尿毒癥：牽一“腎”動全身

尿毒癥是各種腎臟病晚期共同表現(xiàn)出來的臨床綜合征，是慢性腎功能衰竭進入終末階段時，人體不能通過腎臟產(chǎn)生尿液，將體內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物和過多的水分排出體外，進而導(dǎo)致人體內(nèi)環(huán)境的生化代謝過程紊亂而產(chǎn)生的一種復(fù)雜的綜合征。很多人對尿毒癥有一個認(rèn)識上的誤區(qū)，認(rèn)為腎臟已經(jīng)壞掉了，換腎或者做透析就好了。殊不知腎臟除了排水排毒的功能外，還承擔(dān)著人體很重要的部分內(nèi)分泌功能，尿毒癥患者這些功能也處于衰竭狀態(tài)。因此，尿毒癥患者除了腎臟本身病變以外，還有許多其他的并發(fā)癥，其中幾個最主要的并發(fā)癥如果處理不好，甚至比尿毒癥本身更加要命。有研究發(fā)現(xiàn)，那些堅持透析的尿毒癥患者的死因，往往就是接下來要來和大家一一解讀的幾個問題。

腎性貧血

腎臟不但是人體排水排毒的清潔站，還有很多內(nèi)分泌功能，其中人體與造血相關(guān)的最重要的激素——促紅細(xì)胞生成素，就是由腎臟合成并分泌的。骨髓正是在促紅細(xì)胞生成素的作用下，利用必需的造血原料生成紅細(xì)胞。尿毒癥患者腎臟合成促紅細(xì)胞生成素的能力明顯下降，造成機體促紅素的缺乏;同時由于患者食欲下降等原因，引起營養(yǎng)攝入不足，造血的原料如鐵、葉酸等的缺乏，導(dǎo)致機體生成紅細(xì)胞的能力也就是俗稱的造血不足，會引起我們所說的腎性貧血。

慢性腎臟病患者隨著腎功能的逐漸減退，腎性貧血的發(fā)生率及程度會逐漸加重。而尿毒癥的患者幾乎無一例外的會導(dǎo)致貧血，很多患者的血紅蛋白甚至降至60克/升以下。嚴(yán)重的貧血會導(dǎo)致機體處于缺氧狀態(tài)，逐漸影響其他健康的臟器。如出現(xiàn)活動及勞動耐力下降，機體免疫功能及抗感染能力下降;影響呼吸和心血管系統(tǒng)，則會有活動后心悸、氣短;可引起貧血心臟病，一旦發(fā)生后即使移植了健康的腎臟，心臟的結(jié)構(gòu)改變也仍然不能逆轉(zhuǎn);影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，會有頭昏、頭暈、頭痛、耳鳴眼花、嗜睡、注意力不集中等，嚴(yán)重時可發(fā)生暈厥;消化系統(tǒng)改變，如腹脹、惡心、納差、食欲減退等。長期貧血還可致內(nèi)分泌紊亂。對于兒童而言，長期嚴(yán)重的貧血還能夠影響生長發(fā)育、智力發(fā)育等，嚴(yán)重影響其健康生長。

因此，出現(xiàn)腎性貧血后，必須在醫(yī)生治療下堅持正規(guī)的治療，如定期補充促紅素、鐵劑等，并且需要定期復(fù)查，堅持治療，不斷調(diào)整治療方案，以保證相關(guān)指標(biāo)長期維持在較好的區(qū)間內(nèi)。

高血壓

高血壓是腎臟疾病常見的并發(fā)癥之一，尿毒癥患者發(fā)生高血壓的概率顯著高于那些腎功能正常的人群。高血壓的危害大家或多或少有所耳聞。

首先是心臟本身。高血壓可使心臟負(fù)荷加重，同時興奮交感神經(jīng)，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起心室肥厚、心臟擴大，同時損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞，誘發(fā)冠心病，加重心臟病變，影響心功能，最終可導(dǎo)致心力衰竭。

腦是高血壓常累及的器官之一，高血壓可損傷腦部小動脈，導(dǎo)致腦血管結(jié)構(gòu)薄弱，誘發(fā)微動脈瘤形成，增加腦出血的風(fēng)險;同時還可引起腦動脈粥樣硬化，造成血管狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致腦梗死。

高血壓可導(dǎo)致腎血管管腔變窄甚至閉塞，造成腎實質(zhì)缺血。對尿毒癥患者而言，如果高血壓不予控制，將明顯加快殘余腎功能喪失的速度。

此外，高血壓還可損傷視網(wǎng)膜引起視力下降;損傷血管，導(dǎo)致動脈夾層、外周的動脈硬化性閉塞癥等諸多靶器官損傷。而且高血壓一旦引起相應(yīng)的靶器官損害，即使進行了腎移植，其靶器官的損害往往仍然不能逆轉(zhuǎn)。因此，尿毒癥患者應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)高血壓病，及時予以正規(guī)治療，包括生活方式的改變、堅持用藥等尤為重要。千萬不要不當(dāng)回事，也不要說治療后血壓正常就擅自停止治療。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

這個問題大家多半比較陌生。首先，人體吸收食物中的鈣質(zhì)，需要依賴維生素D在腸道內(nèi)對鈣進行轉(zhuǎn)運;但維生素D必須在腎臟里加工成為活性維生素D，才能發(fā)揮這一作用。尿毒癥的患者因為腎臟加工能力不足，會導(dǎo)致活性維生素D的缺乏以及腎小管排出過多的鈣質(zhì)，導(dǎo)致機體的絕對缺鈣。血鈣降低時會引起抽搐、心律失常等嚴(yán)重后果，因此這時候甲狀旁腺需要代償性合成更多的甲狀旁腺素，以提升血鈣水平。這個狀態(tài)我們稱之為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。但此時過多的甲狀旁腺素起到的主要作用，是將骨骼中的鈣質(zhì)溶解到血液中，這會產(chǎn)生一系列危害，包括骨骼疼痛、骨質(zhì)疏松甚至病理性骨折在內(nèi)的一系列骨異常的腎性骨病。鈣質(zhì)還會沉積在骨以外的組織，比如軟骨或大血管。前者可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)損害，而后者會導(dǎo)致大血管彈性下降，從而出現(xiàn)藥物難以控制的高血壓，使得患者心血管事件的發(fā)生率明顯上升。同時，高血壓會引起各個靶器官逐漸出現(xiàn)損害。

還有一部分患者出現(xiàn)皮膚鈣化，引起全身瘙癢，嚴(yán)重時還可引起皮膚壞死、肢體壞疽等，嚴(yán)重危害患者健康。甲狀旁腺素的神經(jīng)毒性作用還可引起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經(jīng)病變。當(dāng)這個問題發(fā)生時，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進行一系列的治療。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的治療是這幾個主要并發(fā)癥中最復(fù)雜的一個，主要包括通過飲食以及藥物控制血磷水平，通過藥物及透析處方調(diào)整等來控制甲狀旁腺素及血鈣水平;在內(nèi)科治療無效情況下需進行外科手術(shù)切除過度增生的甲狀旁腺;等。在整個治療過程中，相關(guān)的指標(biāo)可因為各種原因不斷波動而需要不斷調(diào)整治療方案。

總之，尿毒癥雖然可怕，但畢竟透析能夠替代腎臟的排水排毒功能，患者即使得了尿毒癥，只要堅持腎臟替代治療，也能在腎衰竭的狀態(tài)下長期生存。反觀尿毒癥的這些主要并發(fā)癥，不是透析能夠解決得了的問題。這些并發(fā)癥處理不當(dāng)而導(dǎo)致的重要臟器的損害，如果到了一定程度，即使進行腎移植也不能解決問題。因此，尿毒癥的并發(fā)癥更加值得引起關(guān)注，千萬不要認(rèn)為得了尿毒癥，透析和換腎就能解決問題。在醫(yī)生的指導(dǎo)下正確面對尿毒癥的并發(fā)癥，才能獲得更好的生存質(zhì)量。

張良 副主任醫(yī)師

湖南省兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕免疫科副主任醫(yī)師，兒科學(xué)博士。福棠中心兒童原發(fā)性免疫缺陷病專業(yè)委員會委員。擅長兒童腎臟疾病和風(fēng)濕免疫性疾病的診治，尤其是疑難性原發(fā)性免疫缺陷病的診治。主持1項國家自然基金項目、省廳級科研課題2項，參與完成湖南省醫(yī)學(xué)科技獎二等獎1項。