3D腹腔鏡下CME治療對右半結(jié)腸癌患者血清MACC1、CEA、CA199水平的影響

嚴(yán)鐵寰

【摘要】 目的：探討3D腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）治療右半結(jié)腸癌的效果及對患者血清結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移相關(guān)基因1（MACC1）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）水平的影響。方法：選取2019年3月-2020年3月佳木斯市肛腸醫(yī)院收治的82例右半結(jié)腸癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各41例。對照組給予傳統(tǒng)開腹CME治療，觀察組給予3D腹腔鏡下CME治療。比較兩組圍術(shù)期情況，血清MACC1、CEA、CA199水平，術(shù)后并發(fā)癥及12個月內(nèi)局部復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、開始進(jìn)食時間、住院時間均少于對照組（P<0.05）;兩組術(shù)后1周血清MACC1、CEA、CA199水平均下降，且觀察組均低于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.32%低于對照組26.83%（P<0.05）;兩組術(shù)后6、9個月的局部復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后12個月的局部復(fù)發(fā)率2.44%低于對照組19.51%（P<0.05）。結(jié)論：3D腹腔鏡下CME治療右半結(jié)腸癌可減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低血清MACC1、CEA、CA199水平，減少腫瘤負(fù)荷，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 3D腹腔鏡 全結(jié)腸系膜切除術(shù) 右半結(jié)腸癌 癌胚抗原 局部復(fù)發(fā)

Effect of 3D Laparoscopic CME on Serum Levels of MACC1， CEA and CA199 in Patients with Right Colon Cancer/YAN Tiehuan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（05）： 0-038

[Abstract] Objective： To investigate the effect of 3D laparoscopic complete mesocolic excision （CME）in the treatment of right colon cancer and its effect on serum metastasis-associated in colon cancer 1 （MACC1）， carcinoembryonic antigen （CEA）， and carbohydrate antigen 199 （CA199） levels. Method： A total of 82 patients with right colon cancer treated in Jiamusi Anorectal Hospital from March 2019 to March 2020 were selected， they were divided into control group and observation group by random number table method， with 41 cases in each group. The control group was given traditional open CME treatment， and the observation group was given 3D laparoscopic CME treatment. The perioperative conditions， serum MACC1， CEA， CA199 levels， postoperative complications and local recurrence within 12 months were compared. Result： There were no statistically significant differences in the operation time and the number of lymph node dissection between the two groups （P>0.05）; the intraoperative blood loss， postoperative anal exhaust time， starting time of eating， and hospital stay in the observation group were less than those in the control group （P<0.05）; one week after operation， the serum levels of MACC1， CEA， and CA199 in the two groups decreased， and those in the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）; the postoperative complication rate of the observation group was 7.32%， lower than 26.83% of the control group （P<0.05）; there were no significant differences in the local recurrence rate of the two groups at 6 months and 9 months after surgery （P>0.05）; the local recurrence rate of the observation group at 12 months after surgery was 2.44%， lower than 19.51% of the control group （P<0.05）. Conclusion： 3D laparoscopic CME treatment of right-sided colon cancer can reduce surgical trauma， reduce postoperative complications， reduce serum MACC1， CEA， CA199 levels， reduce tumor burden， and reduce the risk of local recurrence after surgery.

[Key words] 3D laparoscopy Complete mesocolic excision Right colon cancer Carcinoembryonic antigen Local recurrence

First-author’s address： Jiamusi Anorectal Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.05.009

結(jié)直腸癌為常見的消化道惡性腫瘤，數(shù)據(jù)顯示，2020全球結(jié)直腸癌發(fā)病率（10.00%）、死亡率（9.40%）分別居癌癥新發(fā)、死亡的第3位和第2位[1]。右半結(jié)腸癌是指發(fā)病部位在盲腸、升結(jié)腸和近端2/3橫結(jié)腸的惡性腫瘤，近年來，右半結(jié)腸癌發(fā)病比例由10.90%上升至15.20%，且呈年輕化增長趨勢，臨床可見腹痛不適、腹部腫塊、貧血、消瘦等[2-3]。目前右半結(jié)腸癌的根治規(guī)范為全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME），通過手術(shù)能夠最大限度地清除直腸癌區(qū)域的淋巴結(jié)，阻斷轉(zhuǎn)移，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，延長生存期[4-5]。但傳統(tǒng)開腹CME創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢。3D腹腔鏡下CME是一種微創(chuàng)外科術(shù)式，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快。有研究發(fā)現(xiàn)，血清結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移相關(guān)基因1（MACC1）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）水平與結(jié)腸癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，血清含量高往往提示較高的復(fù)發(fā)率[6-7]。本研究觀察了3D腹腔鏡下CME治療右半結(jié)腸癌的效果及患者血清MACC1、CEA、CA199變化情況?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2020年3月佳木斯市肛腸醫(yī)院收治的82例右半結(jié)腸癌患者為觀察對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];（2）TNM分期Ⅰ～Ⅲ期;（3）初次治療;（4）入組前均無生物治療、化療、放療等抗腫瘤治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因腸梗阻、穿孔、出血而行急診手術(shù)者;（2）已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;（3）結(jié)腸癌復(fù)發(fā)或二次手術(shù)者;（4）合并其他惡性腫瘤、重要臟器功能不全、造血系統(tǒng)異常及活動性感染;（5）既往有腹部手術(shù)史者;（6）合并精神疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各41例?；颊呒凹覍倬炇鹜鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組給予3D腹腔鏡下CME：（1）取平臥位，全麻，臍下3 cm處戳孔，插入10 mm戳卡（Trocar），建立壓力為12～15 mmHg的二氧化碳?xì)飧?。劍突與臍連線中點(diǎn)水平線與左鎖骨中線的交點(diǎn)處戳孔，插入12 mm戳卡。兩側(cè)髂前上棘與臍連線中點(diǎn)及右鎖骨中線肋緣下3 cm處各戳孔1個，插入5 mm戳卡。其中第一孔為觀察孔，其余為操作孔。（2）以中間入路法，采用超聲刀銳性分離回結(jié)腸血管根處下緣系膜，顯露腸系膜上的靜脈并向上分離，靠近根部結(jié)扎剪斷回結(jié)腸動靜脈，游離出結(jié)腸中動脈右支并離斷，顯露右結(jié)腸動靜脈并靠近根部結(jié)扎剪斷。（3）向上游離右側(cè)橫結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲，然后打開Toldt’s筋膜間隙，游離升結(jié)腸系膜。（4）沿著回腸尾部方向呈扇形隔斷回結(jié)腸系膜，距離回盲部約20 cm處以切割閉合器將回腸切斷。（5）在上腹正中做一個約5 cm的小切口，完成體外重建，采用管型吻合器實(shí)施回結(jié)腸端側(cè)吻合。對照組給予傳統(tǒng)開腹CME：在腹部正中間進(jìn)行手術(shù)切口，其余手術(shù)方式與3D腹腔鏡下CME中的（2）、（3）、（4）相同。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門排氣時間、開始進(jìn)食時間、住院時間。（2）血清MACC1、CEA、CA199水平：術(shù)前、術(shù)后1周分別采集靜脈血3 mL，離心半徑8.50 cm，3 000 r/min離心10 min取血清待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測MACC1、CEA，直接化學(xué)發(fā)光法檢測CA199水平。（3）統(tǒng)計(jì)術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥：包括切口感染、肺部感染、吻合口滲血、吻合口瘺、腸梗阻等。（4）局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后采用每2周電話隨訪一次、門診每3個月復(fù)查一次的方式隨訪12個月，統(tǒng)計(jì)術(shù)后6、9、12個月的局部復(fù)發(fā)率。是否出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)以影像學(xué)表現(xiàn)及結(jié)腸鏡下取病理活檢證實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男25例，女16例;年齡31～76歲，平均（56.99±4.71）歲;TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期20例;腫瘤直徑3.35～6.24 cm，平均（5.02±0.48）cm;腫瘤部位：盲腸16例、升結(jié)腸13例、結(jié)腸肝曲12例。對照組男28例，女13例;年齡33～77歲，平均（57.02±4.39）歲;術(shù)前TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期12例，Ⅲ期20例;腫瘤直徑3.37～6.26 cm，平均（5.03±0.49）cm;腫瘤部位：盲腸17例，升結(jié)腸11例，結(jié)腸肝曲13例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期情況比較 兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、開始進(jìn)食時間、住院時間均少于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組血清MACC1、CEA、CA199水平比較 術(shù)

前，兩組血清MACC1、CEA、CA199水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組血清MACC1、CEA、CA199水平均降低，且觀察組均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.32%低于對照組26.83%（χ=4.221，P=0.040），見表3。

2.5 兩組局部復(fù)發(fā)率比較 兩組術(shù)后6、9個月局部復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后12個月的局部復(fù)發(fā)率2.44%低于對照組19.51%（P<0.05）。見表4。

3 討論

右半結(jié)腸癌為常見的結(jié)腸惡性腫瘤，其發(fā)生主要與遺傳因素、高脂肪低纖維素飲食、肥胖以及環(huán)境污染等有關(guān)[9]。CME是當(dāng)前治療右半結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化術(shù)式，其技術(shù)核心是術(shù)中鈍性分離臟壁層間筋膜間隙，完整游離臟層筋膜，高位結(jié)扎中央血管，可最大化減少腹腔腫瘤播散及清掃區(qū)域淋巴結(jié)，減少腫瘤轉(zhuǎn)移，降低局部復(fù)發(fā)率[10-12]。但CME操作過程中需要的操作空間較大，開口面積較廣，采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)造成的牽拉創(chuàng)傷較難控制，患者術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢[13]。

3D腹腔鏡下CME是一種微創(chuàng)外科術(shù)式，其中3D腹腔鏡可提供三維立體感強(qiáng)、空間分辨率高的術(shù)野，可獲得類似于開腹術(shù)式中的解剖層次感、深度感，可增強(qiáng)手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，減輕創(chuàng)傷[14]。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開腹CME比較，采用3D腹腔鏡下CME手術(shù)的患者術(shù)中出血更少，術(shù)后肛門排氣、進(jìn)食更早，住院時間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少，而在手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面無明顯差異，與文獻(xiàn)[15]報道相吻合?？紤]是因?yàn)椋?D腹腔鏡CME可提供清晰、立體的術(shù)野，操作更加精準(zhǔn)，可完整切除腫瘤病灶，最大化清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并且避免副損傷;同時，術(shù)中避免了長時間暴露于空氣中，可減少對腸管的影響;此外，3D腹腔鏡下CME手術(shù)切口小，術(shù)后切口疼痛輕，有利于早期下床活動，加速腸道功能恢復(fù)及減少并發(fā)癥，縮短住院時間。

有研究顯示，右半結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率達(dá)4.20%～31.40%，是影響患者生存質(zhì)量、導(dǎo)致其死亡的主要原因，而血清腫瘤標(biāo)志物對術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有重要的預(yù)測作用[16]。MACC1為腫瘤相關(guān)基因，可誘導(dǎo)提高腫瘤細(xì)胞的遷移、侵襲性，并可加速癌細(xì)胞的增殖、生長、浸潤及轉(zhuǎn)移[17]。CEA是一種酸性糖蛋白，韓剛等[18]研究證實(shí)，結(jié)腸癌患者血清MACC1、CEA異常增高，且與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險呈正相關(guān)。CA199為黏蛋白型糖類蛋白物質(zhì)，張倩馨等[19]報道，CA199的異常表達(dá)與結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、不良預(yù)后有關(guān)。本研究中，3D腹腔鏡下CME患者術(shù)后血清MACC1、CEA、CA199水平比傳統(tǒng)開腹CME患者下降更明顯，術(shù)后12個月的局部復(fù)發(fā)率更低，與文獻(xiàn)[20]報道相一致?？紤]是因?yàn)?，兩種術(shù)式均可切除由結(jié)腸系膜包被的腫瘤細(xì)胞，減少腫瘤負(fù)荷，促使血清MACC1、CEA、CA199水平下降，但傳統(tǒng)開腹CME術(shù)中因所需的操作面積較大，會過度牽拉、擠壓腫瘤，造成腫瘤細(xì)胞分泌腫瘤標(biāo)志物進(jìn)入血液內(nèi)，并通過循環(huán)變?yōu)樾g(shù)后復(fù)發(fā)的病理生理基礎(chǔ)，而3D腹腔鏡下CME避免了傳統(tǒng)開腹CME術(shù)的缺陷，且對患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后身體各項(xiàng)功能恢復(fù)更快，機(jī)體抗腫瘤效應(yīng)更佳，故而術(shù)后血清MACC1、CEA、CA199水平下降更明顯，局部復(fù)發(fā)率更低，預(yù)后更佳。

綜上所述，3D腹腔鏡下CME治療右半結(jié)腸癌可減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低血清MACC1、CEA、CA199水平，減少腫瘤負(fù)荷，減少局部復(fù)發(fā)，改善預(yù)后，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]曹毛毛，陳萬青.GLOBOCAN 2020全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)解讀[J/OL].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2021，13（3）：63-69.

[2]孫躍明，封益飛，張冬生，等.以腸系膜上動脈為導(dǎo)向的右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的應(yīng)用價值[J].中華消化外科雜志，2019，18（8）：753-760.

[3]申志成，申力，王守立，等.全結(jié)腸系膜切除術(shù)對比傳統(tǒng)切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的療效及安全性[J].實(shí)用癌癥雜志，2020，35（7）：1137-1141.

[4] BRUNNER M，WEBER G F， WIESMüLLER F，et al.

Laparoscopic Right Hemicolectomy with Complete Mesocolic Excision （CME）[J].Zentralbl Chir，2020，145（1）：17-23.

[5]王芳紅，張輝，儲懷祝，等.老年Ⅲ期右半結(jié)腸癌經(jīng)腹腔鏡全結(jié)腸系膜切除治療的臨床效果及預(yù)后分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2020，27（1）：69-74.

[6]毛海波，朱國棟，方潤婭，等.血管生成素-2、血管內(nèi)皮生長因子、糖類抗原199及癌胚抗原對結(jié)腸癌診斷和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（3）：428-432.

[7]王楷翔，劉芳，曹明，等.血清胸苷激酶、癌胚抗原及糖類抗原199對結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值[J].中華老年多器官疾病雜志，2018，17（6）：447-451.

[8]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局，中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會.中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）[J].中國實(shí)用外科雜志，2020，40（6）：601-625.

[9]項(xiàng)濤，雷慧，黃志明，等.糞便脫落細(xì)胞DNA與血CEA和CA199在結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測中的對比研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（21）：3748-3749.

[10] OZBEN V，AYTAC E，ATASOY D，et al.Totally robotic complete mesocolic excision for right-sided colon cancer[J].

J Robot Surg，2019，13（1）：107-114.

[11]汪棟，張景輝，董捷，等.右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)的局部解剖學(xué)特點(diǎn)研究[J].中華消化外科雜志，2018，17（1）：98-103.

[12]羅華星，唐波，張超，等.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2019，18（5）：472-477.

[13]陳鋼明，張少華，段麗，等.腹腔鏡與開腹全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌對細(xì)胞因子、腫瘤標(biāo)志物及細(xì)胞免疫的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2018，15（13）：1910-1912.

[14]卞琳杰，陳義鋼，巫丹萍，等.3D打印技術(shù)在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)前評估中的應(yīng)用價值[J].中華消化外科雜志，2020，19（7）：785-791.

[15]李琰，楊博.3D腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)對右半結(jié)腸癌患者術(shù)后MicroRNA-101和CD4+水平變化及局部復(fù)發(fā)率的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志，2019，25（4）：24-31.

[16]張匠，毛英，劉黎.CEA與CA-199在評估結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)中的價值分析[J].結(jié)直腸肛門外科，2017，23（2）：185-188.

[17]邱麗湞，吳共發(fā)，劉鈺君，等.結(jié)直腸癌中MACC1的表達(dá)及與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（21）：3577-3580.

[18]韓剛，龔航軍，曹羽，等.結(jié)腸癌患者血清MACC1、CEA表達(dá)水平與腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2019，22（10）：757-760.

[19]張倩馨，單路娟，于韋韋.血清TK1、CEA及CA199水平與結(jié)腸癌患者預(yù)后的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2019，36（2）：312-313.

[20]張超超，付大磊，崔金鳳.3D腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的效果觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2020，47（24）：70-73.

（收稿日期：2021-06-21） （本文編輯：張爽）