應(yīng)用MDT診療模式提升醫(yī)學(xué)生臨床整體思維能力的實(shí)踐*

田 晶，左 中

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.健康管理中心；2.心血管內(nèi)科，重慶 400016)

多學(xué)科綜合治療(MDT)模式，最先由美國 MD 安德森腫瘤中心正式提出，即由多學(xué)科專家圍繞某一病例患者進(jìn)行討論，在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上制定出最佳的治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案[1-2]。建立 MDT 模式有效增進(jìn)了多學(xué)科之間的溝通[3-4]。目前，大多數(shù)醫(yī)院僅將MDT應(yīng)用于住院患者，而將MDT模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)并不多見。傳統(tǒng)的教學(xué)模式是一種灌輸式教學(xué)，學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性不夠[5]，而且與臨床結(jié)合不夠緊密，不利于學(xué)生臨床綜合能力和整體思維的培養(yǎng)。作者嘗試在臨床實(shí)習(xí)中引入 MDT 診療模式的教學(xué)方式，結(jié)合管海濤等[6]的經(jīng)驗(yàn)，通過教學(xué)模式的改進(jìn)提高學(xué)生興趣，調(diào)動(dòng)其自主學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)生的臨床整體思維[7]和自主學(xué)習(xí)能力[8-9]，為其日后進(jìn)入臨床工作奠定良好基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2019年6月在本院實(shí)習(xí)的2014級(jí)本科生36名。其中男19名，女17名；年齡21～23歲，其中男平均(21.84±0.73)歲，女平均(22.0±0.71)歲。將學(xué)生隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組18人。試驗(yàn)組中男10人，女8人。對(duì)照組中男9人，女9人。兩組學(xué)生年齡、性別、學(xué)歷比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法設(shè)計(jì) 帶教團(tuán)隊(duì)的教師均具有高校教師資格，同時(shí)具備住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教師資質(zhì)，有多年臨床帶教經(jīng)驗(yàn)。對(duì)照組按傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)，試驗(yàn)組采用傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)合 MDT的教學(xué)模式。以內(nèi)科學(xué)理論及臨床實(shí)踐教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，根據(jù)臨床MDT診療模式的流程規(guī)范，結(jié)合臨床實(shí)習(xí)帶教的實(shí)際，建立MDT模式下教學(xué)流程，分3個(gè)階段實(shí)施。(1)理論培訓(xùn)階段：對(duì)學(xué)生介紹MDT模式的概念、流程和制度。(2)臨床觀摩階段：為實(shí)際MDT診療觀摩學(xué)習(xí)。帶教教師安排MDT臨床實(shí)踐，學(xué)生觀摩MDT團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的討論分析和治療方案的制定。通過觀摩學(xué)習(xí)，加深對(duì)MDT的認(rèn)識(shí)和理解，對(duì)臨床疾病的多學(xué)科聯(lián)合診治建立感性認(rèn)識(shí)。(3)模擬教學(xué)階段：為MDT模擬教學(xué)。帶教教師選取具有代表性的臨床病例，將醫(yī)學(xué)生按病例可能涉及臨床科室進(jìn)行分組，向每組學(xué)生布置扮演?？漆t(yī)生的討論任務(wù)。接到任務(wù)的學(xué)生通過查閱?？茣白钚挛墨I(xiàn)，自己制定所涉?？频脑\療意見，提出診療方案。統(tǒng)一組織討論，通過各小組的充分討論得出該病例的學(xué)生診療方案。隨后帶教教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)難點(diǎn)問題由臨床?？漆t(yī)生進(jìn)行專科性講解。通過這一模擬過程，讓學(xué)生主動(dòng)參與到臨床診療活動(dòng)中，通過扮演不同?？频尼t(yī)生，達(dá)到多學(xué)科聯(lián)合培養(yǎng)臨床整體思維的目的。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)觀察兩組學(xué)生理論考試成績(jī)和操作考試成績(jī)；(2)采用問卷調(diào)查的形式對(duì)比兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的反饋。調(diào)查問卷采用醫(yī)學(xué)教育環(huán)境測(cè)量工具(DREEM) 量表評(píng)估醫(yī)學(xué)生對(duì)于課程的意見和滿意度。DREEM量表由多個(gè)問題項(xiàng)目組成。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為每項(xiàng)0～4分(0分表示強(qiáng)烈反對(duì)，1分表示不同意，2分表示不確定，3分表示同意，4分表示非常同意)?？偡謱哟螛?biāo)準(zhǔn)：0～50分為教學(xué)效果非常差，>50～100分為教學(xué)效果存在諸多問題,>100～150分為教學(xué)效果較好，>150～200分為教學(xué)效果非常好。DREEM量表包含5個(gè)分量表：(1)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的知覺，滿分48分；(2)學(xué)生對(duì)教師的知覺，滿分44分；(3)學(xué)生對(duì)學(xué)術(shù)的知覺，滿分32分;(4)學(xué)生對(duì)環(huán)境的知覺，滿分48分；(5)學(xué)生對(duì)醫(yī)患交流的知覺，滿分28分。問卷附加2個(gè)問題；(1)是否認(rèn)為該課程有利于臨床技能提升？(2)是否愿意將該課程推薦給其他學(xué)生？每題同樣設(shè)置0～4分。

2 結(jié) 果

2.1兩組學(xué)生出科理論、操作考試成績(jī)比較 試驗(yàn)組學(xué)生理論考試成績(jī)、操作考試成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)生理論、操作考試成績(jī)比較分)

2.2兩組學(xué)生DREEM量表及附加問題得分比較 DREEM量表實(shí)際發(fā)放36份，有效回收36份,回收率為100.0%，其中18份來自試驗(yàn)組,18份來自對(duì)照組。試驗(yàn)組學(xué)生DREEM量表總分，以及學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的知覺、學(xué)生對(duì)教師的知覺及學(xué)生對(duì)學(xué)術(shù)的知覺維度得分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組學(xué)生在學(xué)生對(duì)環(huán)境的知覺和學(xué)生對(duì)醫(yī)患交流的知覺維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組學(xué)生附加問題得分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學(xué)生DREEM量表及附加問題得分比較分)

3 討 論

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐主要采用科室見習(xí)和科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的教學(xué)形式，要求學(xué)生通過輪流單個(gè)臨床科室進(jìn)行分段實(shí)習(xí)，以此來學(xué)習(xí)和熟悉各科室的病種病例。這種傳統(tǒng)的教學(xué)方式雖然可以給醫(yī)學(xué)生打下較好的臨床基礎(chǔ)，然而在實(shí)踐教學(xué)中存在以下不足：(1)主動(dòng)參與度不夠。醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)階段是接受傳統(tǒng)的“填鴨式”講授教學(xué)法為主；在進(jìn)入臨床階段后依舊以觀摩和帶教教師授課的被動(dòng)學(xué)習(xí)方式為主，主動(dòng)參與討論提出診療見解的機(jī)會(huì)很少[10]，不能有效地培養(yǎng)學(xué)生將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐相結(jié)合轉(zhuǎn)化的能力。(2)重視單一技能輕綜合能力培養(yǎng)。由于模擬技術(shù)的發(fā)展，目前的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)多注重單一技能的訓(xùn)練，而忽視了整體臨床思維能力、臨床決策能力的培養(yǎng)。(3)不能適應(yīng)目前開展的“以器官系統(tǒng)為中心”的整合課程教學(xué)對(duì)改革臨床實(shí)習(xí)的需要。

隨著 MDT 不斷發(fā)展成熟，其逐漸成為世界范圍內(nèi)倡導(dǎo)的新型診療模式。在中國MDT這一新興的診療模式也逐漸為各大醫(yī)院所學(xué)習(xí)及引進(jìn)，并結(jié)合各自實(shí)際情況進(jìn)行改進(jìn)和應(yīng)用。隨著對(duì)臨床教學(xué)的要求越來越高，臨床教學(xué)方法需要不斷改進(jìn)。本校也正在傾力探索的“以器官系統(tǒng)為中心”的整合課程教學(xué)改革，其內(nèi)涵是強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)和臨床的結(jié)合，對(duì)疾病進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，是疾病整體觀念的體現(xiàn)[7]。不僅加強(qiáng)了各門學(xué)科之間的橫向聯(lián)系，而且有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的整體臨床思維和自主學(xué)習(xí)能力[8-9]。

本研究以進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的2014級(jí)本科生為研究對(duì)象，通過引入 MDT 診療模式的教學(xué)方式的初步嘗試，提高學(xué)生興趣，調(diào)動(dòng)其自主學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)生的臨床整體思維和自主學(xué)習(xí)能力。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組理論和操作考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DREEM評(píng)分量表結(jié)果對(duì)比也顯示，試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)及附加問題的得分較對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示把MDT診療模式引入臨床實(shí)踐教學(xué)的探索中注重增加學(xué)生的主動(dòng)參與性，塑造學(xué)生的獨(dú)立自主性，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和獲取新知識(shí)、有效運(yùn)用知識(shí)、解決新問題的能力，實(shí)際中就是提高了學(xué)生檢索文獻(xiàn)、總結(jié)和溝通能力[11]。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的整體臨床思維和自主學(xué)習(xí)能力，對(duì)于學(xué)科協(xié)作有更深入的體會(huì)[12]，MDT診療模式在臨床實(shí)踐階段的應(yīng)用無疑是“以器官系統(tǒng)為中心”的整合課程教學(xué)改革的延伸。

通過本次對(duì)傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式改革的嘗試，創(chuàng)新了臨床實(shí)習(xí)模式的同時(shí)還可以建設(shè)起MDT模式的高素質(zhì)專業(yè)教育師資隊(duì)伍。但這次教學(xué)模式的改革嘗試還存在一些不足：首先，本研究的時(shí)間較短，有條件的話可以進(jìn)行全實(shí)習(xí)期的教學(xué)模式改革嘗試。其次，本研究樣本量較少，而且主要是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，后期可進(jìn)行大樣本、不同專業(yè)學(xué)生的教學(xué)嘗試。