肺原發(fā)性滑膜肉瘤5例臨床病理分析

馮 宇，倪 皓，童 星，郭凌川

滑膜肉瘤(synovial sarcoma, SS)是臨床罕見的惡性腫瘤，主要源于關節(jié)、滑膜及腱鞘滑膜的軟組織，于1865年由Simon首次報道，占軟組織肉瘤的7%～10%[1-2]。肺原發(fā)性滑膜肉瘤(primary pulmonary synovial sarcoma, PPSS)更為罕見，臨床僅為少數個案報道，約占肺部惡性腫瘤的0.5%，占肺部肉瘤的0.3%～1.3%[3]。PPSS臨床特征及影像學表現(xiàn)無明顯特異性，且十分罕見，臨床極易漏、誤診，診斷PPSS的“金標準”是病理檢查和融合基因檢測[4]。本文回顧性分析5例PPSS的臨床病理學特征、影像學表現(xiàn)、免疫表型和SYT-SSX融合基因，并復習相關文獻，薈萃分析SYT-SSX融合基因與術后復發(fā)的關系，旨在提高PPSS的認識水平，為其診療提供更多的依據。

1 材料與方法

1.1 材料收集蘇州大學附屬第一醫(yī)院2011年7月～2019年9月胸外科診治的5例PPSS患者的臨床資料，所有病例均由兩名有經驗的病理醫(yī)師重新閱片，分析5例PPSS的臨床病理學特征、影像學表現(xiàn)、治療及預后情況。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 5例手術切除標本均經4%多聚甲醛固定，常規(guī)取材，脫水，石蠟包埋，切片，HE染色，中性樹膠封固等。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括SS18-SSX、CK(AE1/AE3)、CD99、BCL-2、vimentin、EMA、TTF-1、TLE-1、CK7、SMA、desmin、S-100及Ki-67等，置于4 ℃冰箱過夜，二抗孵育30 min，DAB顯色，常規(guī)復染，封片。CK(AE1/AE3)、CD99、CD34、BCL-2、EMA、S-100陽性定位于細胞質/細胞膜，vimentin、desmin、CK7陽性定位于細胞質，SS18-SSX、TTF-1、TLE-1、Ki-67陽性定位于細胞核。

1.2.2FISH 石蠟切片60 ℃烘烤2 h后二甲苯脫蠟，預處理液硫氰酸鈉80 ℃處理(12±3) min，蛋白酶K消化10 min，10%中性福爾馬林固定10 min后脫水晾干，將SS18基因斷裂探針(廣州安必平)混合液添加至組織切片雜交區(qū)域，再用封片膠固定，原位雜交儀中6 min后37 ℃雜交過夜，熒光顯微鏡下觀察。

2 結果

2.1 臨床特征5例PPSS中，男性2例，女性3例，男女比為2 ∶3。年齡14～63歲，中位年齡29歲。臨床癥狀：2例表現(xiàn)為發(fā)熱、不同程度的胸痛及胸悶等癥狀；3例無明顯癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)。本組5例患者術前均被誤診為其它肺部良惡性腫瘤或炎性病變，誤診率達100%。

2.2 影像學特征4例CT表現(xiàn)為肺周圍型占位，均累及單個肺葉，其中3例位于左側，1例位于右側，可見類圓形或團塊狀軟組織密度影，密度不均，增強后可見強化(圖1A)；1例為肺門中央型占位，病灶邊界不清，包繞肺門、縱隔大血管及氣管。另外1例CT示巨大類圓形腫塊，伴包裹性胸腔積液，肺組織被壓縮約90%(圖1B)。影像學顯示腫瘤最大徑為2.1～10.5 cm，病灶平掃平均CT值為(36.6±10.5) HU。

圖1 PPSS胸部CT表現(xiàn)：A.類圓形或團塊狀軟組織密度影，密度不均，增強后可見強化(箭頭)；B.巨大類圓形腫塊，伴包裹性胸腔積液，肺組織被壓縮約90%

2.3 病理檢查眼觀：腫塊切面灰白色，局灶灰紅色，質嫩，無包膜，邊界尚清。鏡檢：4例為梭形細胞型(以往稱單相纖維型)，腫瘤細胞由纖維母細胞樣梭形細胞構成，呈彌漫緊密交織束狀排列或漩渦狀排列，在梭形細胞間可見多少不等的膠原纖維，局部可見大小不一擴張的裂隙樣腔隙，其中1例可見不少血管，并呈血管外皮瘤樣改變(圖2)，瘤細胞胞質豐富，核中等或偏大，可見核仁。核分裂象在不同病例間差異較大。1例為差分化型，由分化差的胖梭形細胞組成，瘤細胞異型性明顯，核分裂象易見，局灶見壞死，還可呈橫紋肌樣形態(tài)(圖3)。免疫表型：腫瘤細胞vimentin(圖4A)、BCL-2(圖4B)、CD99(圖4C)、TLE-1(圖4D)、EMA(圖4E)均陽性，2例CD56灶狀陽性。Ki-67增殖指數為70%～80%(圖4F)，CK(AE1/AE3)、CK7、TTF-1、CD34、SMA、S-100等均陰性，SS18-SSX融合特異性抗體呈陽性(圖5A)。

2.4 分子遺傳學5例PPSS運用SS18基因斷裂探針行FISH檢測，其中4例檢測出SS18基因重排(圖5B)。

2.5 治療5例患者均接受手術治療，其中行電視輔助胸腔鏡術(video-assisted thoracic surgery, VATS)2例，開胸術3例?；颊咝g中術后均無嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。VATS時間為(2.4±0.85) h，開胸術時間為(2.57±0.15) h，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.825)。接受VATS患者的術后平均入院時間為(5±2.83)天，行開胸術患者術后平均入院時間為(10.66±4.72)天，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.192)。

2.6 預后隨訪期間3例患者死亡，死于全身多處轉移；1例患者原位復發(fā)，繼續(xù)隨訪；1例隨訪期間暫無復發(fā)跡象。

2.7 薈萃分析查閱文獻，納入的7項包含SYT-SSX融合基因與術后復發(fā)關系的研究，采用固定效應模型進行計算。結果顯示，SYT-SSX融合基因陽性與融合基因陰性的病例相比，術后復發(fā)率明顯提升(OR=2.47，95%CI：1.54～3.96，P<0.05，圖6)。

圖6 SYT-SSX融合基因與PPSS腫瘤復發(fā)的薈萃分析：SYT-SSX融合基因陽性明顯提高術后復發(fā)的概率，OR=2.47，95%CI：1.54～3.96，P<0.05

3 討論

PPSS是一種罕見且極具侵襲性的惡性腫瘤，最常見于青少年和年輕成人，男性更易患病，但與抽煙史無關[5]。大多數有癥狀的PPSS患者主要表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、氣短、咳血和胸腔積液，臨床上僅根據臨床癥狀和影像學表現(xiàn)診斷PPSS難度較大，最終確診主要依靠病理檢查和融合基因檢測。

PPSS的CT表現(xiàn)與肺和胸膜其他常見腫瘤的CT表現(xiàn)相似，包括原發(fā)性和轉移性肺癌、胸膜孤立性纖維瘤、惡性間皮瘤和其他罕見的原發(fā)性肺肉瘤，如未分化的多形性肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、惡性神經鞘瘤、血管周細胞瘤和肉瘤樣癌。主要表現(xiàn)為肺內不均勻實質性團塊狀影，增強CT可見不均勻強化。生長較慢的腫瘤邊緣清楚，圓形或分葉狀，表面可由受壓的鄰近組織形成假包膜，有的腫瘤發(fā)生囊性變；生長較快的腫瘤邊界不清楚，呈浸潤性生長至附近組織。腫瘤常表現(xiàn)為以胸膜為基底的腫塊，常伴有患側胸水，偶爾可發(fā)生氣胸，腫塊內可有鈣化。平掃時顯示腫塊密度不均，內含液化區(qū)域，代表壞死或出血[6-7]。本組5例CT表現(xiàn)與上述文獻報道相似，其中1例表現(xiàn)為左側大量液氣胸，肺組織被壓縮約90%。由于臨床醫(yī)師對該病認識不足，以往易誤診為肺的良性腫瘤或肺癌，術后病理檢查和影像學表現(xiàn)可提高PPSS的診斷。

與其他肺肉瘤不同，PPSS在組織學上主要由兩種形態(tài)不同的細胞組成：上皮樣細胞和梭形纖維母細胞樣細胞。病理分型為四類：梭形細胞型、雙相型、單相上皮型和低分化型。雙相型是最常見的類型，被認為是經典類型。上皮樣細胞呈立方狀或高柱狀，細胞核較大，為圓形或橢圓形的囊泡核和豐富的淡染細胞質，可呈嗜伊紅色、淡染或透亮狀，且具有明顯的細胞邊界。上皮樣細胞可形成實心的繩索或巢式排布，或者形成腺樣結構。上皮細胞被梭形纖維母細胞樣細胞包圍，紡錘形細胞外觀均勻，呈梭形或胖梭形；核相對較小，深染，核仁不明顯，胞質少而不清晰。在分化較差的病例中，瘤細胞可呈長條束狀、魚骨樣或人字形排列，類似纖維肉瘤，在上皮細胞和紡錘形細胞中均出現(xiàn)有絲分裂現(xiàn)象[8]。單相上皮型主要由上皮樣細胞組成，對CK和EMA具有免疫陽性，且上皮樣細胞呈腺樣結構排列，所以很難將其與肺轉移癌和原發(fā)癌鑒別[9]。低分化型的診斷非常困難，鏡下由分化差的小圓形細胞、大圓形細胞和高度惡性的胖梭形細胞組成。在四類亞型中，其病程進展最快，預后最差[10]。

在免疫表型中，PPSS中細胞角蛋白、EMA、BCL-2和vimentin通常陽性，S-100、desmin、SMA和血管腫瘤標志物陰性。梭形細胞型PPSS常見vimentin、CK、EMA、BCL-2等陽性及CD34、S-100陰性。雙相型PPSS和梭形細胞型PPSS的梭形細胞CD99、vimentin、BCL-2呈不同程度陽性，部分病例瘤細胞CK(AE1/AE2)或EMA陽性，CD34、desmin、SMA和S-100一般陰性[11]。TLE-1的表達定位于細胞核，在所有組織學類型的SS中陽性率為73%～90%。因其在其他組織中亦表達，如周圍神經鞘瘤、孤立性纖維瘤和惡性間皮瘤，所以特異性低。其可與SS中的其他特定標志物聯(lián)合使用，用于識別角蛋白陰性的SS[12-13]。本組5例PPSS中vimentin、BCL-2、CD99均陽性，2例CD56灶狀陽性，Ki-67增殖指數為70%～80%。

PPSS與特異性染色體易位t(X，18)(p11.2；q11.2)相關，該易位涉及SS18(也稱為SYT)和SSX1、SSX2或SSX4，>90%的SS中發(fā)現(xiàn)了平衡的相互易位。第18號染色體上的SYT基因與X染色體上的SSX1或SSX2基因融合，產生新的融合基因SYT-SSX1或SYT-SSX2[14]。該融合基因在診斷SS中的敏感性和特異度分別為95%和100%，已被廣泛應用于SS的診斷。本組5例中4例發(fā)生此種易位。目前確認此種基因重排的方法有兩種，一種是通過FISH檢測SS18基因斷裂位點，但其存在非特異性結合，因此，檢測效力下降。另一種方式是針對SYT-SSX基因融合位點進行RT-PCR檢測，然而這種方法目前并非廣泛普及(成本高且耗時久)，同時僅針對SYT-SSX1和SYT-SSX2，對于SYT-SSX4等罕見突變則無效。針對這一困境，SYT-SSX融合基因特異性抗體具有極高的敏感性和特異性，可通過免疫組化準確檢測到SYT-SSX融合基因的存在[15]。SS18-SSX融合特異性抗體的免疫組化檢測還可用于肺轉移性SS的鑒別診斷[16]。

手術是治療PPSS的主要手段，手術切緣是否陰性對預防局部復發(fā)至關重要[17]。因PPSS具有較高的侵襲性，發(fā)現(xiàn)時通常已處于中晚期，因此，多數病例難以獲得滿意的手術切緣。藥物治療方面，幾種正在研究的新潛在治療靶標是SS18-SSX融合癌基因、表皮生長因子受體和血管內皮生長因子受體，SS18-SSX衍生的肽疫苗已被嘗試作為SS的潛在治療方法，口服血管內皮生長因子受體抑制劑Pazopanib似乎對平滑肌肉瘤和SS有效[18]；已知另一種分子Wnt/β-catenin可以一致地調節(jié)SS的發(fā)生、發(fā)展，為新療法的開發(fā)提出了未來的目標。NY-ESO-1在大多數SS中呈彌漫強陽性，也是潛在的治療靶點[19]。輔助化療可以增加患者生存期，但PPSS患者的總體預后較差。PPSS具有較強的侵襲性，5年生存率為50%[20]。不良預后因素包括：腫瘤直徑>5 cm、男性、年齡>20歲、廣泛的腫瘤壞死、大量的有絲分裂現(xiàn)象(>10/10 HFP)、神經血管浸潤和SYT-SSX1變異[19]，這與本組的薈萃分析結果一致。除此以外，MDT在PPSS的診斷和治療中亦扮演著不可或缺的角色，可提高患者的生活質量和預后[21]。

綜上所述，臨床上PPSS罕見，易發(fā)生于年輕成人，惡性程度高，結合CT表現(xiàn)和免疫表型診斷PPSS時，臨床醫(yī)師可以通過FISH檢測和SS18-SSX融合基因免疫組化檢測來佐證存在SYT-SSX融合基因協(xié)助，對于PPSS的標準化治療還有待深入探究。今后仍需積累更大樣本，總結其診斷、治療、預后及隨訪，以期提高對其的認識水平。