針刺運(yùn)動(dòng)療法、溫針灸結(jié)合康復(fù)治療中風(fēng)后上肢肌痙攣30例*

劉青青 王文升 吳喜利

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004;2.安康市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 安康 725000)

中風(fēng)后患側(cè)肢體肌痙攣是臨床常見病、多發(fā)病，在腦卒中后1～2周以后開始出現(xiàn)，上肢痙攣發(fā)生的概率顯著高于下肢，嚴(yán)重者影響著患者關(guān)節(jié)肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，阻礙著日常生活能力的恢復(fù)[1]，給患者造成極大地心理負(fù)擔(dān)，也是目前康復(fù)治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)。本研究旨在探討針刺運(yùn)動(dòng)療法、溫針灸結(jié)合康復(fù)治療改善中風(fēng)后患側(cè)上肢肌痙攣的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年10月-2020年10月在安康市中醫(yī)醫(yī)院針灸康復(fù)科住院部及門診收治的中風(fēng)后患側(cè)上肢肌張力增高的患者，根據(jù)患者就診時(shí)間的先后次序進(jìn)行編號(hào)，再按隨機(jī)數(shù)字表法把患者分成對(duì)照組、治療組，每組各30例。其中對(duì)照組腦出血患者14例，腦梗死患者16例，男性18例，女性12例，年齡范圍36～75歲，平均年齡(54.59±6.43)歲，病程范圍3～10周，平均病程(4.65±1.12)周；治療組腦出血患者15例，腦梗死患者15例，男性16例，女性14例，年齡范圍32～70歲，平均年齡(55.10±5.78)歲，病程范圍3～9周，平均病程(5.26±0.97)周；將兩組患者的年齡、性別、病程等基本情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，P>0.05，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2019版《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)》[2]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要臨床表現(xiàn)為偏癱側(cè)肢體痙攣性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[3]；患側(cè)上肢肌張力采用Ashworth法[4]進(jìn)行評(píng)定。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中風(fēng)病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并出現(xiàn)患側(cè)上肢肌張力增高的癥狀；②年齡在30～75歲之間，第一次單側(cè)發(fā)病，生命體征平穩(wěn)，處于恢復(fù)期；③中風(fēng)患者偏癱側(cè)上肢肌張力在Ⅰ～Ⅳ級(jí)；④自愿加入本次研究，神志意識(shí)清楚，能配合治療，遵守治療規(guī)定，并簽署了相關(guān)知情同意書者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①生命體征不平穩(wěn)，基礎(chǔ)情況差，意識(shí)障礙，伴有嚴(yán)重糖尿病、高血壓、心臟病、肺部感染、凝血功能障礙等疾病者。②伴有失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙，或精神疾病的患者；③患側(cè)上肢曾有骨折病史，并遺留上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙者；④對(duì)疼痛敏感，畏懼針灸，無(wú)法長(zhǎng)期配合治療者；⑤近期服用過(guò)肌肉松弛劑者。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組 常規(guī)針刺+康復(fù)治療，常規(guī)針刺取穴患側(cè)上肢肩髃、臂臑、手五里、曲池、尺澤、手三里、外關(guān)、合谷，穴位定位參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)；穴位定位準(zhǔn)確后，用碘伏以針刺點(diǎn)為中心，從內(nèi)向外同心圓消毒，消毒直徑5×5 cm；不銹鋼毫針選取環(huán)球牌，為蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.30×50 mm或0.30×40 mm，批準(zhǔn)文號(hào)：蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字 2016第 2270588號(hào)。左手拇指按壓穴位，右手持針直刺進(jìn)針，進(jìn)針0.8～1.5寸，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，行針1～2分鐘，得氣后，留針30分鐘，每10分鐘行針一次?？祻?fù)治療包括：①痙攣肌低頻治療儀：采用上海寰熙醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的型號(hào)RH-JLJ-B治療儀。將A組的電極片放于患側(cè)上肢痙攣肌肌腱處，B路的電極片放于拮抗肌的肌腹上，間隔0.1～1.5秒分別對(duì)其進(jìn)行刺激，強(qiáng)度以患者能耐受為度，一次20分鐘；②康復(fù)醫(yī)師一對(duì)一對(duì)指導(dǎo)患者抗痙攣體位的擺放；行患側(cè)肱二頭肌、旋前圓肌、腕屈肌、指屈肌等被動(dòng)牽伸訓(xùn)練，每次20分鐘；并行患側(cè)肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、每次30分鐘。以上治療每日1次，一周6次，每周日休息1天，共治療4個(gè)周。

1.5.2治療組 給予溫針灸+針刺運(yùn)動(dòng)療法+康復(fù)治療，取穴及康復(fù)治療同對(duì)照組。具體操作過(guò)程如下：針刺取穴同對(duì)照組，①穴位定位消毒后，先用右手持針直刺尺澤穴，進(jìn)針1～1.5寸，行大幅度提插捻轉(zhuǎn)瀉法3分鐘后，將針退至天部，然后醫(yī)者持患側(cè)上肢行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲、伸展以及前臂旋前、旋后運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作10～15次為1組，每次做3組，上述過(guò)程可重復(fù)操作，以患者能耐受為度；②余穴采用常規(guī)針刺法，并給予手三里、尺澤、手五里三穴溫針灸治療，在施灸穴位處加墊隔熱錫箔紙，選取艾炷(南陽(yáng)市臥龍漢醫(yī)艾絨廠生產(chǎn)，規(guī)格為18 mm×27 mm(108個(gè))，用牙簽在艾柱上鉆一個(gè)孔，插在針柄上，距皮膚2～3 cm，點(diǎn)燃艾炷施灸。溫灸過(guò)程中，如果患者感覺燒灼，不能耐受，可在該處加用隔熱錫箔紙，或用鑷子將毫針向上拔出一點(diǎn)，以溫和刺激為宜，溫針過(guò)程中謹(jǐn)防燙傷。③每個(gè)穴溫灸2壯，1壯燃盡以后再施灸第2壯，第二壯充分燃盡后，右手持鑷子夾住針身，快速出針、左手用棉球迅速按壓針孔。每日1次，一周6次，每周日休息1天，共治療4個(gè)周。

1.6觀察指標(biāo) ①治療前后采用改良的Ashworth痙攣評(píng)分量表(MAS)[4]評(píng)定兩組患者治療前后患側(cè)上肢肌張力。此表將肌張力分為5級(jí)：0級(jí)：無(wú)肌張力增強(qiáng)；Ⅰ級(jí)：肌張力輕度增加，受累部位在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)被動(dòng)屈曲或伸展時(shí)出現(xiàn)“卡住”后“突然釋放感”，或在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)為最后出現(xiàn)最小的阻力；Ⅰ+級(jí):肌張力輕度增高，表現(xiàn)為輕微的卡住感，并且在剩余的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)(1/2ROM)一直伴有最小阻力；Ⅱ級(jí)：在人部分關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)肌張力明顯增高，但受累部位，被動(dòng)活動(dòng)相對(duì)容易；Ⅲ級(jí)：肌張力重度增加，被動(dòng)活動(dòng)困難；Ⅳ級(jí)：受累部位為屈曲或伸直的強(qiáng)直狀態(tài)，肢體屈伸被動(dòng)活動(dòng)非常困難；②運(yùn)用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMMS)[5]評(píng)價(jià)兩組患者治療前后患側(cè)上肢、腕、手的運(yùn)動(dòng)功能，滿分66分。③采用Barthel指數(shù)(ADL)量表[6]評(píng)價(jià)兩組患者治療前后日常生活能力的變化，滿分100分。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]參照 MAS量表：顯效：患側(cè)上肢肌張力至少降低Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上；有效：患側(cè)上肢肌張力降低Ⅰ級(jí)；無(wú)效：患側(cè)上肢肌張力無(wú)明顯變化，治療后沒(méi)有即刻效果。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后患側(cè)上肢肌張力程度比較 經(jīng)過(guò)4周的治療，與同組治療前相比，治療后兩組患者患側(cè)上肢肌張力均有改善(P<0.05)；但治療后與對(duì)照組相比治療組在降低患側(cè)上肢肌張力方面更具有優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。見表1～2。

表1 治療前后上肢肌張力程度比較表

表2 治療前后患側(cè)上肢MAS評(píng)分比較表

2.2兩組患者治療后臨床療效比較 治療4周后，兩組患者臨床療效對(duì)比，其中對(duì)照組顯效3例，有效21例，無(wú)效6例，有效率達(dá)80%，治療組顯效5例，有效22例，無(wú)效3例，有效率90%。兩組數(shù)據(jù)經(jīng)卡方檢驗(yàn)(P<0.05)治療組臨床療效明顯高于對(duì)照組。

2.3兩組患者治療前后患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能FMMS評(píng)分及日常生活能力評(píng)分比較 與同組治療前比較，*P<0.05，兩組患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力都有進(jìn)步；治療后，兩組組間對(duì)比，#P<0.05，即治療組在促進(jìn)中風(fēng)患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力恢復(fù)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后FMMS評(píng)分、ADL評(píng)分比較表

3 討論

患側(cè)上肢肌痙攣是中風(fēng)后常見病癥之一，肌張力過(guò)高嚴(yán)重影響患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，如果治療不及時(shí)或治療方法不得當(dāng)，患肢的痙攣狀態(tài)將難以緩解，嚴(yán)重阻礙康復(fù)治療進(jìn)程，增加患側(cè)上肢殘疾的發(fā)生率，所以中風(fēng)后上肢肌痙攣的預(yù)防和治療顯得至關(guān)重要。西醫(yī)目前多采用口服肌松藥物、局部注射肉毒素等[8]，但上述治療也有其弊端及副作用，如肌松藥可能會(huì)出現(xiàn)肌無(wú)力、惡心、幻覺、呼吸抑制等副作用；肉毒素可能會(huì)導(dǎo)致肌肉癱瘓，加重患者病情。

肌痙攣屬于中醫(yī)“經(jīng)筋病”“偏枯”“痙證”等范疇，其病因病機(jī)多為筋脈受損，氣血不通；肝腎虧虛，筋失濡養(yǎng)；氣血失和，陰陽(yáng)失衡[9]。近年來(lái)大量臨床研究證實(shí)了針灸療法聯(lián)合康復(fù)治療能夠有效緩解腦卒中后肌痙攣[10]，許氏等[11]運(yùn)用“解痙糾偏”針刺法聯(lián)合新Bobath康復(fù)技術(shù)治療中風(fēng)痙攣性癱瘓，發(fā)現(xiàn)此針刺方法對(duì)偏癱痙攣肌群與對(duì)應(yīng)的拮抗肌群具有雙向調(diào)節(jié)作用，與新Bobath技術(shù)可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。吳氏等[12]探討了針灸治療卒中后肌痙攣的處方規(guī)律，認(rèn)為針灸取穴時(shí)應(yīng)以局部取穴為主，同時(shí)配伍陰經(jīng)、陽(yáng)經(jīng)腧穴，宜用補(bǔ)陽(yáng)經(jīng)瀉陰經(jīng)的針刺手法，促使張力平衡，若能配合康復(fù)治療療效更佳。龔氏[13]采用平衡針刺法結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療中風(fēng)后上肢痙攣狀態(tài)，推測(cè)其作用機(jī)制可能通過(guò)抑制α和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元反射，調(diào)節(jié)痙攣肌的興奮閾值，從而降低肌肉張力；刺激雙側(cè)經(jīng)絡(luò)時(shí)還可能調(diào)誘發(fā)患側(cè)正常運(yùn)動(dòng)模式的建立。還有研究[14-16]顯示溫針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效降低中風(fēng)患者患側(cè)肢體肌張力，溫針灸療法將艾灸的溫?zé)嶙饔煤蜔彷椛湫?yīng)直接通過(guò)針身傳遞至組織深層，加速局部微循環(huán)，改善痙攣狀態(tài)，增強(qiáng)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力，改善患者生存質(zhì)量。而針刺運(yùn)動(dòng)療法是以聯(lián)合傳統(tǒng)針灸、肢體康復(fù)運(yùn)動(dòng)為特點(diǎn)，是古針?lè)ㄅc導(dǎo)引術(shù)的結(jié)合，最早見于全國(guó)名老中醫(yī)王毅剛主任醫(yī)師報(bào)道的“動(dòng)留針術(shù)”[17]，針刺運(yùn)動(dòng)療法現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)，目前主要針對(duì)腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的研究較多[18]，秦氏[19]采用隨機(jī)平行對(duì)照法證實(shí)了針刺運(yùn)動(dòng)療法對(duì)中風(fēng)后肘痙攣臨床療效確切，能顯著提高肢體運(yùn)動(dòng)功能，縮短治療時(shí)間，且無(wú)不良反應(yīng)。

《肘后歌》云：“更有手臂拘攣急，尺澤深刺去不仁?！薄队颀埜琛吩唬骸敖罴辈婚_手難伸，尺澤從來(lái)要認(rèn)真”，即尺澤穴是治療手臂攣急的關(guān)鍵穴，針刺該穴施以運(yùn)動(dòng)療法，以舒筋通絡(luò)，緩解痙攣?！夺樉拇蟪伞吩疲骸爸酗L(fēng)手弱不仁，拘攣不伸：手三里?！薄躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》記載手五里治療“中風(fēng)偏癱、肘臂攣痛、疼痛不舉”，故溫針灸尺澤、手五里、手三里三穴，以達(dá)溫通經(jīng)絡(luò)，柔筋疏經(jīng)，通利關(guān)節(jié)的功效。本研究結(jié)果顯示，兩組患者患側(cè)上肢痙攣程度均較治療前降低，但治療組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組的MAS評(píng)分、FMA評(píng)分、ADL評(píng)分改善情況明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明了針刺運(yùn)動(dòng)療法、溫針灸結(jié)合康復(fù)治療能有效降低中風(fēng)患者患側(cè)上肢肌張力，促進(jìn)日常生活能力的恢復(fù)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能，降低殘疾率。

綜上，針刺運(yùn)動(dòng)療法、溫針灸結(jié)合康復(fù)治療中風(fēng)后上肢肌痙攣臨床療效確切，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)安全，可在臨床中應(yīng)用推廣。但本研究樣本量較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象，進(jìn)行更深入的探索，以求為臨床診療提供更可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。