個體化預設康復方案在高位脊髓損傷致神經(jīng)源性腸道功能障礙病人中的應用

何 佳

高位脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)后常見局部軟組織、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及鈣代謝紊亂，甚至肢體嚴重功能障礙等多重并發(fā)癥[1]，而神經(jīng)源性腸功能障礙(neurogenic bowel dysfunction,NBD)是由SCI誘發(fā)的排便功能障礙、腸道功能紊亂等主要并發(fā)癥，嚴重阻礙病人正常生活[2]，文獻中指出了[3]包括便秘、腹脹、大便失禁、排便耗時長等系列癥狀。但是臨床上對NBD不夠重視，使其康復進程偏慢。雖然不斷有學者提出需要改善SCI引起的NBD康復效率[4-5]，然而國內目前針對此現(xiàn)象仍處于傷后圍術期再進行康復介入情況，對于實際條件下進入康復、住院時間點、早期康復有效性均不明確。關于解決以上問題，需要對臨床實踐中存在的前瞻性病例系列觀察，事先設立康復目標與方案，再反復跟蹤觀察評估[6]，為高位SCI致NBD病人盡早康復提供目標與條件。本研究中收治2018年1月—2020年12月96例高位SCI致NBD病人，通過設立對照組方式，比較其與個體化預設康復方案組間干預前后的康復結果水平，探究干預結果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年1月—2020年12月收治的96例高位SCI致NBD病人為研究對象。納入標準：①病人均符合《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準》中NBD的相關診斷標準[7]，在院內通過CT 或核磁共振成像(MRI)檢查確診為SCI；②傷后立即入院接受專業(yè)醫(yī)護人員治療護理；③術后持續(xù)遵醫(yī)囑，積極配合并接受隨訪。排除標準：①完全性脊髓損傷者；②認知功能障礙、精神疾病病人；③心、肝、腎功能異常；④存在其他嚴重尿道損傷、腎積水等相關病史或疾?。虎蓐P鍵性資料缺失。采用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組各48例。觀察組男26例，女22例；年齡 32～74(52.9±8.3)歲；損傷類型：腰骶部損傷17例，頸脊髓損傷16例，胸脊髓損傷15例。對照組男24例，女24例；年齡 31～73 (52.2±8.0)歲；損傷類型：腰骶部損傷18例，頸脊髓損傷14例，胸脊髓損傷16例。兩組病人基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.0 5)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 病人實施常規(guī)護理，為有效控制便秘、大便失禁等情況，護理人員首先向病人告知開塞露或番瀉葉等輔助排便藥物使用方法和意義，根據(jù)實際狀況給藥。①腹部按摩。護士指導病人仰臥位，用掌根部以病人的臍部為中心，在病人可忍受力度范圍順時針按摩，若感到疼痛則減少力度。每天2次，每次20 min，以促進腸道蠕動與排便。②手指刺激下的肛門訓練。肛門牽張訓練：病人左側臥位并下肢稍彎曲，專業(yè)護士中指帶指套，涂抹適量潤滑劑再緩慢插入病人肛門，指腹沿直腸壁順時針轉動，持續(xù)1 min，每天2 次，若不適則減少頻次為每天 1 次。肛門括約肌訓練：與牽張訓練姿勢相似，專業(yè)護士雙手握拳，在肛門位置由外向內按壓，保證每次按壓可以感受病人外括約肌的收縮， 每天20 次。③針對性心理指導。因為NBD影響病人健康與生活質量，康復過程較緩慢，多數(shù)病人會產生焦躁、抑郁、憂慮，護士需要用親切、和藹的態(tài)度強化溝通交流，獲取病人信任，感受上述心態(tài)變化的原因，積極提升病人配合與治愈信心。對病人提出的疑惑或問題，耐心解答，即使在康復護理訓練中也需要時刻調動病人積極性，使其呈現(xiàn)陽光健康心態(tài)面對以上訓練。④運動指導。護士對每名病人制定詳細、個體化運動方案，指導運動從運動時間、強度、運動量各方面展開，確保規(guī)律性運動，加速腸道蠕動。⑤飲食干預。護士確保病人每日攝入充足水果、蔬菜、水分，囑病人避免食用豆類和牛奶，順暢排便。

1.2.2 觀察組 病人采用個體化預設康復方案，入組后根據(jù)病人病理及自身特點分為發(fā)病急性期、住院康復期及出院隨訪期3個階段，采取預設康復方案進行干預，具體內容與步驟如下。

1.2.2.1 預設康復方案 ①呼吸功能鍛煉：高位頸髓損傷存在呼吸障礙風險，進行呼吸心電監(jiān)測下脫離呼吸機前適應性訓練。②軸向翻身2 h 1次。③斜床站立每天30 min。④使控制尿量在1.5～2.0 L，保留導尿過渡到清潔間歇導尿。⑤逼尿肌收縮誘發(fā)訓練：按摩推拿15 min，快速灌注10 ℃的生理鹽水 500 mL，按摩趾骨上區(qū)10 min。⑥代償性排尿(Valsalva 法或Crede 法)。⑦盆底肌功能訓練：交替做收縮和放松肛門動作，每分鐘10次，每天3～5 次。⑧排尿反射訓練。⑨主動、被動正常范圍以內關節(jié)ROM 訓練。⑩坐位平衡訓練每天1次。自主體位變換和移乘訓練。水療、理療、功能性電刺激或者踏車訓練。矯形器輔助下的站立、行走訓練。日常生活動作性訓練及手自助具應用訓練。針灸、按摩等中醫(yī)治療。心理指導。

1.2.2.2 預設康復方案實施項目 ①發(fā)病急性期：根據(jù)每位病人病情特點，為重建常規(guī)排便，專業(yè)護士指導腸道管理，為病人維持人體脊柱的立線，盡量避免搬動，遵醫(yī)囑檢查皮膚、大便失禁情況，執(zhí)行預設康復方案中的①～⑩、、。②住院康復期：根據(jù)病人損傷嚴重度與疾病恢復狀況，責任護士一對一對病人予以獨立排便管理，按照①～的康復方案逐步執(zhí)行管理。③出院隨訪期：病人接受專業(yè)醫(yī)護評估后，出院前病人與家屬再次接受正確腸道管理的健康教育，為預防腸道功能紊亂及相關并發(fā)癥 (如腹脹、便血、腹痛等) ，由訓練師統(tǒng)一培訓后再次為病人在床邊進行①～⑩的演示，確保定期入院復查。

1.3 評價指標

1.3.1 腸道功能指標[8]觀察并記錄兩組SCI致NBD病人護理期間腸道功能相關指標，主要內容包括便秘、腹脹、藥物依賴、大便失禁Wexner評分及排便時間等方面。其中Wexner 評分標準為從0～20分依次從無大便失禁到完全性大便失禁。評分與大便失禁嚴重程度成正比。

1.3.2 不良心理狀態(tài)[9]選擇符合NBD病人特征的抑郁-焦慮-壓力量表精簡版(Depression-Anxiety-Stress Scale，DASS-21)進行測評，該量表是參考Loivdband等翻譯簡化后的量表，納入包括抑郁、焦慮、壓力3個分指標，每個指標包含7個條目，為符合院內病人實際特點，采取0～1分2級評分法，分別代表“不符合”“符合”，滿分為21 分。評分越高，代表病人抑郁、焦慮與壓力等不良心理狀態(tài)癥狀越嚴重。經(jīng)過預先檢驗，該量表Cronbach′s α系數(shù)≥0.880。

1.3.3 心理彈性[10]采取由Connor和Davidson共同編制的心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)對病人進行評估，肖楠等中文翻譯并修訂后納入堅韌、自強、樂觀3個維度指標，共計25個條目，采用Likert 5級評分法，各維度從“從不”到“幾乎總是”依次為0～4分，總評分范圍為0 ～100 分，評分越高表明心理彈性越好。該量表的重測信度、Cronbach′s α系數(shù)均在0.85以上。

1.3.4 生活質量[11]選擇世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的生存質量測定量表(SF-36)對病人生活質量水平進行評估，納入生理功能(10個條目)、生理職能(4個條目)、軀體疼痛(2個條目)及總體健康(4個條目)4個維度，參照領域取值范圍參數(shù)并轉換為百分制，評分高低與病人生活質量好壞呈正相關。Cronbach′s α系數(shù)、重測信度均超過0.80，可用于NBD病人評價。

2 結果

表1 兩組病人干預后腸道功能指標情況比較

表2 兩組病人干預后DASS-21評分、CD-RISC評分、SF-36評分比較 單位：分

3 討論

高位SCI表現(xiàn)為臨床最嚴重的脊髓震蕩、脊髓休克，使生活質量水平加速下降，病程延長，帶給病人極大心理負擔，陷入焦慮和恐懼情緒中[12-13]。高位SCI嚴重影響神經(jīng)源性腸道神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)NBD，造成便秘腹脹、失禁、延長排便時間等問題，這些進一步阻礙病人飲食、戶外活動，加重精神壓力[14]。現(xiàn)有研究指出，綜合干預對策(飲食、運動、心理干預、腸道、排便管理、腹部按摩及居家護理等)作為康復治療手段能夠加速病人腸道功能恢復，而作為關鍵目標的康復時間也是醫(yī)護患共同關心的問題，它指高位SCI致NBD病人受傷后達到康復目標的時間[15-16]。目前階段，受醫(yī)療設施環(huán)境、經(jīng)費、原發(fā)損傷、復雜相關病癥影響，尚缺乏使個體化病人有效、迅速恢復的康復手段，即使執(zhí)行綜合干預，仍無廣泛借鑒的流程與標準[17]。所以，本項研究了解了國內現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境高位SCI病人因NBD康復不佳滯留院內情形，觀察組追蹤院內前幾年病例，創(chuàng)新性設計了個體化預設康復方案，將其運用在高位SCI致NBD病人中，替代傳統(tǒng)常規(guī)護理。

本研究觀察組實施的個體化預設康復方案具有明顯的特點。①對所有符合標準的病人預先設定綜合、全程、個體化干預步驟與流程，依病人具體情況，給予呼吸功能訓練、軸向翻身、站立等基本干預練習，制定逼尿肌收縮誘發(fā)訓練、代償性排尿、盆底肌功能訓練、排尿反射訓練等個體化訓練，對護士制定輔助排便策略提供依據(jù)，對病人配合提供信心支持[18]。②從排便時間、排便地點等入手，對于急性期、住院康復期及出院隨訪期3個階段，逐步構建不同階段病人排便習慣，循序漸進，注意皮膚保護，加速康復。同時及時疏導病人心理壓力，指導合理運動，確保入院后仍可以接受專業(yè)排便輔助內容指導。結果表明：觀察組病人干預后便秘、腹脹、藥物依賴情況少于對照組，大便失禁Wexner評分低于對照組，排便時間短于對照組(P<0.05)。說明病人的腸功能恢復更優(yōu)于常規(guī)護理，在降低病人便秘、腹瀉的發(fā)生率、減少藥物依賴性、縮短排泄時間及減少肛門失禁評分方面與對照組比較更明顯[19]。觀察組病人干預后的DASS-21評分低于對照組，CD-RISC評分和SF-36評分高于對照組(P<0.05)。說明個體化預設康復方案干預后病人的生活質量、心理應對水平高于常規(guī)護理，這與其他學者提及的內容相吻合。

深入分析干預后效果較好的原因：首先16項康復技術各有作用和意義，呼吸功能訓練實現(xiàn)了高位SCI病人對應呼吸困難的強化呼吸功能提升；軸向翻身防止壓瘡，斜床站立達到了調節(jié)血壓能力，預防骨質疏松；主動及被動關節(jié)活動、肌力增強訓練可以使關節(jié)和軟組織獲得訓練，為后續(xù)設計排尿訓練奠定基礎；水療、理療、電刺激或功能性電刺激、踏車訓練從物理角度反饋被動運動肌肉神經(jīng)，在常規(guī)護理上，重視全身肌肉運動，使病人盡快接受與認知自身病情。其次，常規(guī)護理干預的心理護理無法實現(xiàn)真正的內心層面交流，而陳玲等[20-21]研究顯示，預設康復方案并向病人告知補充常規(guī)護理不足，提供更人性化干預措施，可以有效改善病人焦慮，減輕病人負面感受。

綜上所述，個體化預設康復方案應用在高位脊髓損傷致神經(jīng)源性腸道功能障礙病人中，能有效提升病人心理彈性，緩解焦慮、抑郁情緒，有效改善異常的疾病指標，提升生活質量。