• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    三陰型乳腺癌間質(zhì)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞CD4、CD8、Foxp3和PD-L1表達(dá)的臨床病理意義

    2022-04-06 07:50:56鐘戀君王進(jìn)京
    關(guān)鍵詞:組織學(xué)分級(jí)標(biāo)本

    鐘戀君,王進(jìn)京,鄭 洪

    乳腺癌是全球女性中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,且腫瘤內(nèi)部存在高度異質(zhì)性,嚴(yán)重威脅著女性的生命健康[1-2]。三陰型乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)是乳腺癌中極具侵襲性的一種亞型,占所有浸潤(rùn)性乳腺癌的10%~20%,具有侵襲性強(qiáng),惡性程度高,易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn),預(yù)后較差[3]。TNBC的主要生物學(xué)特征為缺乏ER、PR和HER-2的表達(dá),有研究表明,TNBC中高密度間質(zhì)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(stromal tumor-infiltrating lymphocytes, sTILs)是獨(dú)立預(yù)后因素,并能夠延長(zhǎng)TNBC患者的總生存期(overall survival, OS)[4]。在sTILs的不同亞群中,腫瘤浸潤(rùn)性T淋巴細(xì)胞(TILs-T)在乳腺中發(fā)揮主要的抗腫瘤活性,包括CD4+(輔助)和CD8+(細(xì)胞毒性)sTILs[5-6]。另外,有研究認(rèn)為高水平的Foxp3+Tregs與不良預(yù)后有關(guān)[7-9],然而并未達(dá)成共識(shí)。此外有研究表明,相比其他乳腺癌亞型,TNBC腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment, TME)中存在程序性死亡配體-1(programmed death ligand-1, PD-L1)高表達(dá)[10-11],這為發(fā)現(xiàn)乳腺癌治療新靶點(diǎn)提供了依據(jù)。然而,目前針對(duì)CD4+、CD8+、Foxp3+sTILs及PD-L1+sTILs在乳腺癌中的預(yù)后價(jià)值仍然存在爭(zhēng)議,需要進(jìn)一步研究以充分了解其意義。本實(shí)驗(yàn)旨在通過(guò)評(píng)估92例TNBC腫瘤區(qū)域內(nèi)sTILs的浸潤(rùn)密度,并采用免疫組化EnVision法檢測(cè)TNBC中CD4+、CD8+、Foxp3+sTILs的浸潤(rùn)密度及sTILs的PD-L1蛋白表達(dá)情況,探討TNBC中CD4+、CD8+、Foxp3+sTILs的浸潤(rùn)密度和sTILs中PD-L1表達(dá)與臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系。

    1 材料與方法

    1.1 材料收集遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2015~2019年收治的具有完整臨床病理資料的女性TNBC標(biāo)本92例,所有患者均未行放療或化療,且由兩位副高以上職稱病理醫(yī)師閱片后明確診斷。92例TNBC患者中位年齡45歲(26~75歲),腫瘤中位直徑2.0 cm(1.0~7.0 cm)。組織學(xué)類型均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,其中低級(jí)別癌(組織學(xué)分級(jí)Ⅰ+Ⅱ級(jí))44例,高級(jí)別癌(組織學(xué)分級(jí)Ⅲ級(jí))48例。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者22例;74例Ki-67增殖指數(shù)>20%。

    1.2 方法對(duì)92例TNBC標(biāo)本行免疫組化EnVision法染色。兔抗人CD4(SP35)、CD8(SP16)抗體及免疫組化EnVision法試劑盒均購(gòu)自福州邁新公司,兔抗人Foxp3(10211R)抗體購(gòu)自北京博奧森生物公司,兔抗人PD-L1(SP142)抗體購(gòu)自上海羅氏診斷產(chǎn)品公司(Ventana檢測(cè)平臺(tái))。以扁桃體組織作為陽(yáng)性對(duì)照。染色步驟:標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定,石蠟包埋,4 μm厚連續(xù)切片。二甲苯脫蠟,乙醇分級(jí)水化,乙二胺四乙酸(EDTA)抗原修復(fù)液修復(fù),PBS沖洗,滴加一抗后-4 ℃恒溫箱中過(guò)夜,滴加山羊抗小鼠/兔IgG聚合物二抗處理,DAB顯色。蘇木精對(duì)比染色,鹽酸乙醇分化、反藍(lán),乙醇分級(jí)脫水,封固。

    sTILs結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)國(guó)際TILs工作組建議,sTILs評(píng)分定義為單核炎性細(xì)胞占據(jù)腫瘤基質(zhì)面積的百分比。(1)首先在低倍鏡下評(píng)估整張HE切片,觀察sTILs分布是否均勻;(2)若sTILs分布較均勻,隨機(jī)選取10個(gè)高倍鏡視野計(jì)數(shù),取平均數(shù);(3)若sTILs分布不均勻,排除分布最高和最低區(qū)域,隨機(jī)選取8個(gè)視野在高倍鏡下計(jì)數(shù),取平均數(shù)。

    PD-L1結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn):首先觀察腫瘤細(xì)胞中免疫細(xì)胞(immunocyte, IC)的PD-L1染色情況,在腫瘤內(nèi)和(或)腫瘤周?chē)g質(zhì)中任何強(qiáng)度PD-L1染色的IC所占腫瘤區(qū)域面積的百分比≥1%定義為陽(yáng)性。

    CD4+、CD8+、Foxp3+sTILs結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn):(1)首先在低倍鏡下評(píng)估整張切片,觀察腫瘤基質(zhì)陽(yáng)性細(xì)胞分布是否均勻;(2)若分布較均勻,隨機(jī)選取5個(gè)高倍鏡視野計(jì)數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞個(gè)數(shù),取平均數(shù);(3)若分布不均勻,排除分布最高和最低區(qū)域,隨機(jī)選取3個(gè)視野在高倍鏡下計(jì)數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞個(gè)數(shù),取平均數(shù)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)(Chi-Square test)或Spearman秩相關(guān)性檢驗(yàn)對(duì)分類變量進(jìn)行相關(guān)性分析,應(yīng)用Kaplan-Meier生存曲線及Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)TNBC預(yù)后相關(guān)因子進(jìn)行單因素和多因素分析。采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 sTILs中PD-L1表達(dá)及CD4+、CD8+、Foxp3+sTILs與TNBC臨床病理特征的關(guān)系本組92例TNBC中,將sTILs浸潤(rùn)密度以10%和50%為臨界值分為低密度組(≤10%)、中密度組(>10%,≤50%)和高密度組(>50%)(圖1),并進(jìn)行HE切片評(píng)估,其中sTILs中任何強(qiáng)度PD-L1染色的IC所占腫瘤區(qū)域面積的百分比≥1%確定為陽(yáng)性(圖2A),而CD4+(圖2B)、CD8+(圖2C)、Foxp3+(圖2D)sTILs均以各自中位值為臨界值進(jìn)行分組將它們分為低密度組和高密度組。本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)得出:CD4+sTILs浸潤(rùn)密度(6~242)個(gè)/HPF,中位值為38個(gè)/HPF;CD8+sTILs浸潤(rùn)密度(8~298)個(gè)/HPF,中位值42個(gè)/HPF;Foxp3+sTILs浸潤(rùn)密度(4~34)個(gè)/HPF,中位值8個(gè)/HPF。

    圖1 TNBC中腫瘤細(xì)胞呈片狀或條索狀排列并浸潤(rùn)周?chē)g質(zhì),其腫瘤細(xì)胞團(tuán)周?chē)g質(zhì)見(jiàn)數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn):A.低密度sTILs(≤10%);B.高密度sTILs(>50%) 圖2 TNBC中sTILs呈散在或彌漫分布在腫瘤細(xì)胞團(tuán)的周?chē)g質(zhì)中:A.PD-L1+sTILs的表達(dá),EnVision兩步法;B.CD4+sTILs的表達(dá),EnVision兩步法;C.CD8+sTILs的表達(dá),EnVision兩步法;D.Foxp3+sTILs的表達(dá),EnVision兩步法

    2.1.1sTILs中PD-L1表達(dá)與TNBC臨床病理特征的關(guān)系 92例TNBC sTILs中PD-L1陽(yáng)性20例,陰性72例。將實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn):sTILs中PD-L1表達(dá)與TNBC組織學(xué)分級(jí)、sTILs浸潤(rùn)密度顯著相關(guān)(P<0.05),而與腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡無(wú)相關(guān)性(P>0.05,表1)。

    表1 PD-L1與TNBC臨床病理特征的關(guān)系

    2.1.2sTILs及CD4+、CD8+、Foxp3+sTILs與TNBC臨床病理特征的關(guān)系 sTILs與Ki-67增殖指數(shù)呈正相關(guān)(rs=0.334,P=0.001),與組織學(xué)分級(jí)、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。CD4+、CD8+sTILs均與腫瘤直徑呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.261,P=0.012;rs=-0.287,P=0.006),與Ki-67增殖指數(shù)呈正相關(guān)(rs=0.208,P=0.047;rs=0.286,P=0.006),與sTILs呈正相關(guān)(rs=0.311,P=0.003;rs=0.368,P<0.05),而與組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及年齡無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。Foxp3+sTILs與組織學(xué)分級(jí)呈正相關(guān)(rs=0.353,P=0.001),與年齡呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.227,P=0.030),與患者腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ki-67增殖指數(shù)及sTILs無(wú)相關(guān)性(P>0.05,表2)。

    表2 sTILs及CD4+、CD8+、Foxp3+sTILs與TNBC臨床病理特征的關(guān)系

    2.2 sTILs中PD-L1表達(dá)及CD4+、CD8+、Foxp3+sTILs與TNBC患者預(yù)后的關(guān)系應(yīng)用Kaplan-Meier生存曲線及Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)92例TNBC預(yù)后相關(guān)因子進(jìn)行單因素和多因素分析。所有患者的治療方式相同,均為手術(shù)輔以相同藥物放、化療,92例TNBC患者均從明確診斷后進(jìn)行隨訪,隨訪時(shí)間1~67個(gè)月,其中存活80例,死亡12例,平均隨訪時(shí)間31.54個(gè)月,其中42例(45.7%)隨訪時(shí)間不滿5年,包括出現(xiàn)終點(diǎn)事件(死亡)而終止的病例。PD-L1陽(yáng)性組20例,其中存活15例,死亡5例,平均生存時(shí)間22.60個(gè)月;PD-L1陰性組72例,其中存活65例,死亡7例,平均生存時(shí)間33.84個(gè)月。Kaplan-Meier分析表明:sTILs中PD-L1表達(dá)與TNBC患者預(yù)后顯著相關(guān),與PD-L1陰性患者相比,PD-L1陽(yáng)性患者的OS更短(P=0.039,圖3A);而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也與較短的OS相關(guān)(P=0.012,圖3B)。Cox回歸分析顯示:sTILs中PD-L1表達(dá)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均是OS的獨(dú)立因素(P<0.05,表3)。sTILs及CD4+、CD8+、Foxp3+sTILs在患者預(yù)后中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3),即與患者預(yù)后無(wú)相關(guān)性。

    圖3 TNBC sTILs中PD-L1表達(dá)(A)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(B)與患者OS的關(guān)系

    表3 TNBC患者OS的單變量和多變量分析

    3 討論

    TNBC具有高侵襲性和易復(fù)發(fā)的特點(diǎn),一般預(yù)后較差,而傳統(tǒng)的手術(shù)治療輔以放、化療雖然能夠一定程度上提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量,但患者病死率仍無(wú)明顯下降。因此,尋找新的可靠的治療靶點(diǎn)有助于改善患者的預(yù)后及生存率。sTILs作為T(mén)NBC的獨(dú)立預(yù)后因素,可以通過(guò)其內(nèi)部免疫亞群,包括CD4+和CD8+sTILs在乳腺癌中發(fā)揮主要的抗腫瘤活性,與此同時(shí),研究發(fā)現(xiàn)TNBC中PD-L1高表達(dá)及Foxp3+Tregs高浸潤(rùn)可能與患者的不良預(yù)后有關(guān)。然而,對(duì)于上述研究在乳腺癌中的預(yù)后價(jià)值仍然存在爭(zhēng)議。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)分析TNBC中sTILs的PD-L1蛋白表達(dá)及CD4+、CD8+、Foxp3+sTILs的浸潤(rùn)密度,探討sTILs及其免疫亞群與TNBC發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系,從而進(jìn)一步揭示腫瘤免疫逃逸的相關(guān)機(jī)制,為乳腺癌的免疫治療提供新的靶點(diǎn)和臨床依據(jù)。

    乳腺癌TME中,sTILs在宿主對(duì)抗腫瘤免疫反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用。在一項(xiàng)關(guān)于淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌的研究中發(fā)現(xiàn)高密度的sTILs與高水平的Ki-67相關(guān)[12],另一項(xiàng)乳腺癌的研究亦獲得了同樣的結(jié)論[13]。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TNBC中高密度的sTILs與高水平的Ki-67呈正相關(guān),這與上述兩項(xiàng)研究結(jié)果相符合,作者推測(cè)sTILs浸潤(rùn)密度的增高與乳腺癌腫瘤細(xì)胞的分化和增殖密切相關(guān),這說(shuō)明sTILs具有重要的抗腫瘤免疫作用。最近一項(xiàng)關(guān)于乳腺癌的研究[14]發(fā)現(xiàn):CD8+sTILs與組織學(xué)分級(jí)及Ki-67增殖指數(shù)呈正相關(guān)。而本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)CD4+、CD8+sTILs均與腫瘤直徑呈負(fù)相關(guān),而與Ki-67增殖指數(shù)呈正相關(guān)。CD4+sTILs是一類輔助性T細(xì)胞,它可以激活腫瘤特異性CD8+sTILs增殖和記憶,而CD8+sTILs是機(jī)體發(fā)揮細(xì)胞免疫抗腫瘤反應(yīng)的主要參與者。因此,根據(jù)本實(shí)驗(yàn)結(jié)論可推測(cè),處于高增殖活性的乳腺癌通過(guò)與CD8+sTILs相互作用,并使后者產(chǎn)生如γ干擾素等細(xì)胞因子,直接或間接促進(jìn)和增強(qiáng)細(xì)胞毒性T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫殺傷作用,以實(shí)現(xiàn)抗腫瘤免疫反應(yīng)。而另外一項(xiàng)對(duì)88例TNBC活檢標(biāo)本的研究[15]發(fā)現(xiàn)CD8+sTILs與臨床病理特征無(wú)相關(guān)性,其原因可能是標(biāo)本的來(lái)源形式(活檢標(biāo)本或手術(shù)標(biāo)本)及儲(chǔ)存時(shí)間差異等造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不同,有待進(jìn)一步驗(yàn)證。Foxp3+sTILs是一種重要的免疫抑制細(xì)胞,它可以通過(guò)干擾腫瘤細(xì)胞的抗原提呈,抑制T細(xì)胞殺傷功能,幫助腫瘤細(xì)胞實(shí)現(xiàn)免疫逃逸。Goto等[16]在一項(xiàng)針對(duì)TNBC的研究中發(fā)現(xiàn):高水平的Foxp3+sTILs與組織學(xué)分級(jí)呈正相關(guān),即腫瘤分化越差Foxp3+sTILs浸潤(rùn)越高,這與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相一致。這提示Foxp3+sTILs可能通過(guò)釋放TGF-β和IL-10等因子直接或間接抑制腫瘤特異性T細(xì)胞發(fā)揮免疫抑制功能,促進(jìn)腫瘤的免疫逃逸,這可能是乳腺癌免疫治療新的潛在靶點(diǎn)。然而,Glajcar等[17]的研究認(rèn)為高水平的Foxp3+sTILs與Ki-67增殖指數(shù)、腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān),這可能與實(shí)驗(yàn)標(biāo)本的類型選擇、收集標(biāo)本數(shù)量及免疫組化抗體類型不同相關(guān),有待進(jìn)一步探索。PD-1/PD-L1是重要的免疫檢查點(diǎn),它可以調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞和sTILs的功能。盡管關(guān)于PD-L1在乳腺癌的研究取得了一定成果,但目前關(guān)于sTILs中PD-L1表達(dá)及其在乳腺癌中的預(yù)后意義仍未得到充分研究。先前的研究發(fā)現(xiàn)PD-L1表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ki-67增殖指數(shù)、組織學(xué)分級(jí)有關(guān)[18]。亦有研究表明,PD-L1在sTILs中的表達(dá)與患者的不良預(yù)后相關(guān)[19-20]。本實(shí)驗(yàn)使用抗體為PD-L1(SP142),檢測(cè)結(jié)果顯示sTILs中PD-L1表達(dá)與組織學(xué)分級(jí)相關(guān),同時(shí)PD-L1陽(yáng)性患者具有更短的OS,這表明TNBC腫瘤細(xì)胞的分化越差,sTILs中PD-L1表達(dá)越高,患者的預(yù)后越差。

    以往大多數(shù)實(shí)驗(yàn)表明,高水平的sTILs與TNBC患者預(yù)后良好相關(guān),即高密度sTILs的TNBC患者具有較長(zhǎng)的OS,然而本實(shí)驗(yàn)卻未能證明該觀點(diǎn),這可能與本組選取的TNBC樣本量有限有關(guān),而標(biāo)本的類型及儲(chǔ)存時(shí)間、抗體的差異等也可能對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成影響,有待后續(xù)擴(kuò)充樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行論證。同時(shí)本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)sTILs中PD-L1表達(dá)與TNBC的不良預(yù)后相關(guān),sTILs中PD-L1陽(yáng)性患者較PD-L1陰性患者具有較短的OS。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析得出,PD-L1高表達(dá)可能是TILs介導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)的結(jié)果,腫瘤細(xì)胞通過(guò)表達(dá)PD-L1與免疫細(xì)胞的PD-1結(jié)合,抑制免疫細(xì)胞的腫瘤殺傷作用,同時(shí)也可能通過(guò)分泌腫瘤細(xì)胞因子直接或間接促進(jìn)腫瘤的免疫逃逸。有研究認(rèn)為PD-L1表達(dá)與良好的預(yù)后之間存在正相關(guān),還有研究發(fā)現(xiàn)PD-L1表達(dá)與預(yù)后之間呈負(fù)相關(guān)或無(wú)相關(guān)性[21-22],這可能是由于不同抗體的敏感性和特異性不同,或腫瘤樣本的類型和儲(chǔ)存時(shí)間以及腫瘤自身異質(zhì)性等因素造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差異。雖然PD-L1表達(dá)對(duì)患者預(yù)后的意義仍有爭(zhēng)議,但本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示PD-L1表達(dá)與TNBC的不良預(yù)后相關(guān),這更加說(shuō)明了免疫檢查點(diǎn)作用機(jī)制在腫瘤進(jìn)展中的重要作用。本組接下來(lái)仍需要納入更多有關(guān)TNBC的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),并盡可能的排除干擾因素,以補(bǔ)充TNBC中PD-L1的生存數(shù)據(jù)對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。同時(shí),本實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)TNBC中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是OS的獨(dú)立預(yù)后因素,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者較陰性患者具有更短的OS。有研究認(rèn)為,TNBC中CD8+sTILs可能與患者良好的預(yù)后相關(guān),這進(jìn)一步說(shuō)明了CD8+sTILs在TNBC中發(fā)揮著重要的抗腫瘤免疫反應(yīng),同時(shí)CD4+sTILs作為輔助性T細(xì)胞可以激活腫瘤特異性CD8+sTILs的記憶和增殖,它們共同促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡來(lái)實(shí)現(xiàn)抗腫瘤免疫反應(yīng)。然而,本實(shí)驗(yàn)未能論證以上觀點(diǎn),有待進(jìn)一步討論。最后,本實(shí)驗(yàn)通過(guò)分析得出Foxp3+sTILs與TNBC患者的預(yù)后無(wú)相關(guān)性,與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[5,23]不符,這可能與本組標(biāo)本及抗體選擇的差異有關(guān),需后續(xù)進(jìn)一步研究和分析。

    綜上所述,sTILs中PD-L1表達(dá)及CD4+、CD8+、Foxp3+sTILs浸潤(rùn)程度可能與TNBC的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。sTILs中PD-L1高表達(dá)提示TNBC患者預(yù)后不良,這表明PD-L1可作為T(mén)NBC的治療靶點(diǎn)及預(yù)后生物標(biāo)志物,而由于樣本量及抗體選擇的差異,sTILs及CD4+、CD8+、Foxp3+sTILs對(duì)于患者的預(yù)后作用仍有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。若能闡明sTILs及其免疫亞群在腫瘤免疫逃逸的相關(guān)機(jī)制,必將為乳腺癌的免疫治療提供重大的理論及臨床依據(jù)。

    猜你喜歡
    組織學(xué)分級(jí)標(biāo)本
    昆蟲(chóng)標(biāo)本制作——以蝴蝶標(biāo)本為例
    鞏義丁香花園唐墓出土器物介紹
    COVID-19大便標(biāo)本采集器的設(shè)計(jì)及應(yīng)用
    張帆:肝穿刺活體組織學(xué)檢查
    肝博士(2021年1期)2021-03-29 02:32:08
    分級(jí)診療路難行?
    分級(jí)診療的“分”與“整”
    泌尿系統(tǒng)組織學(xué)PBL教學(xué)模式淺析
    HBV相關(guān)肝癌組織HBsAg和HNF4α表達(dá)及其與組織學(xué)分化的關(guān)系
    分級(jí)診療的強(qiáng)、引、合
    “水到渠成”的分級(jí)診療
    天美传媒精品一区二区| 亚洲综合色惰| 一区二区av电影网| 久久影院123| 亚洲av电影在线观看一区二区三区 | 免费av不卡在线播放| 老女人水多毛片| 在线免费观看不下载黄p国产| 亚洲av一区综合| 99久久中文字幕三级久久日本| 国产真实伦视频高清在线观看| 免费看光身美女| 尾随美女入室| 国产毛片在线视频| kizo精华| 免费av观看视频| 伦精品一区二区三区| 亚洲电影在线观看av| 亚洲第一区二区三区不卡| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 亚洲在线观看片| 少妇高潮的动态图| 男的添女的下面高潮视频| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 日韩三级伦理在线观看| 在线观看美女被高潮喷水网站| 午夜亚洲福利在线播放| 在线观看免费高清a一片| av一本久久久久| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 国产av码专区亚洲av| 欧美三级亚洲精品| 亚洲成人av在线免费| 亚洲av国产av综合av卡| 国产精品成人在线| 亚洲国产av新网站| 青青草视频在线视频观看| 毛片女人毛片| 亚洲精品456在线播放app| 精品人妻一区二区三区麻豆| 天天一区二区日本电影三级| 亚洲av二区三区四区| 男的添女的下面高潮视频| 亚洲经典国产精华液单| 国产一区二区三区综合在线观看 | 国产乱人视频| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 少妇熟女欧美另类| 青春草亚洲视频在线观看| 五月玫瑰六月丁香| 又大又黄又爽视频免费| 2022亚洲国产成人精品| 久久亚洲国产成人精品v| 另类亚洲欧美激情| 日韩成人伦理影院| 人妻 亚洲 视频| 又黄又爽又刺激的免费视频.| av专区在线播放| 成人午夜精彩视频在线观看| 免费看光身美女| 欧美xxⅹ黑人| 中文欧美无线码| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 亚洲美女视频黄频| 精品久久久久久久久av| 能在线免费看毛片的网站| 狂野欧美激情性bbbbbb| 97在线人人人人妻| 午夜免费男女啪啪视频观看| av在线亚洲专区| 99视频精品全部免费 在线| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 亚州av有码| av国产精品久久久久影院| 国产亚洲一区二区精品| 中文字幕久久专区| 国产成人freesex在线| 麻豆久久精品国产亚洲av| 久久精品国产自在天天线| 97在线视频观看| 日日摸夜夜添夜夜爱| 99热6这里只有精品| 99久久人妻综合| 在线播放无遮挡| 99精国产麻豆久久婷婷| 欧美日韩在线观看h| 少妇的逼好多水| 欧美少妇被猛烈插入视频| 国产av国产精品国产| 一本一本综合久久| 日韩 亚洲 欧美在线| 国产精品国产三级国产专区5o| 国产精品一区二区性色av| 午夜福利网站1000一区二区三区| 成人免费观看视频高清| 成人免费观看视频高清| 欧美成人午夜免费资源| 各种免费的搞黄视频| 久久99精品国语久久久| av播播在线观看一区| 亚洲熟女精品中文字幕| 国产精品成人在线| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 国产av国产精品国产| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 久久综合国产亚洲精品| 亚洲av欧美aⅴ国产| 免费av观看视频| 成人无遮挡网站| 久久久久久久精品精品| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 国产视频内射| 国产成人a区在线观看| 国产老妇女一区| 视频区图区小说| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 韩国高清视频一区二区三区| 日韩欧美一区视频在线观看 | 亚洲怡红院男人天堂| 精品国产乱码久久久久久小说| 免费电影在线观看免费观看| 欧美少妇被猛烈插入视频| 激情 狠狠 欧美| 欧美成人一区二区免费高清观看| 日本av手机在线免费观看| av专区在线播放| 成人一区二区视频在线观看| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频 | 97在线视频观看| 婷婷色综合www| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 高清视频免费观看一区二区| 免费高清在线观看视频在线观看| 少妇人妻久久综合中文| 一级a做视频免费观看| 在线观看国产h片| 亚洲精品国产成人久久av| 少妇丰满av| 真实男女啪啪啪动态图| 国产综合懂色| 国产成人精品福利久久| 免费观看av网站的网址| 91久久精品电影网| 久久99精品国语久久久| 亚洲精品成人久久久久久| 五月玫瑰六月丁香| 久久国内精品自在自线图片| 国产成人a∨麻豆精品| 好男人视频免费观看在线| 男人和女人高潮做爰伦理| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 在线天堂最新版资源| 国产真实伦视频高清在线观看| 免费大片18禁| 少妇 在线观看| 国产探花在线观看一区二区| 国产成人精品福利久久| 亚洲av欧美aⅴ国产| 精品人妻视频免费看| 免费高清在线观看视频在线观看| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 丰满少妇做爰视频| 晚上一个人看的免费电影| 人妻制服诱惑在线中文字幕| av国产免费在线观看| 国产精品三级大全| 国产免费视频播放在线视频| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 九草在线视频观看| 精品国产三级普通话版| 欧美日韩国产mv在线观看视频 | 嘟嘟电影网在线观看| 搞女人的毛片| 精品国产乱码久久久久久小说| av在线播放精品| 91精品国产九色| 大香蕉久久网| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 嫩草影院入口| 三级国产精品片| 中国美白少妇内射xxxbb| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 免费大片18禁| 又爽又黄无遮挡网站| 国产伦理片在线播放av一区| freevideosex欧美| 国产精品精品国产色婷婷| 国产精品久久久久久精品古装| 国产探花在线观看一区二区| 久久女婷五月综合色啪小说 | 97热精品久久久久久| av线在线观看网站| 国产伦在线观看视频一区| 身体一侧抽搐| 国产一区亚洲一区在线观看| 好男人视频免费观看在线| 极品教师在线视频| 国产伦精品一区二区三区视频9| 少妇高潮的动态图| 2022亚洲国产成人精品| 亚洲最大成人av| 久久久久性生活片| 国产免费又黄又爽又色| 国产老妇女一区| 色吧在线观看| 欧美成人一区二区免费高清观看| 日日啪夜夜爽| 天堂中文最新版在线下载 | 亚洲国产最新在线播放| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 国产高清不卡午夜福利| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片 精品乱码久久久久久99久播 | 国产爽快片一区二区三区| 岛国毛片在线播放| 少妇被粗大猛烈的视频| 亚洲av成人精品一区久久| 国产v大片淫在线免费观看| 成人欧美大片| 日韩人妻高清精品专区| 少妇人妻久久综合中文| 一区二区三区乱码不卡18| av在线app专区| 大陆偷拍与自拍| 三级国产精品欧美在线观看| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 天天躁日日操中文字幕| 国产淫语在线视频| 亚洲精品视频女| 亚洲内射少妇av| 性色av一级| h日本视频在线播放| 美女国产视频在线观看| 毛片女人毛片| 国产成人a∨麻豆精品| 99热这里只有是精品50| 大话2 男鬼变身卡| 亚洲欧洲国产日韩| 久久99热这里只频精品6学生| 插阴视频在线观看视频| 亚洲国产高清在线一区二区三| 免费观看av网站的网址| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 毛片一级片免费看久久久久| 久久久久网色| 可以在线观看毛片的网站| 只有这里有精品99| 久久精品久久精品一区二区三区| 亚洲国产色片| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 在线a可以看的网站| 最近中文字幕2019免费版| 国产成人aa在线观看| 丝袜美腿在线中文| 亚洲国产高清在线一区二区三| 十八禁网站网址无遮挡 | 国产女主播在线喷水免费视频网站| 看黄色毛片网站| 久久午夜福利片| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 九草在线视频观看| 久久久久国产网址| 高清日韩中文字幕在线| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 亚洲性久久影院| 成人国产av品久久久| 日本色播在线视频| 欧美精品国产亚洲| 男女下面进入的视频免费午夜| av女优亚洲男人天堂| 人妻 亚洲 视频| 黄片wwwwww| 日韩成人av中文字幕在线观看| 欧美成人精品欧美一级黄| 免费观看在线日韩| 精品一区在线观看国产| 丝瓜视频免费看黄片| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 亚洲欧洲日产国产| 亚洲人成网站在线播| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 91在线精品国自产拍蜜月| 婷婷色av中文字幕| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 中文欧美无线码| 亚洲高清免费不卡视频| 亚洲美女搞黄在线观看| 国产探花极品一区二区| 日韩av不卡免费在线播放| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 简卡轻食公司| 18+在线观看网站| 又大又黄又爽视频免费| 亚洲精品国产色婷婷电影| av黄色大香蕉| 久久久久久九九精品二区国产| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 午夜福利视频1000在线观看| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 国产探花极品一区二区| 久久精品人妻少妇| av国产精品久久久久影院| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 久久久久久久久久人人人人人人| 能在线免费看毛片的网站| 少妇熟女欧美另类| av在线亚洲专区| 国产极品天堂在线| 精品少妇久久久久久888优播| 欧美3d第一页| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线 | 久久久午夜欧美精品| 永久免费av网站大全| 久久99热6这里只有精品| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 国产精品av视频在线免费观看| 国产人妻一区二区三区在| 99re6热这里在线精品视频| 99久久精品热视频| 日本欧美国产在线视频| 国产色婷婷99| 国产黄片美女视频| 国产精品人妻久久久影院| 嘟嘟电影网在线观看| 尾随美女入室| 亚洲av成人精品一二三区| 熟女人妻精品中文字幕| 人妻 亚洲 视频| 我的老师免费观看完整版| 又大又黄又爽视频免费| 一区二区三区乱码不卡18| 国产色爽女视频免费观看| 成人毛片60女人毛片免费| 午夜亚洲福利在线播放| 最近最新中文字幕大全电影3| 国产乱来视频区| 亚洲自偷自拍三级| 久久久久久久午夜电影| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 秋霞在线观看毛片| 全区人妻精品视频| 国产男人的电影天堂91| 热re99久久精品国产66热6| 日本熟妇午夜| 少妇人妻久久综合中文| 一级毛片我不卡| 国产伦精品一区二区三区四那| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 天天躁日日操中文字幕| 日韩欧美精品免费久久| av天堂中文字幕网| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 中国三级夫妇交换| 亚洲va在线va天堂va国产| 国产午夜精品一二区理论片| 亚洲av.av天堂| 天天躁日日操中文字幕| 高清在线视频一区二区三区| 我的老师免费观看完整版| 国国产精品蜜臀av免费| 成年av动漫网址| 两个人的视频大全免费| 亚洲自偷自拍三级| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 成人亚洲欧美一区二区av| 久久久精品欧美日韩精品| 超碰97精品在线观看| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 久久久久久久午夜电影| 黄色视频在线播放观看不卡| 久久久久久久久久人人人人人人| 少妇的逼好多水| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 免费观看av网站的网址| 亚洲国产欧美在线一区| 女人被狂操c到高潮| 伦理电影大哥的女人| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 男插女下体视频免费在线播放| 免费人成在线观看视频色| av播播在线观看一区| 五月天丁香电影| av专区在线播放| 成年女人看的毛片在线观看| 黄色怎么调成土黄色| 精品久久久久久久久av| 婷婷色综合大香蕉| 伦理电影大哥的女人| 听说在线观看完整版免费高清| 久久久久久久久久久丰满| 国产精品偷伦视频观看了| 99久国产av精品国产电影| 99久久九九国产精品国产免费| 亚洲欧美精品专区久久| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 午夜福利高清视频| 日韩人妻高清精品专区| 免费观看性生交大片5| 免费av观看视频| 大码成人一级视频| 久久久久久久国产电影| 国产黄色免费在线视频| 日韩成人av中文字幕在线观看| 新久久久久国产一级毛片| 26uuu在线亚洲综合色| 青春草国产在线视频| 91久久精品电影网| 一本久久精品| 国产成人一区二区在线| 亚洲伊人久久精品综合| 婷婷色综合www| .国产精品久久| 2018国产大陆天天弄谢| 亚洲国产成人一精品久久久| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 偷拍熟女少妇极品色| 亚洲av成人精品一区久久| 深夜a级毛片| 亚洲国产色片| 欧美区成人在线视频| 久久6这里有精品| 国产伦理片在线播放av一区| 国国产精品蜜臀av免费| 午夜精品一区二区三区免费看| 国产精品av视频在线免费观看| 国产乱来视频区| 久久久久久久久久成人| 亚洲国产精品999| 国产成人91sexporn| 丰满少妇做爰视频| 最近手机中文字幕大全| 免费人成在线观看视频色| 五月伊人婷婷丁香| 黄色视频在线播放观看不卡| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 少妇人妻精品综合一区二区| 国产老妇女一区| 成人漫画全彩无遮挡| 久久午夜福利片| 伊人久久精品亚洲午夜| 久久久精品94久久精品| 亚洲天堂国产精品一区在线| 亚洲真实伦在线观看| 日韩亚洲欧美综合| 国产老妇女一区| 国精品久久久久久国模美| 少妇的逼水好多| 一边亲一边摸免费视频| 免费少妇av软件| 97超视频在线观看视频| 高清在线视频一区二区三区| 亚洲欧洲国产日韩| 国产精品久久久久久精品古装| 十八禁网站网址无遮挡 | 日本wwww免费看| 下体分泌物呈黄色| 中文资源天堂在线| 黑人高潮一二区| 久久精品国产a三级三级三级| 麻豆久久精品国产亚洲av| 大陆偷拍与自拍| 免费看不卡的av| 一本色道久久久久久精品综合| 免费黄网站久久成人精品| 欧美日韩在线观看h| 99热全是精品| 日本-黄色视频高清免费观看| 在线观看免费高清a一片| 亚洲人成网站在线观看播放| 丰满乱子伦码专区| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 一边亲一边摸免费视频| 午夜精品一区二区三区免费看| 我的女老师完整版在线观看| 国产 一区 欧美 日韩| 国产精品一及| av在线app专区| 免费电影在线观看免费观看| 亚洲国产精品国产精品| 久久久久精品久久久久真实原创| 婷婷色av中文字幕| 国产精品国产三级专区第一集| 亚洲av日韩在线播放| 18禁在线播放成人免费| 精品视频人人做人人爽| 777米奇影视久久| av在线app专区| 99久久精品热视频| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 深夜a级毛片| 人妻系列 视频| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 下体分泌物呈黄色| 22中文网久久字幕| 精品一区二区三区视频在线| 亚洲电影在线观看av| 嫩草影院入口| 99视频精品全部免费 在线| 亚洲精品影视一区二区三区av| 成年版毛片免费区| 欧美成人a在线观看| 黄色一级大片看看| 国产成人免费无遮挡视频| 成年版毛片免费区| 天天躁日日操中文字幕| 国产黄片美女视频| 91精品伊人久久大香线蕉| 久久精品国产亚洲av涩爱| 18禁在线播放成人免费| 久久久欧美国产精品| 草草在线视频免费看| 深夜a级毛片| 下体分泌物呈黄色| 午夜福利网站1000一区二区三区| 男人和女人高潮做爰伦理| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 亚洲高清免费不卡视频| 大陆偷拍与自拍| 最后的刺客免费高清国语| 精品国产露脸久久av麻豆| 国产在视频线精品| 最近中文字幕2019免费版| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 免费av不卡在线播放| 成人无遮挡网站| 国产av码专区亚洲av| 美女cb高潮喷水在线观看| 国产午夜福利久久久久久| 日韩亚洲欧美综合| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 午夜激情福利司机影院| 亚洲av国产av综合av卡| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 午夜福利高清视频| 最近2019中文字幕mv第一页| 久久久久久九九精品二区国产| 五月玫瑰六月丁香| 精品久久久久久久末码| 亚洲色图av天堂| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 女人久久www免费人成看片| 一个人观看的视频www高清免费观看| 日本熟妇午夜| av国产久精品久网站免费入址| av.在线天堂| 麻豆成人午夜福利视频| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 免费黄色在线免费观看| 午夜福利在线在线| 秋霞在线观看毛片| 亚洲精品日韩av片在线观看| 久久精品国产亚洲av天美| 最近最新中文字幕免费大全7| 99热这里只有是精品50| 精品久久久久久久久av| av在线亚洲专区| 亚洲国产精品成人综合色| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 亚洲精品国产av成人精品| 在线看a的网站| 狂野欧美激情性bbbbbb| 久久99精品国语久久久| 香蕉精品网在线| 最新中文字幕久久久久| 大片电影免费在线观看免费| 色婷婷久久久亚洲欧美| av网站免费在线观看视频| 最近的中文字幕免费完整| 久久99蜜桃精品久久| 极品教师在线视频| 99热国产这里只有精品6| 精品人妻一区二区三区麻豆| 亚洲自偷自拍三级| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 精品一区在线观看国产| 国产伦理片在线播放av一区| 国产黄片视频在线免费观看| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 午夜福利视频1000在线观看| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 日本黄色片子视频| 26uuu在线亚洲综合色| 老女人水多毛片| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 秋霞伦理黄片| av在线天堂中文字幕| 亚洲欧美日韩东京热| 天天躁日日操中文字幕| 老司机影院毛片| 男人和女人高潮做爰伦理| 亚洲精品亚洲一区二区| 99热这里只有精品一区| 爱豆传媒免费全集在线观看| 在线播放无遮挡| 性插视频无遮挡在线免费观看| 免费观看av网站的网址| 亚洲人与动物交配视频| 国产真实伦视频高清在线观看| 亚洲美女搞黄在线观看| av又黄又爽大尺度在线免费看| 亚洲,欧美,日韩| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 国产黄a三级三级三级人| av在线亚洲专区| 91精品伊人久久大香线蕉| 高清午夜精品一区二区三区| 五月天丁香电影| 在线观看人妻少妇| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 国产精品99久久99久久久不卡 | 精品酒店卫生间| 高清欧美精品videossex| av网站免费在线观看视频| 国产亚洲一区二区精品| 亚洲欧洲国产日韩|