加強(qiáng)內(nèi)部控制 發(fā)揮醫(yī)療審計的監(jiān)督保障作用
——以國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心（安徽）建設(shè)為例

| 孟 麒

一、國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心項目簡介

國家區(qū)域醫(yī)療中心試點建設(shè)工作是國家著眼于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源存在著總體上供給不足、分布不均衡的情況，幫助患者解決跨區(qū)域就醫(yī)難、醫(yī)療成本高，以及為了更好地滿足人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源日益增長需求的民生工程，區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)將成為我國未來公立醫(yī)院基本建設(shè)的重要模式。習(xí)近平總書記親自謀劃區(qū)域醫(yī)療中心的試點工作，在中央全面深化改革委員會第九次會議上加以了研究部署，并納入中央經(jīng)濟(jì)工作會議和中央政治局常委會工作要點。2021年1月16日，安徽省委書記李錦斌在接受人民日報等中央媒體專訪時，將復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院和安徽省兒童醫(yī)院共建國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心（安徽），作為長三角一體化高質(zhì)量發(fā)展重要任務(wù)進(jìn)行推介，并寫入2021年安徽省政府工作報告；也列入了《安徽省國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》重點推進(jìn)項目。

國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)是光榮而又神圣的使命，是安徽省兒童醫(yī)院發(fā)展的新機(jī)遇，也是新挑戰(zhàn)，作為醫(yī)院的內(nèi)部審計部門，應(yīng)積極發(fā)揮自身職能作用，提高項目管理水平、保障項目順利實施、保證項目投資使用合法、合規(guī)，促使項目發(fā)揮良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，為國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)保駕護(hù)航。

二、本項目內(nèi)部審計的關(guān)鍵風(fēng)險點

國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項目（以下簡稱“醫(yī)療中心建設(shè)項目”）影響范圍廣、政府關(guān)注度高、投資規(guī)模大、建設(shè)工期短、資金支付快、質(zhì)量要求高,風(fēng)險點多，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注以下幾個方面的風(fēng)險。

1.合同管理是否到位。建設(shè)單位和參建單位之間是通過合同這個紐帶來相互配合和制約、共同完成彼此目標(biāo)的，因此從合同的起草、審核、簽訂到執(zhí)行就顯得尤其重要。項目合同管理中存在主要風(fēng)險主要有：合同內(nèi)容與現(xiàn)行國家規(guī)定有沖突；合同關(guān)鍵性條款模糊，約定不明確，給合同執(zhí)行帶來潛在風(fēng)險；條款的設(shè)置顯失公平，侵害某一方的權(quán)利；中標(biāo)后不按規(guī)定時間簽訂合同，或者備案不及時，備案文檔不完整；不嚴(yán)格執(zhí)行合同內(nèi)容；背離原合同實質(zhì)性內(nèi)容簽訂補(bǔ)充協(xié)議等；這些都是合同管理可能引發(fā)的風(fēng)險。

2.工程造價是否合理。醫(yī)療中心建設(shè)項目專業(yè)性強(qiáng)，涉及的領(lǐng)域非常多，設(shè)計和施工的任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題或漏洞，都直接影響工程的造價。前期如果對項目建議書和可行性研究不重視，只是為走程序，獲得立項批復(fù)，就會給后續(xù)實施過程中的造價管理留下隱患；初步設(shè)計對醫(yī)療布局、功能定位、臨床需求和工藝流程調(diào)研不充分，就會導(dǎo)致缺漏項，后期建設(shè)內(nèi)容變更，增加造價；概算的編制，如果沒有充分考慮醫(yī)院每個項目的個性化需求，而是以統(tǒng)一的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，很可能會導(dǎo)致超概現(xiàn)象的發(fā)生；施工過程中，對設(shè)計變更和現(xiàn)場簽證不嚴(yán)格控制和審核，對變更的必要性、合理性和真實性不加以確定，也會導(dǎo)致工程造價的不可控等。

3.招投標(biāo)是否規(guī)范。醫(yī)療中心建設(shè)項目涉及的招投標(biāo)項目繁多，小則幾萬元的項目，大到上十億元的施工總承包，根據(jù)政策規(guī)定和廉政要求，都需要進(jìn)行招投標(biāo)來采購，建設(shè)單位在招投標(biāo)方面存在風(fēng)險隱患。如：應(yīng)招不招規(guī)避招標(biāo)；為了排斥潛在投標(biāo)人，違規(guī)設(shè)置限制條件；應(yīng)當(dāng)發(fā)布公告而未發(fā)布，或者發(fā)布的公告不符合規(guī)定；人為干擾招標(biāo)，泄露招標(biāo)文件內(nèi)容，圍標(biāo)串標(biāo)行為；招標(biāo)人以各種方式影響專家評標(biāo)，未按中標(biāo)候選人順序確定中標(biāo)人，招標(biāo)人未按規(guī)定發(fā)中標(biāo)通知書等等；這些行為都直接影響招標(biāo)結(jié)果的公平公正，是風(fēng)險防范的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

4.廉潔自律的監(jiān)管是否到位。基建領(lǐng)域是腐敗發(fā)生的重災(zāi)區(qū)，龐大的資金投入和風(fēng)險防控不到位是腐敗發(fā)生的溫床。設(shè)計的缺漏項、招投標(biāo)的人為干預(yù)、合同簽訂的不對等、材料采購的價差、隱蔽工程的偷工減料、工程結(jié)算把關(guān)不嚴(yán)等，都是基建工程的重要風(fēng)險點，也是內(nèi)審工作監(jiān)督的重點。從各行各業(yè)查處的腐敗案例可以看出，涉及到基建方面的，在監(jiān)管和防范上都存在較普遍的缺失和不到位現(xiàn)象。

三、充分發(fā)揮內(nèi)部審計作用，筑牢防范風(fēng)險籬笆

1.對合同進(jìn)行全過程管理。合同管理特別是施工合同的管理是內(nèi)部審計關(guān)注的重點，應(yīng)該在以下方面加強(qiáng)合同管理的內(nèi)部審計：

一是審核合同條款的完整性。條款內(nèi)容特別是核心條款是否具體、明確、切實可行，防止因合同條款有漏項或描述過于簡單、抽象，給合同履行帶來不便，留下發(fā)生糾紛隱患。有些合同的內(nèi)容容易被忽視，如忽視對發(fā)生不可抗力損失承擔(dān)界定的約定，建設(shè)工程中不可抗力一旦發(fā)生，損失嚴(yán)重，特別容易產(chǎn)生糾紛，因此應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行周密的約定。

二是審核合同內(nèi)容是否完備和對等。審查合同雙方的權(quán)利義務(wù)，確定權(quán)利義務(wù)條款是否完整公平；變更條款的約定是否明確，是否合理。

三是審核工程質(zhì)量約定。國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心一般規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)高，要有嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相對應(yīng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一定要明確清晰，除了符合國家頒布的施工質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，還要明確是否需要創(chuàng)獎杯，是“黃山杯”還是“魯班獎”？審核質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量爭議的處理方式和質(zhì)量違約責(zé)任的約定也必須相對明確。

四是審核合同履行各種期限約定。醫(yī)療中心建設(shè)項目的工期是檢驗醫(yī)院落實政府決策部署的試金石，工期的約定對項目來說非常重要。內(nèi)審人員在審核合同時，要關(guān)注合同中計劃和實際開工日、完工日、竣工日的時間約定是否符合項目政策要求；工期順延、工期延誤和延期竣工造成的責(zé)任和責(zé)任承擔(dān)方式是否明確;施工合同的完工履行期限是否明確。

五是審核合同價款支付約定。審核施工預(yù)付款、進(jìn)度款支付數(shù)額和日期是否合理；醫(yī)療中心項目是總價合同，是否明確包干范圍和風(fēng)險包干系數(shù)；是否約定總價范圍內(nèi)項目的合同價款不再允許變更等。

六是審核合同變更約定。如：設(shè)計修改、方案調(diào)整、工程量變更、主要材料和設(shè)備價格漲跌、其他臨時修改等，雙方對上述直接影響工程造價變更交換意見的程序、費(fèi)用等內(nèi)容的約定是否合理等。

七是審核合同違約責(zé)任條款。在符合國家法律法規(guī)規(guī)定的情況下，合同中違約責(zé)任與義務(wù)要相對應(yīng)，要有約束力。

不同的合同計價方式，審計的側(cè)重點不同。對于單價合同，重點審查工程量及定額的套取是否正確。醫(yī)療中心建設(shè)項目采用的是總價合同，重點審查施工范圍及變更價款。在工程建設(shè)中，醫(yī)院配備了專門內(nèi)審人員駐場，參與招標(biāo)文件、合同和過程跟蹤等每個環(huán)節(jié)審核，清楚和熟悉工程的具體實施情況、技術(shù)要求、施工工藝和隱蔽工程等，對整個工程充分了解，嚴(yán)格把關(guān)第三方造價公司的審計初稿，修正錯誤，減少差錯率，避免國有資產(chǎn)的損失。

八是審核合同實際工程進(jìn)度。醫(yī)療中心項目任務(wù)重、工期緊，要通過參加項目每周監(jiān)理例會，了解項目實際進(jìn)度與計劃進(jìn)度情況；針對進(jìn)度滯后的情況，要調(diào)查了解原因，并督促相關(guān)責(zé)任調(diào)整階段性進(jìn)度計劃，確保不影響施工總工期。

2.加強(qiáng)對工程造價的審計。醫(yī)療中心建設(shè)項目資金由國家財政投入，如何發(fā)揮財政資金最大效率，工程造價的審計起著決定性作用。工程造價審計主要是對“五算”即估算、概算、預(yù)算、結(jié)算、決算的審計，“五算”是工程造價的核心內(nèi)容，是建設(shè)項目在不同階段的不同表現(xiàn)形式，可促進(jìn)基本建設(shè)項目決策、實施和交付的合理性、合規(guī)性和科學(xué)性。

一是估算的準(zhǔn)確與否直接影響后續(xù)設(shè)計概算的造價控制。估算所依據(jù)資料較多，要重點審核資料的時效性、準(zhǔn)確性和實用性。分析已有資料與現(xiàn)實情況之間存在的差異，并檢查是否進(jìn)行了調(diào)整。如參考已建同類型同規(guī)模醫(yī)院項目，要考慮到人工、材料的上漲幅度，大型設(shè)備的差異性，政府政策的調(diào)整等。另外，要審核估算所運(yùn)用的方法是否科學(xué)和適用，根據(jù)對項目設(shè)計的深度去選擇合適的估算方法，根據(jù)擬建項目指標(biāo)與套用指標(biāo)中的差異進(jìn)行修正。還要考慮到審核估算的編制內(nèi)容是否完整與擬建項目一致，避免漏項；審核估算費(fèi)用項目是否真實，是否充分考慮實際情況進(jìn)行了調(diào)整。

二是設(shè)計概算重點審核其編制的依據(jù)、深度、完整性和準(zhǔn)確性。首先，審核概算編制依據(jù)選用是否正確，選用的概算定額和指標(biāo)要適用當(dāng)?shù)匾?guī)定。其次，深度主要審核其編制范圍和具體內(nèi)容是否與批準(zhǔn)的項目范圍及內(nèi)容一致，其他建設(shè)費(fèi)用是否符合當(dāng)?shù)匾?guī)定。再次，審核概算完整性和準(zhǔn)確性主要審查其定額的套用是否正確、取費(fèi)是否合理，是否存在漏項、工程量計算是否準(zhǔn)確等；對于工程建設(shè)其他費(fèi)用，重點關(guān)注其取費(fèi)是否與實際想符合，已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用是否按照實際發(fā)生額計取。

三是施工圖預(yù)算是合理確定施工合同價的關(guān)鍵，直接關(guān)系結(jié)算和決算。國有資金投資項目，特別是大型、復(fù)雜建設(shè)項目必須編制清單控制價，醫(yī)療中心采用“背靠背”的方式委托兩家造價咨詢機(jī)構(gòu)進(jìn)行清單編制。對于具體編制清單人員要有一定要求，醫(yī)院項目的醫(yī)療專項、智慧醫(yī)院的配置等專業(yè)性很強(qiáng)，編制人需有同類醫(yī)院項目的編制經(jīng)驗。為了確保清單控制價成果質(zhì)量，建設(shè)單位應(yīng)提供一個相對封閉的場所，各專業(yè)的人員現(xiàn)場討論和編制。內(nèi)審人員嚴(yán)格監(jiān)督兩家清單編制單位的核對工作，避免漏項、工程量計算錯誤、計價定額套取不正確、編制范圍錯誤等情況發(fā)生。

施工過程中的變更簽證也是內(nèi)部審計審核的重點內(nèi)容。為減少不必要的變更簽證，節(jié)約建設(shè)資金，首先要查明變更的原因，論證其必要性，涉及到簽證費(fèi)用的，要嚴(yán)格把關(guān)計算是否準(zhǔn)確，是否按照合同約定確定變更價款，定額套取是否合適，工程量是否屬實等。在施工過程中造價審計，內(nèi)部審計需借助外部審計的力量，督促外部審計做好進(jìn)度款支付及價款變更確認(rèn)工作。為方便結(jié)算審計，過程中的變更資料及隱蔽資料要求跟蹤審計單位收集齊全，建檔立卷。

四是工程結(jié)算審計。不同的合同計價方式，審計的側(cè)重點不同。對于單價合同，重點審查工程量及定額的套取是否正確。醫(yī)療中心建設(shè)項目采用的是總價合同，重點審查施工范圍及變更價款。在工程建設(shè)中，醫(yī)院配備了專門內(nèi)審人員駐場，參與招標(biāo)文件、合同和過程跟蹤等每個環(huán)節(jié)審核，清楚和熟悉工程的具體實施情況、技術(shù)要求、施工工藝和隱蔽工程等，對整個工程充分了解，嚴(yán)格把關(guān)第三方造價公司的審計初稿，修正錯誤，減少差錯率，避免國有資產(chǎn)的損失。

五是內(nèi)部決算審計由第三方會計師事務(wù)所實施，建立在對結(jié)算審核的基礎(chǔ)上，重點進(jìn)行符合性審核。內(nèi)審人員配合好事務(wù)所，提供真實、完整的工程管理、工程造價和工程財務(wù)資料，全面客觀反映工程的實際投資情況。

3.規(guī)范招投標(biāo)流程。審核招投標(biāo)流程的規(guī)范性是內(nèi)部審計防范和控制風(fēng)險的重要手段。國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心項目投資金額大、專業(yè)類別多、大型設(shè)備多，招標(biāo)項目多,為減少暗箱操作，促進(jìn)公平、公正、合法合規(guī)，維護(hù)醫(yī)院利益，保護(hù)國有資產(chǎn)合理使用，內(nèi)部審計對招投標(biāo)活動的監(jiān)督非常重要。招投標(biāo)活動的廉政風(fēng)險大，違法違規(guī)方式多樣，且隱蔽性強(qiáng)。要加強(qiáng)招投標(biāo)活動事前、事中、事后的全過程監(jiān)督。要關(guān)注招投標(biāo)部門是否建立了完整的招投標(biāo)制度，制度是否合法合規(guī)，內(nèi)控是否完善；招標(biāo)部門不得自行設(shè)計招標(biāo)參數(shù)，不得自行確定評標(biāo)辦法，招標(biāo)部門不得參與評標(biāo)等。

首先，加強(qiáng)事前審計。主要針對與招標(biāo)文件的審核，不得存在與項目實際需要無關(guān)的條件要求；不得存在指定品牌或者唯一招標(biāo)參數(shù)情況；不得存在不合理條件限制、排斥潛在投標(biāo)人的條款；評分標(biāo)準(zhǔn)要細(xì)化，不應(yīng)存在可以讓評標(biāo)專家打分過于隨意和主觀性的情況；不得存在分解項目，規(guī)避公開招標(biāo)的情況。

其次，加強(qiáng)事中審計監(jiān)督。主要是審查開標(biāo)程序是否合規(guī)合法，監(jiān)督評標(biāo)專家的抽取是否合理，監(jiān)督評標(biāo)過程中評標(biāo)專家是否有暗箱操作情況，業(yè)主代表是否有示意評標(biāo)專家傾向性評標(biāo)的情況等。如在統(tǒng)一評標(biāo)項目中，通過審核評委打分，評標(biāo)專家的主觀打分基本一致，則說明評委中有一個評委為關(guān)鍵評委，該關(guān)鍵評委可能誘導(dǎo)了其他評委。

再次，加強(qiáng)事后審查。包括是否按照規(guī)定公示中標(biāo)結(jié)果，是否收到對中標(biāo)結(jié)果的異議，針對異議展開核實調(diào)查。招投標(biāo)活動的審計監(jiān)督還可借助社會監(jiān)督，公開投訴舉報電話，往往會有所收獲。

4.加強(qiáng)廉潔自律的監(jiān)督。醫(yī)療中心建設(shè)項目，投資大，規(guī)格高，采購項目多，風(fēng)險防控任務(wù)重。在做好項目廉政防控制度建設(shè)的同時，始終將政治建設(shè)貫穿于項目建設(shè)中，增強(qiáng)反腐倡廉意識的政治自覺。對工程參建人員進(jìn)經(jīng)常性警示教育，組織分析典型腐敗案例，定期進(jìn)行廉政提醒談話。通過日常監(jiān)督、專項監(jiān)督、不定時督查方式進(jìn)行監(jiān)督，在院內(nèi)、項目建設(shè)地設(shè)置舉報箱，設(shè)立舉報電話，廣泛接受監(jiān)督。作為內(nèi)審部門，加強(qiáng)全方位、全過程、全系統(tǒng)監(jiān)督，全面樹立信任不能替代監(jiān)督的理念，切實履行監(jiān)督職能，做到樓建好，人不倒，確保項目建成優(yōu)質(zhì)工程、放心工程和廉潔工程。

四、結(jié)束語

國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項目，是首批國家區(qū)域醫(yī)療中心試點建設(shè)項目，是深入實施健康中國戰(zhàn)略，推進(jìn)我省衛(wèi)生健康領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的具體試點實踐。如何把這項惠民利民的工程做成標(biāo)桿工程，對內(nèi)部審計部門提出了更高的要求。內(nèi)審人員在熟練掌握各種專業(yè)基礎(chǔ)知識的同時，探索新的審計思路，加強(qiáng)工程建設(shè)的內(nèi)部控制，全程進(jìn)行風(fēng)險防控，當(dāng)好國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項目的經(jīng)濟(jì)衛(wèi)士。