鎖定鋼板與逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端A型骨折的臨床觀(guān)察

張海祥，曹陽(yáng)

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨創(chuàng)傷科，遼寧 錦州 121000)

股骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折的比率小于1%，在所有股骨骨折中約3%～6%[1-2]，然而，由于老齡化人口的增多，股骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率也在增加[3]。目前股骨遠(yuǎn)端骨折，首選的治療方式為手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定[4]。最近幾年，鎖定鋼板與逆行交鎖髓內(nèi)釘是臨床采用較多的兩種內(nèi)固定方式。盡管這兩種技術(shù)都得到了普遍使用，但只有少數(shù)研究對(duì)它們進(jìn)行比較，治療的最佳方法仍有爭(zhēng)議。在這項(xiàng)回顧性分析研究中，我們比較分析了股骨遠(yuǎn)端A型骨折使用逆行髓內(nèi)釘(GSH組)或鎖定鋼板(LP組)的臨床療效，為該類(lèi)患者臨床內(nèi)固定物的選擇提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月至2018年3月收治的股骨遠(yuǎn)端骨折并給予手術(shù)治療的患者，本研究經(jīng)錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。從中選出符合要求的46例患者，分為兩組：骨折切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定(PL組)和骨折閉合復(fù)位逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定(GSH組)，每組23例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)骨折距離手術(shù)時(shí)間<3 w；(2)股骨遠(yuǎn)端骨折AO分型為A型；(3)成人骨折且股骨遠(yuǎn)端骨骺線(xiàn)已閉合者；(4)手術(shù)治療者；(5)閉合性骨折；(6)觀(guān)察資料記錄完整者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)骨折距手術(shù)時(shí)間≥3 w，即陳舊性骨折；(2)股骨遠(yuǎn)端骨折AO分型為B型、C型；(3)病理性骨折；(4)年齡≤18歲或股骨遠(yuǎn)端骨骺線(xiàn)未閉合者；(5)股骨先天、后天畸形或原患有股骨骨折已愈合者；(6)開(kāi)放性骨折或合并神經(jīng)、血管損傷者；(7)合并神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病不能配合治療者；(8)患有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病或膝關(guān)節(jié)功能障礙者；(9)合并患側(cè)下肢其他部位骨折者。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)由同一組骨科醫(yī)生進(jìn)行，沒(méi)有任何植入物的偏好，所有手術(shù)均未使用氣動(dòng)止血帶，所有手術(shù)均在腰麻或硬膜外聯(lián)合麻醉或靜脈麻醉下完成。

PL組：取仰臥位，軟墊置于患肢股骨髁上，墊高大腿遠(yuǎn)端，常規(guī)消毒、鋪巾，取大腿前外側(cè)切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、髂脛束，沿股外側(cè)肌后緣進(jìn)入，向前內(nèi)側(cè)牽拉股外側(cè)肌，結(jié)扎術(shù)區(qū)股深動(dòng)脈發(fā)出的穿支，暴露骨折端，直視下復(fù)位，糾正矢狀面、冠狀面的成角畸形，糾正短縮、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)股骨長(zhǎng)度和力線(xiàn)，C-arm透視了解骨折復(fù)位情況：正位像查看冠狀面成角畸形情況、側(cè)位像查看矢狀面成角畸形、觀(guān)察骨折斷端對(duì)位及對(duì)線(xiàn)或兩端骨皮質(zhì)薄厚情況，查看短縮畸形情況。對(duì)于查看骨折斷端旋轉(zhuǎn)畸形情況，可通過(guò)此方法：術(shù)前保持髕骨面向前方的位置，將對(duì)側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子的輪廓存儲(chǔ)在C-arm中，正位像下(保持髕骨面向前方的位置)將患肢小轉(zhuǎn)子輪廓與健側(cè)相比較，輪廓吻合，行膝關(guān)節(jié)側(cè)位像示內(nèi)外側(cè)髁完全重疊，均滿(mǎn)意后以鎖定鋼板固定，沖洗切口，徹底止血，逐層縫合，術(shù)后在麻醉狀態(tài)下行膝關(guān)節(jié)查體，確定膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)畢，安全返回病房，見(jiàn)圖1。

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GSH組：取仰臥位，軟墊置于患肢股骨髁上，墊高大腿遠(yuǎn)端，膝關(guān)節(jié)屈曲45°～55°，下垂小腿，常規(guī)消毒、鋪巾，全程C-arm透視下對(duì)骨折端進(jìn)行閉合手法復(fù)位，取髕韌帶正中縱行切口，長(zhǎng)約3～5 cm，X射線(xiàn)下，定位入口點(diǎn)：正位像下位于兩側(cè)髁間，側(cè)位像下為髁間頂翼的交界處。開(kāi)口后插入導(dǎo)針，應(yīng)用Finger協(xié)助調(diào)整骨折端復(fù)位，C-arm透視了解骨折復(fù)位情況：正位像查看冠狀面成角畸形情況、側(cè)位像查看矢狀面成角畸形、觀(guān)察骨折斷端對(duì)位及對(duì)線(xiàn)或兩端骨皮質(zhì)薄厚情況查看短縮畸形情況；對(duì)于查看骨折斷端旋轉(zhuǎn)畸形情況，可通過(guò)此方法：術(shù)前保持髕骨面向前方的位置，將對(duì)側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子的輪廓存儲(chǔ)在C-arm中，正位像下(保持髕骨面向前方的位置)將患肢小轉(zhuǎn)子輪廓與健側(cè)相比較，輪廓吻合，行膝關(guān)節(jié)側(cè)位像示內(nèi)外側(cè)髁完全重疊。均滿(mǎn)意后沿導(dǎo)針予直徑逐漸增大的擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，選擇小于擴(kuò)髓器1 mm的合適髓內(nèi)釘，安裝瞄準(zhǔn)器及手柄后，由股骨遠(yuǎn)端向近端插入髓腔，主釘需超過(guò)股骨干髓腔狹窄處，且近完整的骨折端距骨折線(xiàn)5 cm以上為宜，給予遠(yuǎn)端置入螺旋刀片和1枚鎖釘(或者遠(yuǎn)端給予2枚鎖釘固定)，近端置入2枚鎖釘，最后擰入釘尾冒(髓內(nèi)釘尾部應(yīng)低于軟骨面3 mm)，充分沖洗膝關(guān)節(jié)，徹底止血，逐層縫合，術(shù)后在麻醉狀態(tài)下行膝關(guān)節(jié)查體，確定膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)畢安返病房，見(jiàn)圖2。

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以上患者術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、抗凝，術(shù)后第一日，囑患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝泵鍛煉，30～40下/次，每日3次；術(shù)后第二日給予膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉，應(yīng)用CPM機(jī)，運(yùn)動(dòng)范圍根據(jù)患者對(duì)疼痛的程度調(diào)整；術(shù)后前6個(gè)月每月復(fù)查X射線(xiàn)檢查，之后3個(gè)月復(fù)查1次，遵循無(wú)負(fù)重主動(dòng)鍛煉-部分負(fù)重鍛煉-完全負(fù)重的原則。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

記錄切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、并發(fā)癥、骨折臨床愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)療效-Kolmert評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。Kolmert評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：(1)優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲>120°，無(wú)疼痛，無(wú)畸形，下肢短縮<1 cm；(2)良：膝關(guān)節(jié)可完全伸直，屈曲>90°，無(wú)疼痛或偶有輕微疼痛，無(wú)畸形，下肢短縮<2 cm；(3)可：膝關(guān)節(jié)屈曲>60°，經(jīng)常輕度疼痛，畸形>10°，下肢短縮<3 cm；(4)差：膝關(guān)節(jié)屈曲<60°，經(jīng)常疼痛或持續(xù)性疼痛，畸形>10°，下肢短縮>3 cm；分別于術(shù)后2 w、3個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，記錄、統(tǒng)計(jì)膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

46例患者術(shù)后均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間10～16個(gè)月，所有患者骨折均骨性愈合。

2.1 手術(shù)情況比較

兩組在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間方面，GSH組明顯優(yōu)于PL組(P<0.05),而PL組術(shù)中透視次數(shù)明顯少于GSH組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)的比較

2.2 兩組骨折臨床愈合時(shí)間及Kolmert膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),GSH組比LP組骨折臨床愈合時(shí)間較早，在膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)療效方面，兩組在術(shù)后2 w時(shí)，GSH組優(yōu)于PL組，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2～3。

表2 兩組患者骨折臨床愈合時(shí)間的比較

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

血腫形成方面，GSH組出現(xiàn)1例，PL組出現(xiàn)2例，GSH組1例和PL組1例為骨折附近血腫；1例LP患者出現(xiàn)淺層切口感染；PL組1例患者發(fā)現(xiàn)鋼板松動(dòng)；GSH組仍有1例出現(xiàn)膝前輕度疼痛，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分小于3分；LP組2例出現(xiàn)下肢肌間血栓形成，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討 論

股骨遠(yuǎn)端骨折定義為骨折線(xiàn)距脛股關(guān)節(jié)面15 cm以?xún)?nèi)的骨折。這個(gè)區(qū)域?yàn)槠べ|(zhì)骨移行為松質(zhì)骨，形狀似“喇叭”狀，具有髓腔大、骨量少、皮質(zhì)薄、鄰近膝關(guān)節(jié)的特點(diǎn)，股骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)髁分別與髕骨、脛骨形成髕股關(guān)節(jié)面、脛股關(guān)節(jié)面。多數(shù)股骨遠(yuǎn)端骨折的受傷機(jī)制被認(rèn)為是縱向負(fù)荷和內(nèi)、外翻或旋轉(zhuǎn)的外力共同作用的結(jié)果。股骨遠(yuǎn)端骨折常累及膝關(guān)節(jié)，部分嚴(yán)重骨折，伴有股骨內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損，術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，斷端呈粉碎性的骨折，特別是C型骨折，骨折片易挫傷或切割神經(jīng)、血管，使骨折治療更加復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性。目前臨床廣泛使用的內(nèi)固定方式包括：螺釘內(nèi)固定、95 °角鋼板、動(dòng)力髁螺釘、髁支持鋼板、鎖定鋼板、LISS、髓內(nèi)釘。其中鎖定鋼板與逆行交鎖髓內(nèi)釘是臨床采用較多的兩種內(nèi)固定方式。

鎖定鋼板是對(duì)髁支持鋼板的改進(jìn)，近30年，粉碎或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療中得到廣泛的應(yīng)用，除AO分型中的B型Hoffa骨折，均可選擇鎖定鋼板作為內(nèi)固定物，使用可支持鋼板的主要問(wèn)題是內(nèi)翻畸形和股骨遠(yuǎn)端骨折塊復(fù)位丟失，尤其是骨折線(xiàn)位置較低、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)钦?、?nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損和存在骨質(zhì)疏松時(shí)[5-6]。更新設(shè)計(jì)的鎖定解剖鋼板，即可應(yīng)用鎖定螺釘，也可擰入普通螺釘，外科醫(yī)生固定骨折斷端時(shí)可以同時(shí)使用鎖定和加壓技術(shù)。與髁支持鋼板相比，其穩(wěn)定性與鋼板和骨之間的摩擦作用力無(wú)關(guān)，LP增加了鎖定螺釘，產(chǎn)生角度穩(wěn)定性，其固定原理是利用鎖定螺釘與鋼板形成的角來(lái)獲得骨折端的穩(wěn)定界面，相當(dāng)于外固定架內(nèi)置。鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)有：鋼板與皮質(zhì)骨之間存在一定的間隙，不直接與骨膜和骨折端接觸，不影響血供，有利于骨折愈合[7]；鎖定鋼板的應(yīng)力分散，避免了應(yīng)力集中，螺釘松動(dòng)和鋼板疲勞斷裂的發(fā)生率明顯降低；鎖定鋼板基于股骨CT數(shù)據(jù)和試驗(yàn)，設(shè)計(jì)呈解剖形狀，其與大多數(shù)股骨解剖形態(tài)吻合，無(wú)需塑型，創(chuàng)傷小，固定牢靠，但對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高；鎖定螺釘可多角度置入鎖定鋼板，增強(qiáng)了對(duì)冠狀面、矢狀面骨折碎片的把持力，增加了內(nèi)固定物的穩(wěn)定性。李澤龍[8]等報(bào)道29例股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，給予鎖定鋼板內(nèi)固定治療，其骨折愈合率為100%，膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為89.6%(Kolmert評(píng)分)。然而，由于鎖定鋼板的設(shè)計(jì)目的不是為了與骨皮質(zhì)有更好的貼附，是不能通過(guò)鎖定鋼板幫助骨折端復(fù)位的，故在鋼板固定之前，要求骨折處必須復(fù)位；其屬于髓外固定系統(tǒng)、堅(jiān)強(qiáng)固定限制骨折端微動(dòng)，隨著鎖定鋼板臨床應(yīng)用的增加，延期愈合、不愈合、內(nèi)固定失敗和畸形愈合等并發(fā)癥的報(bào)道也逐漸增多[9-10]。

逆行交鎖髓內(nèi)釘(GSH釘)，最初由Green、Seligsen和Henry[11]醫(yī)生共同設(shè)計(jì)。其具有以下優(yōu)點(diǎn)：逆行交鎖髓內(nèi)釘固定于髓腔內(nèi)，其力矩較髓外固定系統(tǒng)減少1/2，接近下肢力線(xiàn)，符合生物力學(xué)，應(yīng)力分散均勻，避免了應(yīng)力集中和遮擋現(xiàn)象，較少產(chǎn)生內(nèi)外翻或旋轉(zhuǎn)畸形；骨折兩端鉸鎖釘?shù)睦喂坦潭ǎ阌谙リP(guān)節(jié)的早期功能鍛煉；擴(kuò)髓器擴(kuò)髓時(shí)，可產(chǎn)生大量的碎骨屑，填充于骨折斷端，在骨折端起到自體骨移植的作用;其技術(shù)成熟，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中較少暴露骨折區(qū)域，減少骨折周?chē)浗M織與骨膜的損傷，符合BO原則，促進(jìn)骨折愈合等優(yōu)點(diǎn)[12]。2012年郭志民等[13]報(bào)道了55例股骨下端和髁上骨折患者，給予逆行交鎖髓內(nèi)釘固定治療，均I期愈合，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.7%。RIMN是一種髓內(nèi)裝置，患肢可早期負(fù)重，是一種很有潛力的治療方案，但持續(xù)的膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和全身并發(fā)癥仍然是髓內(nèi)釘需要探討的問(wèn)題[14]，Patterson BM等[15]報(bào)道逆行髓內(nèi)釘置入的解剖位置，髁間窩進(jìn)針點(diǎn)為非負(fù)重區(qū)域，只有極度屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)，其才會(huì)與髕骨關(guān)節(jié)面接觸，因此，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率較小。逆行髓內(nèi)釘比鎖定鋼板應(yīng)用范圍略小，適用于A(yíng)型、C1型、C2型，禁用于髓腔狹小、骨感染、合并肺損傷患者，不主張用于B型骨折[16]。

研究顯示，對(duì)于股骨遠(yuǎn)端A型骨折，鎖定鋼板與逆行交鎖髓內(nèi)釘均是有效的內(nèi)固定方式，均能獲得骨性愈合和膝關(guān)節(jié)功能滿(mǎn)意的康復(fù)，但逆行交鎖髓內(nèi)釘具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉、有利于骨折愈合等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于股骨遠(yuǎn)端A型骨折患者，逆行髓內(nèi)釘優(yōu)勢(shì)更為明顯。