HIV感染后p16陽(yáng)性的扁桃體EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤1例

聶洪婷，翟長(zhǎng)文，林 嵐

患者女性，46歲。因咽部異物感2周余入院，近期出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛，影像學(xué)CT示：左側(cè)扁桃體軟組織腫塊影(圖1)。查體：面部皮下呈斑點(diǎn)狀凸起；左側(cè)扁桃體上極見(jiàn)一潰瘍，Ⅱ度腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查血清腫瘤學(xué)相關(guān)指標(biāo)未見(jiàn)異常，未行EB病毒血清學(xué)檢測(cè)，HIV檢測(cè)呈陽(yáng)性。

圖1 CT示左側(cè)腭扁桃體軟組織腫塊影

病理檢查眼觀：完整扁桃體1塊，2.5 cm×2.3 cm×1.4 cm，表面見(jiàn)潰瘍，切面灰白色，質(zhì)實(shí)。鏡檢：低倍鏡下腫瘤呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(圖2)，中央見(jiàn)壞死。腫瘤細(xì)胞密度較均勻，部分區(qū)域呈束狀或漩渦狀排列，可見(jiàn)肌周細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)見(jiàn)較多小血管，散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。大部分腫瘤細(xì)胞較原始，細(xì)胞核空泡狀，呈圓形或橢圓形，居中，具核仁，輕～中度異型(圖3)，可見(jiàn)核分裂。灶區(qū)腫瘤細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞核拉長(zhǎng)、兩端鈍，胞質(zhì)較豐富，嗜伊紅。免疫表型：腫瘤細(xì)胞SMA(圖4)、Calponin、HHF35、p16(圖5)均彌漫陽(yáng)性，H-caldesmon呈部分陽(yáng)性，EMA、CKpan、CD34、S-100、desmin、CD21、CD35、CD99、ALK、ER、PR、AR、CD10、CD68均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約30%。原位雜交示：腫瘤細(xì)胞EBER彌漫核陽(yáng)性(圖6)。

病理診斷：(左側(cè)扁桃體)EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤。

②③④⑤⑥圖2 腫瘤呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 圖3 腫瘤細(xì)胞較原始,細(xì)胞呈圓形,具核仁 圖4 腫瘤細(xì)胞SMA陽(yáng)性,Mul-timer法 圖5 腫瘤細(xì)胞p16陽(yáng)性,Multimer法 圖6 EBER原位雜交呈陽(yáng)性

討論EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤多位于腹腔或胸腔內(nèi)，累及肺臟、心臟及胃腸道等部位，少數(shù)病例位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)[1-2]。EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤多發(fā)生于移植術(shù)后或HIV感染的病例中[3]，少部分為營(yíng)養(yǎng)不良或免疫力低下的兒童[4-5]，更為少見(jiàn)發(fā)生于無(wú)HIV感染、無(wú)先天性免疫缺陷綜合征、無(wú)移植術(shù)的患者[6]。發(fā)生于扁桃體的平滑肌瘤或平滑肌肉瘤較為少見(jiàn)[2,7]，其中EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤更為罕見(jiàn)[8]。

EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤的臨床癥狀多與發(fā)生部位有關(guān)，多因局部腫塊或疼痛就診。大體觀EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤與經(jīng)典的平滑肌肉瘤相似，切面呈灰白色、質(zhì)實(shí)，部分區(qū)域呈漩渦狀[9]。組織學(xué)EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤與經(jīng)典平滑肌肉瘤有所不同[2,9]，不同病例間形態(tài)差異較大。腫瘤細(xì)胞可見(jiàn)分化較好的平滑肌細(xì)胞，亦可見(jiàn)分化較差的原始圓形細(xì)胞。大部分腫瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形，細(xì)胞核拉長(zhǎng)、兩端圓鈍，排列呈束狀或編織狀，可見(jiàn)肌周細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)，文獻(xiàn)報(bào)道其它病例可見(jiàn)血管外皮瘤樣區(qū)域，間質(zhì)內(nèi)富含小血管，散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤有兩個(gè)重要的特征：數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及原始的圓形細(xì)胞。原始的圓形細(xì)胞可與高分化平滑肌細(xì)胞之間逐漸移行，或突然出現(xiàn)，不同病例之間這些特征的表現(xiàn)不一[9]。免疫表型：肌源性標(biāo)記SMA、desmin、HHF35及H-caldesmon均呈陽(yáng)性，原位雜交顯示腫瘤細(xì)胞核EBER陽(yáng)性。

p16是直接作用于細(xì)胞周期、抑制細(xì)胞分裂的抑癌蛋白，該病例HIV陽(yáng)性，自身免疫力較差，可能口咽部感染HPV。研究[10]表明，在HPV相關(guān)性腫瘤中，HPV的致癌活性主要與E7蛋白相關(guān)，而E7可結(jié)合視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤抑癌蛋白并促進(jìn)其降解，導(dǎo)致細(xì)胞周期失控，p16蛋白大量表達(dá)。p16蛋白在平滑肌腫瘤中的應(yīng)用已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，張彥寧等[11]研究表明，平滑肌肉瘤中p16彌漫陽(yáng)性，而平滑肌瘤中p16陰性或弱陽(yáng)性，在平滑肌肉瘤和平滑肌瘤的鑒別診斷中起重要作用，對(duì)提示其為惡性具有一定的參考價(jià)值。

鑒別診斷：(1)扁桃體原發(fā)或轉(zhuǎn)移的平滑肌腫瘤，形態(tài)和免疫表型相似，依靠病史、腫瘤部位及原位雜交EBER結(jié)果可以鑒別。(2)濾泡樹突細(xì)胞肉瘤：由卵圓形、梭形和多邊形瘤細(xì)胞組成，染色質(zhì)細(xì)膩，核膜清楚，核仁小或不明顯。免疫組化標(biāo)記CD21、CD35呈陽(yáng)性。(3)肉瘤樣癌：腫瘤由不同比例的癌和肉瘤成分構(gòu)成，免疫組化標(biāo)記CK陽(yáng)性。(4)Kaposi肉瘤：與HHV8感染相關(guān)，臨床主要發(fā)生于皮膚、黏膜等部位，免疫組化表達(dá)血管源性標(biāo)記CD34、CD31等。(5)肌周細(xì)胞瘤：屬于良性腫瘤，卵圓形或短梭形的瘤細(xì)胞圍繞血管呈多層、同心圓樣排列，免疫組化表達(dá)肌源性標(biāo)記，如SMA、caldesmon、desmin等，但EBER原位雜交陰性。(6)梭形細(xì)胞型滑膜肉瘤：上皮源性標(biāo)記(CK)陽(yáng)性，分子SS18陽(yáng)性，原位雜交EBER陰性等。

EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤的治療目前推薦手術(shù)廣泛切除，并積極改進(jìn)患者的免疫狀態(tài)，抗病毒治療在預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)方面也很重要，并可能控制腫瘤生長(zhǎng)[12]。本例2020年12月于我院行扁桃體切除術(shù)，隨訪6個(gè)月，患者服用抗艾滋藥物，自訴身體抵抗力較差，目前無(wú)其他不適。