急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分享

吳嘉駿 李祖勇 方向韶 宋鳳卿 蔣龍?jiān)?/p>

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（下稱“住培”）要求醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在認(rèn)可的醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，以提升臨床診治能力。急診醫(yī)學(xué)是其中一個(gè)住培專科，要求學(xué)員在經(jīng)過培訓(xùn)后具備急診醫(yī)學(xué)思維及臨床能力，以挽救生命為首要前提，為患者提供快速、準(zhǔn)確、有效的診治［1］。下文主要以第三年學(xué)員的身份分享急診醫(yī)學(xué)住培過程的經(jīng)驗(yàn)。

1 日?？剖逸嗈D(zhuǎn)

急診醫(yī)學(xué)是涉及多學(xué)科及重癥的一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，范圍包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、精神神經(jīng)科、傳染病等多個(gè)?？?。在三年住培階段要求學(xué)員需要在不同臨床科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，熟悉各?？瞥Ｒ姸喟l(fā)病的診療思路，完成?？葡嚓P(guān)基本臨床操作，包括腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、深靜脈穿刺置管術(shù)等［2］。在急診科輪科時(shí)會(huì)碰到氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣、心肺復(fù)蘇及電除顫等操作，上述操作是日常醫(yī)生需要掌握的臨床技巧，也是學(xué)員技能考試的?？柬?xiàng)目，故建議住培學(xué)員在日常輪科期間認(rèn)真積極，爭(zhēng)取每次臨床操作的機(jī)會(huì)。此外，在輪科期間所收治的每一個(gè)病例都值得年輕的住培醫(yī)生學(xué)習(xí)，除了收集其基本病例特點(diǎn)外，還可以翻查文獻(xiàn)指南或最新醫(yī)學(xué)前沿，以便深入了解其診治方案，積累臨床經(jīng)驗(yàn)［3］。

2 日?？己?/h2>

住培學(xué)員在完成一個(gè)專科輪轉(zhuǎn)后須參與通過各?？葡嚓P(guān)的考核，包括理論考核及操作考核。理論考核為急診醫(yī)學(xué)相關(guān)的內(nèi)容，主要包括急診科接診的常見疾病，如：心腦血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、急性心力衰竭等［4］。在臨床上輪科期間所熟悉上述病例與處理方式，平素的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)足以應(yīng)付日常的理論考核。在技能考核方面，急診醫(yī)學(xué)的日常考核主要為心肺復(fù)蘇及電除顫，而這些技能是急診科醫(yī)生所必備的，除了日常工作會(huì)碰到的操作外，空余時(shí)間可自行預(yù)約技能中心在模型上練習(xí)也較為重要。

3 年度考核

在三年的住培訓(xùn)練期間，各學(xué)員需要在第二年及第三年住培年度通過其年度考核，一般年度考核設(shè)置在每年年底進(jìn)行［5］。急診科的年度考核包括理論考試及操作考試，其中操作考試主要包括心肺復(fù)蘇、球囊面罩通氣及氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。而這些考核正正是急診科醫(yī)生日常工作面對(duì)心臟、呼吸驟?；颊咝枰莆盏幕炯寄?。建議住培學(xué)員多次在醫(yī)學(xué)模型上練習(xí)上述操作，只有反復(fù)多次練習(xí)，才能做到熟能生巧，從容面對(duì)技能考試。

理論考試的題型基本與日?？己讼喾拢y度稍大，建議閱讀急診醫(yī)學(xué)的書本了解急診科不同常見病及危重病的處理流程以應(yīng)付考試。一般而言，年度考核的理論考試主要考核住培學(xué)員在臨床上面對(duì)的常見疾病處理的知識(shí)。

此外，每年醫(yī)院還會(huì)組織公共技能考核，考核范圍除了心肺復(fù)蘇及電除顫外，還會(huì)考核學(xué)員的實(shí)驗(yàn)室檢查判讀，包括心電圖、影像學(xué)及檢驗(yàn)指標(biāo)?；究己说膶?shí)驗(yàn)室檢查是臨床上常見典型的病例，一般具備基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)的住培學(xué)員也能通過公共技能考核，當(dāng)然空余時(shí)間自行閱讀心電圖、影像學(xué)等書籍增加知識(shí)儲(chǔ)備對(duì)此考核具有一定的幫助。

4 業(yè)務(wù)水平考核

在第三年住培階段，每名學(xué)員需要參與由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織的全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)業(yè)務(wù)水平考核，此考試目的是測(cè)試住院醫(yī)師的專業(yè)理論水平和臨床思維能力［6］。此考核會(huì)影響醫(yī)院及科室聲譽(yù)與排名，對(duì)住培基地評(píng)分具有一定的意義，因此各住培學(xué)員需要對(duì)業(yè)務(wù)水平考核作出重視。

急診醫(yī)學(xué)的業(yè)務(wù)水平考核考核范圍比較廣泛，內(nèi)容包括內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、神經(jīng)精神病學(xué)、傳染病學(xué)、衛(wèi)生法規(guī)、倫理學(xué)等不同學(xué)科［7］，雖然題目深度較各?？粕院?jiǎn)單，但是由于內(nèi)容涉及廣泛，缺乏重點(diǎn)，難以集中復(fù)習(xí)，而且考試側(cè)重點(diǎn)偏向于臨床，深度比國(guó)家醫(yī)師資格考試還要難，單靠本科學(xué)的知識(shí)難以取得高分，因此建議在考試前半年提前復(fù)習(xí)備考，建議在復(fù)習(xí)時(shí)以做題目為主，通過錯(cuò)題或不懂的題目尋找相應(yīng)知識(shí)的薄弱點(diǎn)，然后返回書本相關(guān)的章節(jié)進(jìn)行深入的閱讀，從而提升自己的理論水平，以應(yīng)付考核中相似知識(shí)點(diǎn)的不同題目。

在考試技巧方面，業(yè)務(wù)水平考核均采用機(jī)考模式，考試需要使用手機(jī)或電腦自行考試。而考試時(shí)間為100 分鐘內(nèi)作答150 道選擇題，平均每道題的作答時(shí)間只有約40 秒，考試時(shí)間較為緊迫。在題型方面，主要分為A1 型--理論單選題、A2型--病例分析單選題及A3/A4 型--串聯(lián)病例分析題，其中A3/A4 型題目難度最大，而且是不定項(xiàng)選擇題。此外，A3/A4 型題目的另一個(gè)特點(diǎn)是問題具有連貫性且選擇答案后不能返回修改答案，考試須要對(duì)題目的知識(shí)點(diǎn)具有充分的了解才能答對(duì)取得分?jǐn)?shù)。因此在應(yīng)付A3/A4 型題目時(shí)需要注意題干一些字眼，如“最”、“首要”、“哪些”等，可以為考生選擇答案時(shí)提供參考。在時(shí)間分配方面，建議可將大部分時(shí)間可側(cè)重于病例分析題目，剩下時(shí)間可復(fù)看A1、A2 型題目。最后，值得注意的是考試時(shí)只有5 次機(jī)會(huì)可離開考試界面，隨后系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)交卷，建議考生避免因接受信息或電話被強(qiáng)制退出考試界面。

5 結(jié)業(yè)考核

在經(jīng)歷三年不同臨床科室的輪科及各種住培考試后，學(xué)員在最后一年需要參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核。同樣，考核也是分為理論考試及技能考核。理論考試模式基本與業(yè)務(wù)水平考核相仿，在此不再敘述。在技能考核方面，主要以“客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（OSCE）”模式考核［8］，每位考生在10 分鐘內(nèi)進(jìn)行4 個(gè)站點(diǎn)輪流考核，分別為：實(shí)驗(yàn)室檢查的判讀、病史采集及體格檢查、病例分析及臨床溝通技巧，以及臨床操作考核。在實(shí)驗(yàn)室檢查的判讀上，主要考核心電圖、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，而題目偏向臨床典型的常見病。病史采集及體格檢查是以急診可常見病圍繞進(jìn)行問診和體格檢查。而病例分析及臨床溝通技巧上，也是以急診科的多發(fā)病進(jìn)行分析及模擬與患者家屬進(jìn)行溝通、談話。最后是臨床操作考核，主要考核為心肺復(fù)蘇、球囊面罩通氣及氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。其實(shí)，上述的考核內(nèi)容均是臨床工作中必備技巧，只要在三年培訓(xùn)過程中認(rèn)真、積極就能取得優(yōu)秀的成績(jī)。

總括而言，在三年住培階段，學(xué)員需要經(jīng)過不同科室的輪轉(zhuǎn)及經(jīng)歷不同的考試來裝備及鞏固所學(xué)的臨床知識(shí)與能力，而應(yīng)付這么多的考核沒有捷徑，只有在臨床上認(rèn)真工作、積極學(xué)習(xí)，空余時(shí)間將所學(xué)的病例結(jié)合書本及最新指南進(jìn)行了解，提升臨床思維及診療水平。當(dāng)然，基本的臨床操作也不能忽視，除了在臨床工作上爭(zhēng)取不同的機(jī)會(huì)在導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行操作外，空余時(shí)間可預(yù)約臨床技能中心在模型上練習(xí)。只有在臨床上長(zhǎng)時(shí)間浸潤(rùn)，才能累計(jì)經(jīng)驗(yàn)，提升自身臨床水平。