套細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化為WHSC1及NOTCH1等基因陽性的淋巴瘤細(xì)胞白血病1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

朱艷萍，劉文慧，吳 濤，漢 英，薛 鋒，毛東鋒，白 海

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院全軍血液病中心，甘肅蘭州 730050

套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)為非霍奇金淋巴瘤中B細(xì)胞淋巴瘤的一種少見類型，通常起病隱匿，占非霍奇金淋巴瘤的 3%～8%。參考我國之前常用的WF分類標(biāo)準(zhǔn)，MCL屬于惡性侵襲性淋巴瘤的一種，老年男性多見，疾病確診時(shí)常已至晚期，發(fā)病時(shí)常伴有肝大及骨髓等其他器官及外周血侵犯，預(yù)后差且復(fù)發(fā)率較高。目前，臨床上R-CHOP方案作為治療MCL的一線藥物多數(shù)可緩解病情，無完全規(guī)范化治療MCL的方案[1]。本院血液科收治了MCL轉(zhuǎn)化為WHSC1及NOTCH1陽性的淋巴瘤白血病1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，53歲，因“間歇性腹痛1年，加重2周”于2011年8月23日入本院血液科治療。2010年10月患者無明顯誘因出現(xiàn)間斷性中上腹部脹痛，側(cè)臥、飯后加重，伴腰背部放射，腹部B超檢查顯示：腹膜后淋巴結(jié)腫大，給予對(duì)癥治療。2011年7月25日腹痛癥狀反復(fù)出現(xiàn)，并出現(xiàn)明顯乏力，入本院消化科尋求進(jìn)一步治療，行腹部B超及CT檢查提示腹腔腫大淋巴結(jié)。上腹部MRI檢查提示：(1)腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，肝臟多發(fā)異常信號(hào)；(2)脾大。頸部淋巴結(jié)病理組織活檢提示MCL淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，彌漫片狀小淋巴細(xì)胞浸潤，并侵及被膜及脂肪組織，免疫組織化學(xué)染色顯示CD20(++)，CD79a(++)，CD5(++)，CyclinD1(+)，TdT(-)，CD3散在陰性細(xì)胞，CD23濾泡樹突細(xì)胞陽性，Ki-67陽性指數(shù)>10%，檢查HBV-DNA提示有復(fù)制。明確診斷：(1)非霍奇金淋巴瘤套細(xì)胞型Ⅳ期B組；(2)乙型病毒性肝炎。

明確診斷后于2011年8月27日行CHOP方案聯(lián)合化療后，查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 16.14×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)4.04 ×1012/L，血紅蛋白(Hb)120 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT) 94×109/L。血生化結(jié)果基本正常，化療結(jié)束出院。2011年9月17日行CHOP-E方案、10月6日行CHOP方案、11月4日行ESHAP方案、12月6日行MEOP方案，結(jié)束后復(fù)查血常規(guī)均正常。2011年12月26日ESHAP方案鞏固化療后查血常規(guī)示：WBC 0.60×109/L，中性粒細(xì)胞(Neu)0.04×109/L，RBC 1.89×1012/L，Hb 64 g/L，PLT 12×109/L。按期治療6個(gè)療程后患者腹腔內(nèi)仍有腫大淋巴結(jié)，病情未完全緩解，擬骨髓造血恢復(fù)后繼續(xù)行化療治療。出院后患者未遵醫(yī)囑按時(shí)入院治療，院外患者一般情況良好、病情未監(jiān)測(cè)，間斷口服中藥治療，具體情況不詳。

2019年2月初患者無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱伴全身無力、畏寒、食欲不振于本院門診就診，血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC升高，Hb及PLT降低。外周血細(xì)胞形態(tài)檢查示：WBC增多，中性分葉核粒細(xì)胞占10%，成熟單核細(xì)胞占2%，幼稚淋巴細(xì)胞占10%，成熟淋巴細(xì)胞占78%。淺表淋巴結(jié)B超檢查顯示：雙側(cè)頸部、腋窩、右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。門診以“淋巴瘤細(xì)胞白血病”收入院。入院后血常規(guī)檢查結(jié)果示：WBC 71.19×109/L，Neu 1.10×109/L，Hb 77 g/L，平均紅細(xì)胞體積(MCV)91.8 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)29.3 pg，PLT 64×109/L。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示：骨髓有核細(xì)胞增生極度活躍，原始淋巴細(xì)胞和幼稚淋巴細(xì)胞占52%，提示急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓象。查T細(xì)胞淋巴細(xì)胞亞群示：淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞的92.7%，T細(xì)胞占有核細(xì)胞的2.7%，CD3+CD4+細(xì)胞占淋巴細(xì)胞的1.5%，CD3+CD8+細(xì)胞占淋巴細(xì)胞的1.1%，CD4+/CD8+為1.4，自然殺傷細(xì)胞占淋巴細(xì)胞的0.8%，自然殺傷T細(xì)胞占淋巴細(xì)胞的0.1%，B淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞的92.5%。免疫分型示：異常細(xì)胞占有核細(xì)胞的84.6%，表達(dá)CD19、FMC7、CD5、CD49d、CD38、CD22、IgM、sLambda，提示成熟B淋巴細(xì)胞，免疫分型似MCL，見圖1。染色體核型檢查提示正常核型。突變基因篩查：SPEN變異比例為12.29%；WHSC1變異比例為2.62%；PCLO變異比例為12.68%；NOTCH1變異比例為52.6%；ATM突變比例為64.55%。腹部B超檢查示：腹腔淋巴結(jié)腫大(最大5.8 cm×4.8 cm)；脾大(脾門處厚6.5 cm，肋下平臍，實(shí)質(zhì)回聲均勻)。淺表淋巴結(jié)B超檢查示：左右側(cè)腋窩腫大(最大1.3 cm×0.7 cm)、左右側(cè)腹股溝區(qū)可見淋巴結(jié)腫大。造血原料篩查：鐵蛋白253.0 μg/L、維生素B12152.0 pmol/L、葉酸2.9 ng/mL。凝血指標(biāo)、感染指標(biāo)、尿和大便常規(guī)、臨床生化指標(biāo)全套檢查未見異常。明確診斷：(1)淋巴瘤細(xì)胞白血??；(2)非霍奇金淋巴瘤套細(xì)胞型 Ⅳ期B組復(fù)發(fā)，給予恩替卡韋膠囊抗病毒治療，同時(shí)2019年2月14日開始口服伊布替尼膠囊(560 mg/d)，治療后體溫正常，全身無力癥狀緩解，但服藥后WBC進(jìn)行性升高、Hb及PLT進(jìn)行性下降。至2019年2月21日血常規(guī)檢查示：WBC 366.20×109/L、白細(xì)胞不分類，Hb 68 g/L、PLT 42×109/L。給予羥基脲片降白細(xì)胞治療后復(fù)查血常規(guī)示：WBC 347.18×109/L、白細(xì)胞不分類，Hb 72 g/L、PLT 34×109/L，提示降WBC效果不佳。2019年2月22日開始使用伊布替尼膠囊+VDP方案聯(lián)合化療，具體用藥：伊布替尼膠囊 560 mg口服， 1次/日，注射用長(zhǎng)春瑞濱第1天40 mg靜脈滴注；注射用吡柔比星第1、3、5天20 mg靜脈滴注；醋酸潑尼松第1～7天25 mg口服，3次/日?；熀蟪霈F(xiàn)咽痛伴發(fā)熱，給予抗感染治療后上述癥狀緩解，患者WBC進(jìn)行性下降，Hb及PLT進(jìn)行性回升。3月14日再次復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示：骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍；粒細(xì)胞系增生受到抑制；紅細(xì)胞系增生受到抑制，成熟紅細(xì)胞形態(tài)染色基本正常；淋巴細(xì)胞比例增高，成熟淋巴細(xì)胞占92%；巨核細(xì)胞及血小板可見。免疫分型示：76.3%的細(xì)胞為惡性克隆性成熟B淋巴細(xì)胞，免疫表型似MCL。2019年3月20日血常規(guī)檢查示：WBC 135.78×109/L、Hb 104 g/L、PLT 119×109/L。復(fù)查WBC較前明顯下降。

此后門診規(guī)律隨診治療，2019年3月29日血常規(guī)檢查示：WBC 72.15×109/L，Hb 114 g/L，PLT 110×109/L。2019年4月6日血常規(guī)檢查示：WBC 51.32×109/L，Hb 127 g/L，PLT 69×109/L。每周復(fù)查血常規(guī)WBC進(jìn)行性下降，至2019年6月27日復(fù)查血常規(guī)檢查示：WBC 8.22×109/L，Hb 114 g/L，PLT 84×109/L。此后每月復(fù)查血常規(guī)均正常。 2020年9月復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)示：幼稚淋巴細(xì)胞占28%，成熟淋巴細(xì)胞占60%。免疫分型(圖1)可見25.6%的惡性單克隆成熟B淋巴細(xì)胞，表達(dá)CD19、FMC7、CD5、CD20、CD22、CD81、sLambda，考慮MCL。B細(xì)胞淋巴瘤突變基因篩查(47基因)：測(cè)出的基因變異點(diǎn)位為TP53(一級(jí)變異，變異頻率73.6%)、AT(三級(jí)變異，變異頻率68.1%)，血常規(guī)檢查示：WBC 8.09×109/L，Neu 21.50%,淋巴細(xì)胞(Lym)71.3%，Hb 323 g/L，PLT 68×109/L?，F(xiàn)繼續(xù)門診治療。

圖1 免疫分型

2 討 論

該患者于2011年經(jīng)頸部淋巴結(jié)病理組織活檢及免疫組織化學(xué)檢查后明確診斷為非霍奇金淋巴瘤套細(xì)胞型Ⅳ期B組，分別行CHOP、CHOP-E、CHOP、ESHAP、MEOP、ESHAP方案鞏固化療6個(gè)療程。7年后外周血中WBC升高，根據(jù)骨髓細(xì)胞學(xué)、T細(xì)胞亞群及免疫分型，提示套細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化為淋巴瘤細(xì)胞白血病。復(fù)發(fā)后給予伊布替尼膠囊口服治療，但服藥后WBC進(jìn)行性升高，最高至366.20×109/L，Hb及PLT進(jìn)行性下降。此后給予羥基脲片降WBC效果不佳，使用伊布替尼膠囊+VDP方案聯(lián)合化療后，WBC進(jìn)行性下降，Hb及PLT進(jìn)行性回升。此后門診隨訪患者血常規(guī)進(jìn)行性下降，WBC恢復(fù)正常，近1年未再升高。

近幾年來通過有效的治療，套細(xì)胞淋巴瘤患者的生存期得以延長(zhǎng)，化療、放療及移植后容易繼發(fā)惡性腫瘤并發(fā)癥，常見的有急性白血病、骨髓增生異常綜合征、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤或其他實(shí)體腫瘤[2]。MCL治療基本以化療為主，化療治療后部分患者無法避免地出現(xiàn)復(fù)發(fā)或繼發(fā)為白血病。曾有報(bào)道指出，繼發(fā)的白血病可能與MCL為相同疾病的兩種不同階段[2]。目前MCL向白血病轉(zhuǎn)化的機(jī)制尚不明確，也可能與先前化療有關(guān)，化療后骨髓抑制，患者免疫力低下，為腫瘤細(xì)胞增殖創(chuàng)造了條件。

該患者為1例典型的MCL向白血病轉(zhuǎn)化的病例，其化療6個(gè)療程后停藥，7年內(nèi)未再檢測(cè)，在此次入院后相關(guān)檢查提示符合白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其表達(dá)的基因以WHSC1及NOTCH1陽性為主。WHSC1基因是MCL的特異性突變基因，約有10%的MCL患者可監(jiān)測(cè)到該基因突變，WHSC1異常表達(dá)或者突變所致活性異常與多種腫瘤的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，其表達(dá)程度與預(yù)后呈正相關(guān)。在急性B淋巴細(xì)胞白血病患者腫瘤細(xì)胞中WHSC1基因表達(dá)異常是由于4號(hào)染色體短臂和14號(hào)染色體長(zhǎng)臂之間發(fā)生易位導(dǎo)致WHSC1基因過表達(dá)，H3K36 me2水平增加，繼而異常激活一些表達(dá)沉默的原癌基因，而致血液系統(tǒng)腫瘤發(fā)生[3]。WHSC1呈現(xiàn)多種原癌基因的特征，WHSC1高表達(dá)促進(jìn)細(xì)胞增殖、克隆形成、侵襲能力增強(qiáng)及腫瘤移植物生長(zhǎng)等[4]。而NOTCH1陽性突變陽性率約為5%，多為截短型突變。NOTCH1主要表達(dá)于造血干細(xì)胞，淋系、髓系、紅系祖細(xì)胞及外周血 T、B 淋巴細(xì)胞等[5-8]，其作為癌基因也對(duì)T細(xì)胞白血病的發(fā)生和發(fā)展有重要作用，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制腫瘤細(xì)胞凋亡及祖B細(xì)胞生長(zhǎng)，因此異常時(shí)也可導(dǎo)致血液系統(tǒng)惡性腫瘤[9]。

本病例主要治療為伊布替尼膠囊+VDP方案。伊布替尼膠囊作為一種治療淋巴瘤的新型靶向口服藥物，為B細(xì)胞抗原受體及細(xì)胞因子受體通路的信號(hào)傳導(dǎo)分子(BTK)抑制劑，其主要作用機(jī)制為通過抑制B細(xì)胞腫瘤的促生存信號(hào)通路、抑制BCR介導(dǎo)的黏附，減少M(fèi)CL細(xì)胞向結(jié)締組織和基質(zhì)細(xì)胞黏附、阻斷信號(hào)通路，幫助調(diào)節(jié)B細(xì)胞在淋巴組織內(nèi)外的遷移等持續(xù)抑制BTK[10]。BTK主要作用是通過B細(xì)胞表面受體的激活，使B細(xì)胞的運(yùn)輸、趨化和黏附通路信號(hào)發(fā)揮作用。伊布替尼作用機(jī)制為抑制巨噬細(xì)胞的黏附功能，把它從組織轉(zhuǎn)移到外周血中，適合于曾經(jīng)至少接受過一種藥物治療的慢性淋巴細(xì)胞白血病或小淋巴細(xì)胞淋巴瘤患者，以及曾經(jīng)至少接受過一種藥物治療的MCL患者。有研究表明，使用伊布替尼單藥治療難治及復(fù)發(fā)型MCL不良反應(yīng)較重，但聯(lián)合給藥時(shí)無進(jìn)展2年生存率可達(dá)70%[10-12]。本病例使用伊布替尼單藥治療后WBC進(jìn)行性升高，考慮伊布替尼相關(guān)溶瘤綜合征可能性大，給予羥基脲片降WBC、充分水化及堿化后復(fù)查血常規(guī)指標(biāo)仍高。聯(lián)合VDP方案化療后，血常規(guī)指標(biāo)開始下降，病情得到控制。

綜上所述，對(duì)于MCL向白血病轉(zhuǎn)化的治療中，伊布替尼單藥使用時(shí)PLT下降、感染及WBC下降等不良反應(yīng)明顯，但聯(lián)合VDP方案具有很好的療效，且降WBC效果較好。目前伊布替尼已在難治及復(fù)發(fā)型MCL患者的治療中起重要作用，臨床上如果患者能夠耐受，建議伊布替尼膠囊聯(lián)合VDP方案或其他藥物治療，可達(dá)到更好地緩解病情的效果，延長(zhǎng)患者無病生存期，提高其生存質(zhì)量。