以惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥1例*

鄢國義，韓 銳，唐 偲，朱丹平，方 芳

重慶市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400021

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(PHPT)是甲狀旁腺激素(PTH)分泌過多引起的鈣磷和骨代謝紊亂所致的一系列癥候群，包括高鈣血癥、腎鈣重吸收、尿磷排泄增加、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥和以皮質(zhì)骨為主的骨吸收增加等[1]。以單個甲狀旁腺腺瘤最常見，少數(shù)為甲狀旁腺增生或甲狀旁腺癌。

1 臨床資料

患者，女，51歲，于 2020年6月22日因“反復(fù)惡心、嘔吐、食欲不振11個月，加重20 d”收入本院內(nèi)分泌科。既往病史：子宮肌瘤切除手術(shù)史、輸尿管結(jié)石手術(shù)史、輸血治療史?；颊叻磸?fù)惡心、嘔吐、食欲不振，于外院查胃鏡檢查提示慢性非萎縮性胃炎，經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑抑酸護(hù)胃治療后癥狀緩解不明顯。入院時體格檢查：生命體征平穩(wěn)，體質(zhì)量指數(shù)為14.8 kg/m2，表情淡漠，雙眼窩凹陷，心、肺、腹檢查無異常。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐102 μmol/L(41～73 μmol/L)，腎小球?yàn)V過率(eGFR)57.4 mL/(min·1.73 m2)，鈣3.52 mmol/L(校正血鈣值3.63 mmol/L，參考范圍2.11～2.52 mmol/L)，鎂0.71 mmol/L(0.75～1.02 mmol/L)，磷0.57 mmol/L(0.85～1.51 mmol/L)；堿性磷酸酶147 U/L，血紅蛋白100 g/L，甲狀旁腺素(PTH) 567.1 pg/mL(18.5～88.0 pg/mL)，1周后復(fù)查PTH為1 653.4 pg/mL，25-羥基維生素D[25-(OH)-VD] 8.9 ng/mL(≤10.0 ng/mL為嚴(yán)重缺乏，>10.0～20.0 ng/mL為缺乏，>20.0～30.0 ng/mL為不足，>30.0～100.0 ng/mL為正常)，性激素水平符合絕經(jīng)期表現(xiàn)，催乳素水平正常，促腎上腺皮質(zhì)激素8.770 pg/mL，皮質(zhì)醇310.3 nmol/L，兒茶酚胺、心肌酶譜、血鉀、心肌標(biāo)志物、凝血4項(xiàng)、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、葡萄糖、糖化血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物全套、新型冠狀病毒核酸、尿本周蛋白檢測均未見明顯異常，輸血前加做人類免疫缺陷病毒檢測結(jié)果為陰性。心電圖示竇性心律不齊，ST段改變。甲狀腺彩超檢查示甲狀腺左側(cè)葉下方混合回聲腫物，考慮甲狀旁腺來源可能，甲狀腺未見明顯異常。心臟彩超、下肢靜脈彩超檢查未見明顯異常。骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松(T值-3.1)。頸部+胸部增強(qiáng)CT檢查示：(1)甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)下方、胸廓入口及上縱隔區(qū)占位，其內(nèi)見散在鈣化灶，病灶上極緊鄰甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)后極，結(jié)合病史考慮腫瘤性病變，甲狀旁腺來源可能，淋巴結(jié)來源待查；(2)雙肺上葉多發(fā)淺淡密度結(jié)節(jié)，炎性結(jié)節(jié);(3)退行性改變，頸椎椎體及附件多發(fā)小囊狀改變，見圖1。

注：A為頸部增強(qiáng)CT；B為胸部增強(qiáng)CT。箭頭處為甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)下方、胸廓入口及上縱隔區(qū)占位。

結(jié)合免疫組織化學(xué)檢查考慮甲狀旁腺源性腺瘤。免疫組織化學(xué)檢查顯示：CK(+)，TG(-)，TTF-1(-)，LCA(-)，Syn(-)，CgA(+)，CD56(-)，Ki-67(+約3%)，EMA(-)，PTH(+)，降鈣素(-)。治療：予以補(bǔ)液、利尿、雙磷酸鹽治療后，血鈣水平恢復(fù)正常，未再出現(xiàn)惡心、嘔吐。經(jīng)全院會診討論后考慮為PHPT、縱隔異位甲狀旁腺腺瘤待查。超聲胃鏡檢查提示：縱隔混雜回聲病變。內(nèi)鏡下穿刺病理活檢提示：(前縱隔)送檢血凝塊背景中見小圓細(xì)胞成團(tuán)生長，細(xì)胞核均勻一致，異型性較小，未見明顯核分裂，見圖2A。2020年7月10日于本院普外科在全身麻醉下行縱隔腫瘤切除術(shù)，手術(shù)順利，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)縱隔腫物與左下甲狀旁腺相延續(xù)，考慮為巨大甲狀旁腺腺瘤(7 cm×3 cm)，術(shù)后病理檢查確診為甲狀旁腺腺瘤(圖2B)。術(shù)后當(dāng)天復(fù)查PTH為10.1 pg/mL，血鈣為2.11 mmol/L，術(shù)后4 d復(fù)查PTH為122.0 pg/mL，血鈣為1.82 mmol/L，無低鈣抽搐發(fā)生。予以碳酸鈣D3600 mg 每日一次口服補(bǔ)鈣及骨化三醇0.25 μg每日2次口服補(bǔ)充維生素D治療后，術(shù)后30 d復(fù)查血鈣為2.30 mmol/L，血磷為1.02 mmol/L，術(shù)后50 d復(fù)查PTH為199.2 pg/mL，25-(OH)-VD為14.5 ng/mL，血鈣及血磷水平正常?；颊呶丛賽盒?、嘔吐，體質(zhì)量增加約7.5 kg，對治療效果滿意。2020年9月3日復(fù)查甲狀旁腺核素掃描提示未見甲狀旁腺增生或功能亢進(jìn)征象；術(shù)后4個月未再出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等，繼續(xù)予以補(bǔ)充鈣劑及維生素D治療后血鈣水平維持正常?；颊咝g(shù)前及術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。

注：A為前縱隔活檢組織；B為甲狀腺左下極及縱隔。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2 討 論

PHPT常涉及多個系統(tǒng)，多以乏力、易疲乏等一系列非特異性癥狀為首發(fā)癥狀，逐漸以某個系統(tǒng)的癥狀為主要突出點(diǎn)而就診，最常合并骨骼系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)等癥狀[2-3]。PHPT的誤診率較高[4]，原因在于：(1)首診醫(yī)生對PHPT的臨床表現(xiàn)認(rèn)知不夠，對PHPT認(rèn)識了解不足，不能一元論解釋病情發(fā)展特點(diǎn)；(2) PHPT的臨床表現(xiàn)不典型，常涉及腎臟、骨骼、消化、泌尿、心血管、神經(jīng)、精神等系統(tǒng)，亦有無癥狀PHPT[5]。本例患者以消化系統(tǒng)癥狀起病，曾于外院消化科就診，予以質(zhì)子泵抑制劑抑酸護(hù)胃對癥治療后癥狀無緩解，后于本院就診后查血鈣水平明顯升高，結(jié)合患者甲狀旁腺及縱隔占位情況，故考慮患者可能為PHPT及縱隔異位甲狀旁腺腺瘤，經(jīng)外科手術(shù)探查后發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺占位及縱隔占位為甲狀旁腺腺瘤下移生長所致，最后確診為原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤，腫瘤大小為7 cm×3 cm。

《原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南》中指出，對于有癥狀或無癥狀且有并發(fā)癥的PHPT患者，手術(shù)為首選治療方法[1,6-8]；對于不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者可考慮藥物治療及長期隨訪[1]。此患者診斷難點(diǎn)在于鑒別原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤與異位甲狀旁腺腺瘤。首選檢查為放射性核素掃描。診斷需通過至少兩種影像學(xué)檢查而確診，推薦聯(lián)合使用放射性核素掃描和CT檢查，或放射性核素掃描和MRI檢查[9]。因本院無放射性核素掃描及患者不愿意再去外院行核素掃描，故最終予以手術(shù)探查明確了診斷。此患者經(jīng)手術(shù)治療后效果明顯，術(shù)后PTH水平下降明顯，需警惕術(shù)后骨饑餓綜合征發(fā)生。此患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥，最低為1.82 mmol/L，無低鈣抽搐發(fā)生；術(shù)后當(dāng)天復(fù)查PTH水平降低[10]，術(shù)后4 d升高超過正常上限，且經(jīng)補(bǔ)鈣及補(bǔ)充維生素D治療后，術(shù)后50 d復(fù)查血鈣水平正常，PTH為199.2 pg/mL。一般術(shù)后PTH水平升高考慮為低鈣所致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥或手術(shù)失敗所致。故術(shù)后55 d完善甲狀旁腺核素掃描提示：未見甲狀旁腺增生或功能亢進(jìn)征象；術(shù)后50 d復(fù)查25-(OH)-VD為14.5 ng/mL，為缺乏狀態(tài)。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[11]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后PTH水平升高伴血鈣正常的發(fā)生可能與術(shù)前25-(OH)-VD水平較低、術(shù)前PTH水平較高、腎功能異常有關(guān)，后期充足的鈣劑補(bǔ)充及維生素D補(bǔ)充可能使患者受益。結(jié)合此例患者情況，患者術(shù)后PTH水平升高考慮為維生素D缺乏所致的鈣質(zhì)吸收不足、術(shù)前PTH水平較高、腎功能異常[12-13]。故繼續(xù)予以補(bǔ)鈣及補(bǔ)充維生素D治療，隨訪患者未再出現(xiàn)不適癥狀。

通過此病例的診治過程，得出臨床診治經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該加強(qiáng)內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、超聲科、外科的多學(xué)科合作，使患者獲益。