Ⅲ型食管閉鎖術后氣管食管瘺復發(fā)的高危因素

葉志華 余家康 王 哲 何秋明 鐘 微

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(廣州 510623)

先天性食管閉鎖與食管氣管瘺(esophageal atresia and tracheoesophageal fistula，EA-TEF)是一種嚴重的先天性畸形，兩者常伴發(fā)。大約一半的食管閉鎖(esophageal atresia，EA)病例伴有其他異常，通常是VACTERL聯(lián)合征或CHARGE聯(lián)合征的一部分，特別是伴有先天性心臟缺陷或泌尿生殖器缺陷時[1- 2]。EA-TEF發(fā)病率國內文獻報道為1/3 000[3]，而國外文獻報道為1/3 500[1]，手術是治療EA-TEF的確切有效辦法。氣管食管瘺復發(fā)(recurrent tracheoesophageal fistula，RTEF)的病因尚未明確，不同的學者有不同的推測，Guo W等推測與初次手術時TEF的結扎方式、食管盲端吻合方式有關[4]，Brush SW等認為與吻合口瘺的發(fā)生有關[5]，而Nir V等提出與呼吸道癥狀和/或病毒性毛細支氣管炎有關[6]，趙瑞等認為與食管盲端距離有關[7]。朱海濤等則認為RTEF可能與初次手術TEF的處理方式，吻合口局部炎癥反應，吻合口狹窄，吻合口瘺有關[8]。

本文擬通過臨床資料分析Ⅲ型EA-TEF的病例術后是否RTEF差異表現(xiàn)，總結RTEF的高危因素，并評估高危因素預測RTEF的能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

統(tǒng)計2015年9月—2021年1月我院收治的Ⅲ型EA-TEF的新生兒，將患兒術后是否復發(fā)氣管食管瘺分為復發(fā)組(recurrent組，R組)和無復發(fā)組(not recurrent組，NR組)。

1.2 研究方法

單因素統(tǒng)計分析R組及NR組EA-TEA的患兒胎齡，出生體質量，食管盲端的距離，有無先天性心臟病，有無合并除外先心的其他先天畸形，初次手術時年齡，開放手術或胸腔鏡手術，手術時間，氣管食管瘺結扎方式(結扎夾結扎或非吸收線縫扎)，有無吻合口狹窄，有無胃食管反流(gastroesophageal reflux，GER)，有無吻合口瘺等，計算并總結RTEF的高危因素，并用Logistic回歸分析高危因素預測RTEF的能力。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

本文共納入Ⅲ型EA-TEA的患兒154例,其中男98例，女56例，NR組143例，R組11例，患兒處理氣管食管瘺的方法分別為：開胸手術選取胸膜外入路，切斷奇靜脈弓暴露氣管食管瘺，靠近氣管縫扎或結扎夾結扎氣管食管瘺后切斷；胸腔鏡需放置穿刺器進入胸腔，擠壓肺臟，顯露縱隔，切斷奇靜脈，尋及并游離氣管食管瘺，在貼近氣管處予縫扎或結扎夾雙重結扎氣管食管瘺后切斷。當患兒食管盲端距離過大，近、遠端盲端距離大于2～3 cm或大于2～3個錐體，充分游離近遠端食管后仍張力過大無法一期吻合時，采用自然生長或外力牽引(如外延長術或Foker’s術)，待食管自身延長后二期行食管端端吻合術的策略。

2組患兒的一般資料如胎齡、食管盲端距離、手術時間、初次手術年齡不符合正態(tài)分布所以應用秩和檢驗；體質量符合正態(tài)分布所以應用獨立t檢驗，見表1，而患兒是否合并先天性心臟病，是否合并除外先心的其他先天畸形，氣管食管瘺的結扎方式，開放或胸腔鏡手術，術后是否出現(xiàn)胃食管反流，是否吻合口狹窄，是否吻合口瘺等用卡方檢驗總結，見表2。表1提示2組患兒的胎齡，出生體質量，食管盲端的距離，手術時間，初次手術年齡等R組與NR組無統(tǒng)計學差異。

表2可見患兒是否胃腸管反流、是否合并先天性心臟病，是否合并其他先天畸形，氣管食管瘺的結扎方式(結扎夾或縫扎)，開放或胸腔鏡手術，術后是否吻合口狹窄無統(tǒng)計學差異，而R組吻合口瘺比例為42.86%，NR組吻合口瘺為24.63%，P<0.001，有差異。

表1 胎齡等高危因素統(tǒng)計分析

表2 胃食管反流等高危因素統(tǒng)計分析

患兒隨訪時間從1月到65.07月，平均34.33月，中位數(shù)是34.47月，食管狹窄由患兒有吞咽困難癥狀，需胃鏡下球囊擴張為診斷標準；胃食管反流由術后8天上消化道造影觀察有胃食管反流，或者在術后隨訪時出現(xiàn)有反酸，嗆咳等癥狀，復查上消化道造影或胃鏡有胃食管反流為診斷標準。

先天性心臟病方面，R組1例是卵圓孔未閉，NR組先心共41例，其中室間隔缺損10例，動脈導管未閉7例，法洛四聯(lián)癥4例，永存左上腔靜脈1例，室間隔缺損合并動脈導管未閉6例，永存左上腔靜脈合并動脈導管未閉1例，室間隔缺損合并房間隔缺損2例，房間隔缺損合并動脈導管未閉4例，完全性肺動脈異常引流1例，卵圓孔未閉2例，房間隔缺損1例。

11例RTEF的確診病例中，最早復發(fā)氣管食管瘺時間為術后8天，最晚327天，平均87.55天，中位數(shù)是47天，臨床表現(xiàn)、確診時間、確診方法見表3、圖1、圖2；3例反復血氧飽和度下降，其中1例經(jīng)鼻腔流出奶液，2例經(jīng)鼻腔或氣管導管吸出中量白色粘痰；2例反復咳嗽，經(jīng)支氣管鏡檢查確診；1例反復呼吸急促，行支氣管鏡檢查確診；1例有肺炎癥狀，并感染指標升高，行支氣管鏡檢查確診；1例反復嗆咳，行支氣管鏡檢查確診。

表3 RTEF的確診時間，癥狀，確診方式

將單因素分析中有差異的變量如吻合口瘺代入用Logistic回歸模型進一步分析。

表4 分類變量賦值

變量賦值表見表4，Logistic回歸模型調整后可見術后出現(xiàn)吻合口瘺相對于無吻合口瘺，發(fā)生RTEF的風險增加12.000倍，(OR=12.000；95%CI：3.216～44.771)。

圖1 經(jīng)食管造影，見造影劑經(jīng)食管進入支氣管，確診RTEF

圖2 食管造影+纖維支氣管鏡確診注：圖A考慮RTEF的患兒行食管造影未見瘺管顯示；圖B、C示該患兒行纖支鏡檢查，可觀察到從胃管注入，瘺入氣管的美蘭溶液而確診RTEF。

3 討 論

Ⅰ型EA無氣管食管瘺，因此本文不將Ⅰ型EA入組；Ⅱ型的發(fā)病率約2%，Ⅳ型EA的發(fā)病率約1%，病例過少，為確保統(tǒng)計的準確性，本文不將Ⅱ型、Ⅳ型EA入組；Ⅴ型如術中沒有完整妥善結扎瘺管，術后表現(xiàn)與RTEF類似，難以與RTEF鑒別，樣本納入后易導致統(tǒng)計錯誤，造成結論與事實大相徑庭的情況，因此本文統(tǒng)計也不納入Ⅴ型EA。由于Ⅲ型EA在臨床上最常見(約占85%)，易于控制變量，減少偏移，因此本文僅統(tǒng)計Ⅲ型EA。

EA-TEF是合并有食管與氣管的畸形，因此術后的并發(fā)癥也主要與氣道及消化道疾病相關。一項納入227例患者的病例系列研究中，EA和TEF修復后的并發(fā)癥包括吻合口瘺(16%)、食管縮窄(35%)、氣管食管瘺復發(fā)(3%)、氣管軟化(15%)[9]。蠕動紊亂和胃排空延遲較常見，從而造成胃食管反流和誤吸[10]。

RTEF是食管閉鎖術后較為嚴重和復雜的并發(fā)癥，早期大多由于吻合口漏和吻合局部感染導致，也有少數(shù)在術后遠期如幾個月到幾年才確診。RTEF在不同的文獻中報道的發(fā)生率有較大區(qū)別，Engum SA報道的發(fā)生率為3%[9]，而Holland AJ等報道的發(fā)生率約5%～14%[11]，平均復發(fā)年齡約為首次手術后20周左右[12-13]，部分病例術后數(shù)月或數(shù)年因嚴重呼吸道病變發(fā)現(xiàn)。RTEF很少自行閉合，通常需手術再次修復。RTEF易導致患兒呼吸功能快速衰竭，病程發(fā)展快，且難以診斷，難以修復，雖然RTEF重新手術后死亡率從1970年kafrouni等報導的59%[14]，下降到Manning等在1986年左右報導的6.9%[15]，近年隨著重癥監(jiān)護的進步，多學科的協(xié)作，RTEF術后死亡的病例已經(jīng)很少，Olugbenga Aworanti在綜述中回顧了從1955年到2013年的文獻，只有3例圍手術期死亡[16]。不過RTEF目前仍是術后管理的難題，特別是院外出現(xiàn)RTEF及其導致氣道梗阻等系列病變仍是威脅患兒生命安全的危急并發(fā)癥，對這類病人及時正確的診治從而減低死亡率仍是小兒外科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。

在本文的統(tǒng)計中，R組患兒出現(xiàn)吻合口瘺的比例是54.5%(6/11)而NR組的比例是9.1%(13/143)，有差異(P<0.001)，回歸分析提示相對于無吻合口瘺的患兒，有吻合口瘺的患兒出現(xiàn)RTEF的風險增加12倍(OR=12.000，95%CI：3.216～44.771)。食管吻合口瘺是食管閉鎖術后早期并發(fā)癥，發(fā)生率為16%～39%，多發(fā)生在術后的1周左右,[7, 17-18]這時候吻合口及周圍組織正處于炎癥水腫狀態(tài)，質地脆，易破損，在此基礎上如出現(xiàn)吻合口瘺易導致局限的膿腫，從而在薄弱處(如縫線附近)累及原TEF結扎處進而導致氣管食管瘺復發(fā)[16]。這均提示吻合口瘺是RTEF的高危因素。吻合口瘺的發(fā)生與吻合口張力大，術中廣泛分離遠端致局部供血不良、感染等有關[19]，術后早期出現(xiàn)的吻合口瘺則多由手術吻合不嚴密，吻合口張力大導致[20]，因此去除導致吻合口瘺的因素，預防吻合口瘺，如有吻合口瘺盡早對其治療等措施可降低RTEF出現(xiàn)的風險。

本院對EA的治療有程序化流程，對于氣管食管瘺的處理均為尋及氣管食管瘺后游離，在貼近氣管處縫扎或結扎夾雙重結扎氣管食管瘺的區(qū)別，同時，本文統(tǒng)計分析R組和NR組縫扎或結扎夾結扎并無差異；在食管盲端吻合的操作方面，本院采用充分游離近端盲端，而遠端盲端稍作游離，使用5-0或6-0多股線間斷縫合的辦法，并無文獻中提出的盲端端側吻合的辦法，因此也無法通過統(tǒng)計學比較兩者差異；或需多中心數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析方可得出結論。

而病毒性支氣管炎以及肺炎，我們統(tǒng)計的病例中，也確實發(fā)現(xiàn)R組患兒支氣管炎/肺炎次數(shù)多于NR組的情況，然而當患兒有食管氣管瘺時，患兒往往因食管內氣體或液體經(jīng)瘺管進入肺而在術前即有新生兒肺炎，因此是遷延難愈的肺炎導致RTEF或者是RTEF導致肺炎的情況難以甄別，因此本文為求嚴謹并未將該高危因素納入文中。

在食管盲端距離方面，趙瑞等[7]報導了吻合口瘺的發(fā)生率在食管盲端距離>2 cm的Ⅲa型較高，按本文吻合口瘺是RTEF的高危因素的結論，盲端距離的統(tǒng)計也應該有統(tǒng)計學差異，然而本文卻得出食管盲端距離與RTEF無相關的統(tǒng)計學結論，推測與本院程序化治療食管閉鎖有關。本院對于盲端距離大于2～3 cm，或2～3個錐體，且張力過大難以一期吻合的Ⅲ型EA患兒采用Foker’s術或胃造口術，待其患兒體重增長，食管盲端距離縮短至2個錐體時二期手術，避免I期手術吻合口張力過大而導致吻合口瘺等情況，因此統(tǒng)計兩組的食管盲端距離并無統(tǒng)計學差異。

本文統(tǒng)計同時提示有無GER無統(tǒng)計學差異，然而Nawaz A[21]等指出患兒RTEF與GER以及使用絲線吻合有關，并作了相關統(tǒng)計支持，且Coran AG[22]提出術后GER會破壞TEF修復或出現(xiàn)新的TEF的觀點，與本文統(tǒng)計結論相悖，推測是與本文納入GER的標準有關。本文通過患兒術后7～8天復查食管造影，觀察有無造影劑反流至食管，或者在術后隨訪時出現(xiàn)有無反酸，嗆咳等癥狀，復查上消化道造影或胃鏡是否胃食管反流作為診斷標準。然而新生兒的解剖生理特點容易出現(xiàn)生理性GER，導致該入組標準特異性不足，僅憑一次造影作為診斷依據(jù)不夠嚴謹,且GER甚至進一步發(fā)展成胃食管反流病屬于遠期并發(fā)癥，因此該結果仍待患兒遠期甚至直到成年期的隨診，復查上消化道造影或胃鏡確定有GER作為入組標準會更嚴謹。然而術后遠期的患兒通常因反酸、嗆咳等原因返診，此時患兒已有胃食管反流病的表現(xiàn)，此時結合患兒食管24小時pH檢測[23]，再行統(tǒng)計學分析可更真實反映實際情況。

在國際上，出生體質量、食管盲端距離、合并先天性心臟病等通常用作評估患兒的死亡風險，例如將出生體重、肺炎、合并先天畸形作為評估等級劃分標準的Waterston風險分類；按食管盲端距離進行分組，以預測術后出現(xiàn)吻合口瘺概率的Upadhyaya VD[24]；將出生體質量、是否合并嚴重的先天性心臟病作為等級劃分標準的Spitz分級[25]，這些用來評估EA-TEF術后死亡風險的因素也是本文選定評估RTEF的高危因素重要參考。

在本文統(tǒng)計中，胎齡、體質量、食管盲端的距離、有無先天性心臟病、有無合并除外先心的其他先天畸形、初次手術時年齡、開放/胸腔鏡手術、手術時間、氣管食管瘺結扎方式、術后有無吻合口狹窄均無統(tǒng)計學差異；提示這些因素并不是RTEF的高危因素，而有無吻合口瘺有統(tǒng)計學差異(P<0.001)，且回歸分析得出有吻合口瘺患兒RTEF的發(fā)生率是無吻合口瘺的患兒的12倍的結論，臨床工作中應重視吻合口瘺，采取避免吻合口瘺的措施如避免吻合口張力過大，術中避免廣泛分離食管遠端粘連[19]，術中注意確切結扎氣管食管瘺，確切吻合食管，出現(xiàn)吻合口瘺加強靜脈營養(yǎng)支持，保持胸腔引流管充分引流以及使用有效的抗生素等措施，盡量避免吻合口瘺進而降低RTEF的風險[26]。

RTEF多數(shù)在術后2～3月確診,[5, 27]文中的病例隨訪平均術后超過34.33月，中位數(shù)是34.47月，已涵蓋RTEF的確診高峰期，數(shù)據(jù)有代表性。然而并無統(tǒng)計少數(shù)成年后出現(xiàn)RTEF的病例，可能在統(tǒng)計上有所遺漏，仍需下一步研究分析。