乙型病毒性肝炎不同狀態(tài)合并2型糖尿病臨床特征

彭喜春 孫 艷

長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科(長(zhǎng)沙 410007)

乙型病毒性肝炎進(jìn)展緩慢，與2型糖尿病的合并十分常見，二者常相互影響，且預(yù)后較差。臨床上根據(jù)患者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，將乙型病毒性肝炎分為乙肝病毒攜帶狀態(tài)(慢性乙肝病毒攜帶狀態(tài)和非活動(dòng)性乙肝表面抗原攜帶狀態(tài))、慢性乙型肝炎(乙肝e抗原陽(yáng)性和乙肝e抗原陰性)、乙型肝炎肝硬化三種狀態(tài)[1- 2]。此前已有學(xué)者分別報(bào)道了乙型病毒性肝炎某一種狀態(tài)合并2型糖尿病時(shí)的臨床特征[3- 5]，但鮮有針對(duì)三種狀態(tài)間臨床特征差異的報(bào)道。為探究乙型病毒性肝炎不同狀態(tài)合并2型糖尿病時(shí)的臨床特征，本研究對(duì)長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院2017年1月—2020年12月收治的314例乙型病毒性肝炎合并2型糖尿病患者臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性調(diào)查方法，抽取長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院2017年1月—2020年12月收治的乙型病毒性肝炎合并2型糖尿病者共274例的臨床資料，入組患者均符合以下條件：出院診斷中確診為乙型病毒性肝炎合并2型糖尿病。其中乙型肝炎病毒攜帶組(組1)62例，男29例，女33例，年齡31～80歲，平均(54.97±10.47)歲；乙型病毒性肝炎非肝硬化(組2)129例，男90例，女39例，年齡33～87歲，平均(56.36±10.48)歲；乙型病毒性肝炎肝硬化(組3)83例，男58例，女25例，年齡35～83歲，平均(61.31±11.41)歲。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批件號(hào)：2020-S0003)。

1.2 方法

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)采集并記錄患者的性別、年齡、糖尿病病程、生化檢測(cè)(血糖、血脂、肝功能指標(biāo))、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況；分析比較各組間臨床特征差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組研究對(duì)象的一般資料

3組人群在性別、年齡上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.133、P=0.004，F(xiàn)=7.640、P=0.001)，糖尿病病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.846、P=0.160)。主要表現(xiàn)在除組1外，男性比例均高于女性；組3平均年齡(61.31±11.41)歲，高于另外2組人群(t=-3.432、P=0.001，t=-3.242、P=0.001)，見表1。

表1 各組研究對(duì)象一般資料

2.2 各組研究對(duì)象臨床相關(guān)指標(biāo)比較

將各組糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、總膽固醇(total cholesterol,Tch)、甘油三酯(triacylglycerol,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、血清白蛋白(albumin,ALB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin,IBIL)和總膽汁酸(total bile acid,TBA)進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，各組間TG、ALT、AST水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.843、P=0.432，F(xiàn)=1.698、P=0.185，F(xiàn)=2.359、P=0.097)，其余各項(xiàng)指標(biāo)在3組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.028、P=0.019，F(xiàn)=4.140、P=0.017，F(xiàn)=3.172、P=0.044，F(xiàn)=6.701、P=0.002，F(xiàn)=53.156、P<0.001，F(xiàn)=4.920、P=0.008，F(xiàn)=4.173、P=0.017，F(xiàn)=7.181、P=0.001，F(xiàn)=9.170、P<0.001)。各組間FBG水平差異處于臨界值(F=30031、P=0.050)。對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步兩兩比較，結(jié)果顯示，肝炎肝硬化組HbA1c、Tch 、LDL-C、ALB水平降低，但TBIL、IBIL、TBA增高，分別與另2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組2空腹血糖、HDL-C水平最高，前者高于組1，后者高于組3，見表2。

表2 各研究組間臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 各組糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

將各組間糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，3組研究對(duì)象糖尿病并發(fā)癥居前三的都是周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變，而糖尿病足、糖尿病性皮膚感染等慢性并發(fā)癥及急性并發(fā)癥相對(duì)少見。各組間在糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生情況存在差異(P<0.05)，見表3。

表3 不同狀態(tài)下糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 [例(%)]

3 討 論

本研究主要考察乙型病毒性肝炎不同狀態(tài)合并2型糖尿病臨床特征比較分析，發(fā)現(xiàn)男性更易從慢性攜帶進(jìn)入肝炎和肝硬化階段，可能與男性易受酗酒、肥胖等因素影響有關(guān)，更有可能的原因是機(jī)體的免疫反應(yīng)存在性別差異[2,6]。對(duì)于乙型病毒性肝炎，年齡是加速疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。本研究顯示，在合并2型糖尿病情況下，肝炎肝硬化組患者年齡顯著高于病毒攜帶組和肝炎組，未觀察到病毒攜帶組與肝炎組之間的年齡差異。

肝臟作為主要代謝器官，在體內(nèi)碳水化合物的代謝中發(fā)揮著重要作用，一旦肝臟受損，血糖代謝平衡會(huì)受到影響。本研究發(fā)現(xiàn)在合并2型糖尿病情況下，肝炎肝硬化組HbAlc顯著低于病毒攜帶組和肝炎組，肝炎組的FBG顯著高于病毒攜帶組。HbA1c可反映采血前2～3個(gè)月血糖的平均水平?；萃7]等的研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎肝硬化合并肝源性糖尿病與乙型病毒性肝炎合并肝源性糖尿病、單純2型糖尿病比較時(shí)，肝硬化組HbAlc最低，并分析其原因可能為肝源性糖尿病患者以餐后血糖升高為主，基礎(chǔ)血糖正常甚至偏低，而慢性肝炎病程進(jìn)展常合并出血、貧血甚至溶血，以及合并高膽紅素血癥等都可造成HbAlc低下。由于各類肝臟疾病如乙型病毒性肝炎的發(fā)病率較高，特別是近年來隨著大眾生活方式的改變，酒精性脂肪肝及肥胖性脂肪肝患者越來越多，繼而導(dǎo)致肝源性糖尿病(hepatogenous diabetes, HD)患者的數(shù)量不斷增加，全球范圍內(nèi)相比于糖尿病在健康人群中1%左右的發(fā)病率，慢性肝功能障礙患者中糖尿病發(fā)病率明顯升高，尤其在肝硬化患者中，大約48.5%～76.3%存在糖耐量減退，發(fā)展為糖尿病的比率約20%～30%[8- 9]。但是目前實(shí)驗(yàn)室檢查尚不能明確區(qū)分HD和2 型糖尿病，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)、世界衛(wèi)生組織以及我國(guó)《2013 年糖尿病防治指南》均未將HD 視為一種獨(dú)立的糖尿病類型[9]。本研究中根據(jù)患者的出院診斷暫無(wú)法鑒別乙型病毒性肝炎伴發(fā)的糖尿病屬于原發(fā)性還是繼發(fā)性，需要在今后工作中加以完善及分析。

肝細(xì)胞參與ALB合成，當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，ALB合成量下降，而肝臟兼具代謝及膽分泌功能，當(dāng)肝臟發(fā)生病變后，紅細(xì)胞會(huì)分解形成膽紅素，使其表達(dá)水平升高。本研究結(jié)果顯示在合并2型糖尿病情況下，肝炎肝硬化組ALB顯著低于病毒攜帶組和肝炎組，而其TBIL、IBIL、TBA水平顯著高于另外2組，與相關(guān)報(bào)道一致[10]。ALB水平的下降主要與肝臟合成功能的減弱直接相關(guān)，以及進(jìn)展到肝硬化狀態(tài)時(shí)患者的營(yíng)養(yǎng)攝入不足有影響，糖尿病本身可能影響不大。已有研究報(bào)道膽紅素與糖尿病慢性并發(fā)癥存在密切關(guān)聯(lián)[11- 12]。國(guó)外研究提示膽紅素水平的下降是糖尿病慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，而膽紅素水平的升高可能是對(duì)抗糖尿病慢性并發(fā)癥的保護(hù)性因素[13]。

ALT和AST是評(píng)價(jià)肝炎程度的指標(biāo)，但有文獻(xiàn)報(bào)道[14]在慢性肝炎中僅有不到70%的患者存在ALT升高，即約有30%的慢性肝炎患者ALT正常。本研究未發(fā)現(xiàn)各組間ALT和AST水平有明顯差異，與相關(guān)報(bào)道不一致[15- 16]，可能與樣本人群、樣本量等有關(guān)。肝臟也是脂質(zhì)代謝的重要器官，肝臟功能的減退及2型糖尿病本身都可引起脂代謝紊亂。本研究脂代謝特點(diǎn)為伴2型糖尿病情況下，隨著感染狀態(tài)的進(jìn)展，Tch、TG、LDL-C呈明顯的下降趨勢(shì)。杜映紅[17]的研究報(bào)道肝硬化合并2型糖尿病患者其脂代謝紊亂主要以HDL-C、apoB顯著降低為特點(diǎn)，而Tch、TG、LDL-C往往不高或反而下降，并認(rèn)為肝硬化合并糖尿病時(shí)，若血脂水平不升高反而下降，可能提示患者肝功能損害嚴(yán)重，預(yù)后不良。

糖尿病患者血糖控制不佳可引起心臟、血管、腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)系統(tǒng)等一系列慢性并發(fā)癥的發(fā)生，其中微血管和神經(jīng)病變是與糖尿病直接相關(guān)的并發(fā)癥；而大血管病變一般被視為糖尿病的伴發(fā)疾病或相關(guān)疾病，糖尿病和高血糖只是引起大血管并發(fā)癥的原因之一[18]。本研究觀測(cè)到各組糖尿病慢性并發(fā)癥主要是周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變，與其他報(bào)道相似[19- 21]，且隨著肝病的進(jìn)展，糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病患病率呈遞增趨勢(shì)?，F(xiàn)有研究報(bào)道[22- 24]，糖尿病病程、血糖控制狀態(tài)、血壓水平等是糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)病的主要相關(guān)因素。本研究結(jié)果提示在目前病毒性肝炎與2型糖尿病高合并率的前提下，應(yīng)重視肝炎及肝炎肝硬化階段患者規(guī)范有效的抗病毒治療，加強(qiáng)血糖監(jiān)控，從而有助于2型糖尿病的防治。

綜上所述，乙型病毒性肝炎合并2型糖尿病時(shí)其不同狀態(tài)間具有不同的疾病特點(diǎn)，主要體現(xiàn)在攜帶狀態(tài)水平Tch、TG、LDL-C高表達(dá)，肝炎狀態(tài)FBG水平高，肝炎肝硬化狀態(tài)HbAlc、ALB水平低下但膽紅素、膽汁酸水平高，在糖尿病并發(fā)癥方面均以周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)橹鳌?/p>