報道彩超引導下高滲葡萄糖增生療法治療偏癱肩痛1例

于豐源 劉 聰

(威海市中心醫(yī)院 山東 威海 264400)

近年來，腦血管卒中發(fā)病率越來越高，并逐漸成為中國死亡和傷殘的主要原因之一，根據(jù)統(tǒng)計1999 年北京衛(wèi)生部公布數(shù)據(jù)中國腦血管病發(fā)病率為0.137%(137/100,000)[1]。腦血管卒中所致偏癱是其致殘的主要原因之一。而偏癱肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)是一個對于腦卒中后偏癱治療常見的臨床問題，其不僅給患者帶來軀體疼痛折磨、影響休息睡眠，還會限制患者的肩部運動，打擊患者康復訓練的信心，影響患者上肢功能康復[2]。

HSP是腦卒中后偏癱側(cè)肩部疼痛的總稱,其發(fā)生率為30%～80%[3]。主要臨床表現(xiàn)包括偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍疼痛導致患肩關(guān)節(jié)主動、被動活動范圍受限，疼痛可放射到肘部和手，以及肱盂關(guān)節(jié)局部壓痛,伴或不伴肩關(guān)節(jié)半脫位,休息時也可有疼痛,被動活動時疼痛突然加重，外展及外旋尤為明顯[4]。因此，尋找一種安全、有效、易操作的治療方法就顯得尤為重要。國外文獻有使用超聲引導下高滲葡萄糖增生療法治療HSP的報道，我科采用這一方法治療1例HSP患者，取得了很好的療效，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：患者老年男性，既往“高血壓病”病史5年，現(xiàn)血壓控制平穩(wěn)，否認糖尿病、冠心病病史。此次因右側(cè)肢體活動不利1月入院，現(xiàn)感右肩疼痛，被動外展、外旋活動受限。

1.2 治療方案：應用彩超檢查患者右肩關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)患者岡上肌腱關(guān)節(jié)面附著于肱骨大結(jié)節(jié)處出現(xiàn)撕裂、肩胛下肌肌腱關(guān)節(jié)面出現(xiàn)撕裂，肱二頭肌長頭腱周圍出現(xiàn)積液，肩峰-三角肌下滑囊增厚，在彩超定位引導下，于岡上肌肌腱肱骨大結(jié)節(jié)撕裂處、肩胛下肌肌腱撕裂處給予注射25%葡萄糖注射液1ml，結(jié)節(jié)間溝肱二頭肌長頭腱鞘、肩峰-三角肌下滑囊給予注射25%葡萄糖注射液2ml，間隔7天治療一次，共治療4次。

1.3 療效評定：在治療前，第二次治療前，第四次治療后1周，分別應用vos疼痛評分評價患者疼痛成度，應用肩關(guān)節(jié)外展、外旋被動關(guān)節(jié)活動度評價患者肩部活動能力。

1.4 預后：經(jīng) 4次治療后，患者在疼痛成度、肩關(guān)節(jié)外展、外旋被動關(guān)節(jié)活動度方面有明顯的改善。見表1。

表1 治療前后評價

2 討論

HSP是腦卒中康復過程中常見的并發(fā)癥，而引起的因素較多，包括：肩周圍肌肉痙攣、粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肩部肌松弛與肩關(guān)節(jié)半脫位、肩袖撕裂、臂叢神經(jīng)損傷、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征、誤用綜合癥等[5][6]。許攀攀[4]等回顧性分析了 30 例腦卒中后HSP患者的肩關(guān)節(jié)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查結(jié)果和各項臨床特征,發(fā)現(xiàn)肩袖損傷及肩關(guān)節(jié)周圍滑囊積液是導致腦卒中患者發(fā)生HSP的常見原因。賈敏等應用超聲技術(shù)發(fā)現(xiàn)HSP患者多存在軟組織病變，以肩袖損傷為主，其中岡上肌損傷及肩峰-三角肌下滑囊病變與肩痛的程度有關(guān)[7]。郭建華等[8]發(fā)現(xiàn)HSP患者多存肩峰-三角肌下滑囊病變率、肩袖病變率、肱二頭肌腱病變率大于非肩痛組(P<0.05)。因此對于肩部軟組織的針對性治療是解決偏癱肩痛的有效方法。

對于HSP的治療，Dyer等[9]進行了一項薈萃分析，納入了11項干預措施的7項系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)針刺、矯形器、電刺激、肉毒桿菌毒素注射、芳香療法等可顯著減輕疼痛。但研究中重大的局限性意味著這些發(fā)現(xiàn)的臨床重要性尚不確定。謝慧敏等[10]分析了涉及301名患者的9項試驗，表示肉毒桿菌毒素A注射對于偏癱肩痛患者有鎮(zhèn)痛效果并可增加患肩外展和外旋被動關(guān)節(jié)活動度。然而肉毒桿菌毒素A因其昂貴的價格，在臨床應用中并不易被患者接受。侯雅靜等[11]分析了涉及281名患者的8項研究，得出超聲引導下肩胛上神經(jīng)阻滯治療對偏癱肩痛患者治療有效。但神經(jīng)阻滯操作風險性較大，且遠期效果不明確。

近年來，應用增生療法(Prolotherapy)治療肌肉骨骼疾病的報道越來越多，該療法是一種在人體局部注入增殖劑誘導注射處的新細胞增殖來達到修復軟組織、減輕疼痛的治療方法[12，13]。最早證據(jù)記錄在1950年代用于治療韌帶損傷，近年來用于對軟組織疼痛的治療，產(chǎn)生顯著療效[14]。高滲葡萄糖因其價格低廉、副作用少作為臨床工作中增生療法常用注射藥物。其作用原理首先通過滲透壓引起局部組織細胞破裂并隨后激活炎癥反應，此后可以增加成纖維細胞增殖和膠原合成，這個過程可以加速注射部位組織愈合并減少局部不恰當?shù)难苄律c伴隨的神經(jīng)生長[13，15]。Hsieh 等[16]進行一項前瞻性研究對31例慢性中重度肩痛患者，在超聲引導下應用15%葡萄糖溶液進行注射增生治療。結(jié)果顯示其中20名報告在干預后疼痛顯著減輕且無不良反應。Kazempour等[17]進行的隨機臨床研究表明，對慢性肩袖損傷患者，與物理療法相比增生療法作為初始治療更為有效，并且療程要短得多。

HSP不僅導致患者的疼痛，而且延緩上肢運動功能恢復，阻礙整體康復進程，延長住院時間，增加醫(yī)療花費[5]。我科此次應用高滲葡萄糖注射增生療法治療1例HSP患者取得良好效果，顯著減輕患者疼痛，增加患者肩關(guān)節(jié)外旋、外展關(guān)節(jié)被動活動度。一定程度表明高滲葡萄糖注射增生療法能明顯緩解偏癱肩痛的臨床癥狀，而且療效肯定，是一種有效治療偏癱肩痛的治療方法。因其價格低廉，安全性高，操作相對簡易，值得臨床推廣應用。但目前國內(nèi)外研究大多數(shù)試驗規(guī)模較小，導致對效果的估計不準確，并且結(jié)果測量或隨訪時間不一致。且沒有大樣本實驗證明最佳的葡萄糖濃度及注射頻次等指標，還需要廣大學者進一步研究。