疑似急性心肌梗死的腦心綜合征患者救治1例

陳思來 黃志欽

(1 遂溪人民醫(yī)院內(nèi)科 湛江 遂溪 524300 2 湛江市第四人民醫(yī)院/急診內(nèi)科 廣東 湛江 524000)

腦心綜合征是指急性腦血管病(包括腦出血、腦缺血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)以及急性顱腦外傷而引起類似心肌缺血、心律失常、心力衰竭的一組癥狀。據(jù)國內(nèi)有關(guān)報(bào)告腦心綜合征有著較高的病死率，同時(shí)因其引致的一系列心肌缺血、心律失常、心力衰竭的表現(xiàn)，使腦心綜合征極易與心血管疾病混淆而導(dǎo)致誤診。因此詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體查，全面完善有關(guān)檢查，是杜絕誤診療所必需的。筆者今遇1例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，63歲，因“意識(shí)喪失1小時(shí)”經(jīng)120急救車搶救入院。據(jù)患者家屬提供病史于1小時(shí)(2019-12-05-19：50左右)前患者在洗澡時(shí)突發(fā)胸部心前區(qū)悶痛，程度中，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，立刻呼叫我院120出車接診，回院途中出現(xiàn)呼吸抑制、意識(shí)喪失，立刻予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，并告病危。既往有高血壓病史多年，平素服藥治療，具體不詳。入院查體：T：36.00C，P：90次/分，R：呼吸機(jī)輔助呼吸，BP：239/147mmHg，昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光放射遲鈍，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率90次/分，律不齊，聞及早搏，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹肌軟，肝脾肋下未及，腸鳴音可，雙下肢無浮腫，四肢肌力查體不合作，病理反射未引出。2019-12-05-20：19我院心電圖：竇性心動(dòng)過速，急性下壁、廣泛前壁心肌梗死？左室高電壓(心電圖附后)。2019-12-05-20：19床旁肌鈣蛋白0.06ng/ml，陰性。入院初診：①急性心肌梗死？②昏迷查因③高血壓3級(jí)(極高危組)。為明確冠脈病變，與患者家屬商量同意后于2019-12-05-20：40送導(dǎo)管室行急診冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)行PCI治療。冠狀動(dòng)脈造影示：左、右冠開口正常，呈右優(yōu)型，LM未見狹窄病變，LAD近段可見90%狹窄病變，前向血流TIMI3級(jí)；LCX無狹窄，前向血流TIMI3級(jí)；RCA中段可見90%狹窄，PDA開口可見80%狹窄病變，前向血流TIMI3級(jí)。術(shù)中診斷：冠心病、二支病變。然而經(jīng)慎重考慮到患者的病情復(fù)雜，有首發(fā)意識(shí)障礙的癥狀表現(xiàn)，且行冠脈造影顯示冠狀動(dòng)脈并未見完全閉塞等，因此患者先暫停冠狀動(dòng)脈的進(jìn)一步的介入治療，而決定排查神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，經(jīng)急查頭顱CT，于2019-12-05-21：21急診行頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血(大量)，伴腦室系統(tǒng)少量積血，請結(jié)合臨床復(fù)查。綜上所述患者疾病的正確診斷顯得十分重要和關(guān)鍵，是急性心肌梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血二者之一？或者二者都是？這都需及早明確并處理。因急性心肌梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血都是危及生命的重癥疾病，而且蛛網(wǎng)膜下腔出血需甘露醇脫水降顱壓，止血等治療而急性心肌梗死需行冠脈介入治療、溶栓、抗凝和抗血小板治療，二者診治存在明顯矛盾。經(jīng)多次復(fù)查心電圖、床旁心肌酶等檢查后，患者的心肌酶譜(特別肌鈣蛋白測定)無異常增高，考慮急性心肌梗死可能性較小。結(jié)合上述，就此患者蛛網(wǎng)膜下腔出血(大量)和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(二支病變)的病情是可明確。同時(shí)各項(xiàng)血液檢查示：2019-12-05生化全套：尿素氮，7.2mmol/L，尿酸，331umol/L，肌酐，50umol/L，總膽固醇，5.05mmol/L，甘油三酯，0.52mmol/L，高密度膽固醇，3.18mmol/L，低密度膽固醇，1.74mmol/L，二氧化碳結(jié)合力，14.2mmol/L，鉀，3.1mmol/L，乳酸脫氫酶，264U/L,肌酸激酶，251U/L,肌酸激酶同工酶MB，31U/L；2019-12-05血常規(guī)分析：白細(xì)胞，10.65*10^9/L，紅細(xì)胞，6.00*10^12/L，血紅蛋白，141.1g/L，血小板，235*10^9/L；2019-12-05B型腦鈉肽 +凝血四項(xiàng)+D二聚體：凝血酶時(shí)間，13.07S，纖維蛋白原，3.75g/L，D二聚體，1.21ug/mL，B型腦鈉肽，495.2pg/ml。其余檢查如輸血前八項(xiàng)、甲功五項(xiàng)、腫瘤三項(xiàng)等未見明顯異常。患者擬診為：(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)腦干功能衰竭；(3)腦心綜合征；(4)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(二支病變)；(5)高血壓3級(jí)，極高危組?？紤]患者病情危重，隨后送重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)觀察、搶救。給予重癥監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，尼莫地平減輕腦血管痙攣、護(hù)胃、促醒、營養(yǎng)腦細(xì)胞、甘露醇脫水降顱壓，止血、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。于2019-12-06查體：T：36.00C，P：83次/分，R：呼吸機(jī)輔助呼吸，BP：110/66mmHg，深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約6mm，對(duì)光放射消失，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率83次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹肌軟，肝脾肋下未及，腸鳴音可，四肢肌力查體不合作，肌張力降低，雙下肢無浮腫，病理反射未引出。2019-12-06復(fù)查生化全套：總蛋白，69g/L，白蛋白，43g/L，谷氨?；D(zhuǎn)肽酶，11U/L，尿素氮，4.7mmol/L，尿酸，314umol/L，肌酐，50umol/L，總膽固醇，5.7mmol/L，甘油三酯，0.55mmol/L，高密度膽固醇，2.93mmol/L，低密度膽固醇，2.28mmol/L，二氧化碳結(jié)合力，12.8mmol/L，鉀，4.8mmol/L，乳酸脫氫酶，263U/L,肌酸激酶，424U/L,肌酸激酶同工酶MB，25U/L；2019-12-06血常規(guī)分析：白細(xì)胞，9.84*10^9/L，中性粒細(xì)胞比率，82.9%，淋巴細(xì)胞比率，12.1%，紅細(xì)胞，5.66*10^12/L，血紅蛋白，124.5g/L，血小板，240*10^9/L；2019-12-06凝血四項(xiàng)+D二聚體：凝血酶時(shí)間，14.14S，纖維蛋白原，2.86g/L，D二聚體，1.35ug/mL。2019-12-06-03：58復(fù)查心電圖：1、竇性心律2、左室高電壓3、Niagara瀑布樣T波改變(請結(jié)合臨床)4、ST段改變(Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVF V2-V6抬高0.1-0.2mv，請結(jié)合臨床)(心電圖附后)。2019-12-06查體：T：36.00C，P：83次/分，R：呼吸機(jī)輔助呼吸，BP：110/66mmHg，深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約6mm，對(duì)光放射消失，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率83次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹肌軟，肝脾肋下未及，腸鳴音可，四肢肌力查體不合作，肌張力降低，雙下肢無浮腫，病理反射未引出。并于2019-12-06下午在勸說無效后，簽字離院，放棄治療。

2 討論

綜合上述，經(jīng)對(duì)本病例討論后，歸納有以下二方面：

2.1 提高腦心綜合征的認(rèn)識(shí)

腦心綜合征是指急性腦血管病(包括腦出血、腦缺血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)以及急性顱腦外傷而引起類似心肌缺血、心律失常、心力衰竭的一組癥狀，稱之為腦-心綜合征[1]。據(jù)國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)、報(bào)告，其發(fā)生的機(jī)制為：各種病因、誘因引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮，進(jìn)而導(dǎo)致兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、5-羥色胺大量分泌，從而產(chǎn)生了心肌毒性、冠狀動(dòng)脈痙攣、外周血管收縮等一系列損傷心臟的生物反應(yīng)，隨之心肌損傷缺血、急性心力衰竭，臨床表現(xiàn)出各種心律失常、心電異常改變和心肌酶變化(圖表如下)。

腦心綜合征在腦組織損傷患者中常有發(fā)生，特別有心臟疾病基礎(chǔ)的患者更容易表現(xiàn)，急性腦血管疾病患者可導(dǎo)致全身內(nèi)臟器官功能形態(tài)的改變，心臟是首發(fā)的衰竭器官[2]。腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期均有心肌酶譜不同程度增高，心電圖異常率分別是86%、50%、68%[3]。而這些心電圖異?？杀憩F(xiàn)為各種心律失常及心臟復(fù)極異常相應(yīng)的心電圖改變(如典型“尼古拉瀑布”樣倒T波改變)，本病例在發(fā)病后7小時(shí)所采集到的就是典型的“尼古拉瀑布”樣倒T波改變，因此提高腦心綜合征的認(rèn)識(shí)很有必要。

在實(shí)際臨床工作中對(duì)有意識(shí)障礙表現(xiàn)的患者進(jìn)行早期、及時(shí)的顱腦CT、MR檢查是十分重要的措施。本病例也是在及時(shí)行顱腦CT后發(fā)現(xiàn)了蛛網(wǎng)膜下腔出血(大量)，并及時(shí)調(diào)整了治療策略，避免了臨床的誤診。雖患者最終因病重放棄治療，而令人惋惜。但患者在院的治療措施一直是按現(xiàn)行有關(guān)診治指南正確開展。

在實(shí)際臨床工作中對(duì)有意識(shí)障礙表現(xiàn)的患者進(jìn)行早期、及時(shí)的顱腦CT、MR檢查是十分重要的措施。本病例也是在及時(shí)行顱腦CT后發(fā)現(xiàn)了蛛網(wǎng)膜下腔出血(大量)，并及時(shí)調(diào)整了治療策略，避免了臨床的誤診。雖患者最終因病重放棄治療，而令人惋惜。但患者在院的治療措施一直是按現(xiàn)行有關(guān)診治指南正確開展。

2.2 注重腦心綜合征與急性心肌梗死的鑒別診斷

從上病例敘述中我們可知，本病例患者的早期表現(xiàn)包括：癥狀(胸悶痛)、心電圖演變及相關(guān)心肌酶呈增高樣改變(肌鈣蛋白未明顯變化)與急性心肌梗死的變化高度相似，甚至冠狀動(dòng)脈造影也提示陽性結(jié)果：LAD近段可見90%狹窄病變，RCA中段可見90%狹窄，PDA開口可見80%狹窄病變(雖冠狀動(dòng)脈未見完全閉塞)。然而考慮到患者的病情復(fù)雜，病史中有首發(fā)意識(shí)障礙的癥狀表現(xiàn)，且行冠脈造影時(shí)雖冠狀動(dòng)脈中有狹窄病變但冠狀動(dòng)脈并未見完全閉塞，在進(jìn)一步排查患者顱腦CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血(大量)，而蛛網(wǎng)膜下腔出血需止血治療而急性心肌梗死需溶栓、抗凝和抗血小板治療,二者在診治上存在明顯矛盾，因此患者未行進(jìn)一步行冠脈支架植入術(shù)。隨病情發(fā)展，該患者腦心綜合征的典型表現(xiàn)逐漸明顯，神志由意識(shí)障礙轉(zhuǎn)變?yōu)樯罨杳誀睿p側(cè)瞳孔固定且對(duì)光放射消失；復(fù)查心電圖為Niagara瀑布樣T波改變以及肌鈣蛋白無變化，且心肌酶動(dòng)態(tài)演變不明顯。因此就本病例而言，通過患者癥狀表現(xiàn)、心電圖演變、肌鈣蛋白變化及冠脈造影、顱腦CT等一系列檢查及其病情的演變，我們是可以作出正確的鑒別診斷。

因此，我們可知道對(duì)疾病的單一檢查方法就明確診斷是存在局限性及誤差的，這是極易造成實(shí)際診療工作的混淆、誤診，尤其是急危重癥疾病患者的診治、鑒別更是需要全面、系統(tǒng)的篩查工作，從發(fā)病機(jī)制、特殊性癥狀、心電圖動(dòng)態(tài)演變、心肌酶譜規(guī)格性變化以及冠脈造影，甚至有選擇地進(jìn)行其他檢查如CT、MR、彩超等，才可以作出鑒別，從而減少、杜絕診療工作中不必要的混淆、誤診。