全身麻醉復合硬膜外麻醉對遠端胃癌患者術后疼痛程度及應激反應指標的影響

李 江

河南省濮陽市清豐第一醫(yī)院麻醉科，河南濮陽 457300

胃癌為常見的惡性腫瘤，胃癌根治術是臨床主要的治療手段，但受手術創(chuàng)傷、手術時間較長等影響，臨床對麻醉提出了更高的要求，如麻醉方式、麻醉藥物、麻醉維持等。全身麻醉為胃癌根治術的常用麻醉方式，效果確切，但患者術后蘇醒期易出現(xiàn)躁動、認知功能障礙等[1-2]。硬膜外麻醉為臨床常見的麻醉方式，近年有研究指出，全身麻醉復合硬膜外麻醉能控制患者手術應激反應，減少炎性反應，用于胃癌根治術具有積極作用[3-4]?；诖耍狙芯窟x取本院收治的122例遠端胃癌患者作為研究對象，以探討全身麻醉復合硬膜外麻醉對其術后疼痛、應激反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2021年3月本院收治的122例遠端胃癌患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各61例。對照組女23例，男38例；年齡41～72歲，平均(56.81±7.04)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.5～29.4 kg/m2，平均(24.81±2.07)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級21例，Ⅲ級8例。觀察組女20例，男41例；年齡41～72歲，平均(58.04±6.73)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.5～29.4 kg/m2，平均(25.11±1.86)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級20例，Ⅲ級11例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)均經(jīng)臨床病理組織學檢查確診；(2)腫瘤位于胃中下部；(3)凝血等血液系統(tǒng)功能正常；(4)近期未接受放療和化療等相關治療；(5)無胃部感染；(6)所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)心腦血管疾??；(2)肝腎功能障礙；(3)免疫系統(tǒng)疾病；(4)麻醉禁忌證；(5)手術禁忌證。

1.3方法 兩組患者入手術室后常規(guī)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)、心電圖、血壓、血氧飽和度(SpO2)等，建立上肢靜脈通路。對照組患者采用全身麻醉，使用維庫溴銨0.12 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg行麻醉誘導，之后進行氣管插管、機械通氣。觀察組患者采用全身麻醉復合硬膜外麻醉。硬膜外麻醉：于L1～L2椎間隙穿刺，向頭側置管，約40 mm，向硬膜外腔注入0.2%利多卡因3 mL，5 min后若無全脊髓麻醉征象，給予0.5%左布比卡因6～10 mL，控制阻滯平面于T6水平，之后每間隔1小時追加5%左布比卡因5～6 mL；全身麻醉于硬膜外麻醉完成后實施，方法同對照組。兩組患者均行兩孔法腹腔鏡遠端胃癌根治術治療，術中維持潮氣量8～10 mL/kg，呼氣末二氧化碳為35～45 mm Hg，頻率12次/分，麻醉維持采用吸入用七氟烷0.4～0.6 MAC，以維持肌肉松弛和鎮(zhèn)痛效果，七氟烷濃度可根據(jù)具體情況調(diào)整，使腦電雙頻指數(shù)維持在45～55，縫合皮下時停用七氟烷，術畢給予一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵，行氯諾昔康、舒芬太尼注射液自控鎮(zhèn)痛，初始劑量為5 mL/h，維持劑量為2 mL/h。

1.4觀察指標 (1)術后疼痛程度指標：術后24 h采用視覺模擬評分(VAS評分)評估，總分10分，得分與疼痛程度呈正相關[5]。(2)血流動力學指標：麻醉前、麻醉后30 min、術后2 h平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。(3)應激反應指標：麻醉前、麻醉后30 min、術后2 h血清腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(COR)、血糖(GLU)水平，采集患者靜脈血5 mL，離心分離，取血清，采用全自動生化分析儀測定。(4)不良反應。

2 結 果

2.1兩組患者VAS評分比較 觀察組患者術后24 h VAS評分為(3.05±0.48)分，對照組患者為(4.13±0.71)分，觀察組患者術后24 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.842，P<0.05)。

2.2兩組患者血流動力學指標水平比較 與麻醉前比較，兩組患者麻醉后30 min、術后2 h MAP、HR均升高，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標水平比較

2.3兩組患者應激反應指標水平比較 兩組患者麻醉后30 min、術后2 h均出現(xiàn)應激反應，觀察組患者血清AD、NE、COR、GLU水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者應激反應指標水平比較

組別nCOR(mmol/L)麻醉前麻醉后30 min術后2 hGLU(mmol/L)麻醉前麻醉后30 min術后2 h觀察組610.60±0.230.75±0.301.14±0.376.12±1.827.05±1.669.03±1.17對照組610.58±0.210.99±0.341.59±0.415.94±1.678.10±1.7910.75±1.42t0.5024.1346.3640.5693.3597.301P0.617<0.001<0.0010.5700.001<0.001時間F=9.512,P<0.001F=10.694,P<0.001組間F=8.024,P<0.001F=9.328,P<0.001交互F=7.338,P<0.001F=7.665,P<0.001

2.4兩組患者不良反應比較 觀察組患者不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.234，P=0.013)，見表3。

表3 兩組患者不良反應比較[ n(%)]

3 討 論

近年來，隨著飲食結構、生活習慣等改變，胃癌罹患人數(shù)逐漸增加，導致胃癌患病率持續(xù)升高，胃癌成為威脅人類健康的常見惡性腫瘤之一。胃癌根治術為胃癌的主要治療方法，但手術作為強烈的應激源，可引起術后疼痛，降低患者免疫功能等[6]。全身麻醉主要通過靜脈注射麻醉藥物造成機體暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，可使反射抑制、疼痛消失、肌肉松弛、神志喪失等，具有操作簡單等優(yōu)勢，但其可引起躁動、蘇醒延遲等現(xiàn)象[7-8]。硬膜外麻醉也稱硬脊膜外間隙阻滯麻醉，為下腹部手術、術后鎮(zhèn)痛常用的麻醉手段，麻醉安全性良好，不會出現(xiàn)麻醉平面過高導致窒息等情況。近年來，有學者對胃癌手術患者實施全身麻醉復合硬膜外麻醉，取得了明顯的效果，認為其有利于促進患者早期蘇醒、拔管，以及減輕術后疼痛等[9]。本研究結果顯示，觀察組患者術后24 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與上述研究結果類似。硬膜外麻醉具有起效時間短、穿透性強、彌散性高、維持時間長等特點，有利于發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用，可有效降低中樞神經(jīng)敏感性，緩解疼痛程度[10]。因此，全身麻醉復合硬膜外麻醉用于遠端胃癌患者，能減輕術后疼痛程度。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者麻醉后30 min、術后2 h MAP、HR均升高，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明手術可影響機體血流動力學水平，而給予遠端胃癌患者全身麻醉復合硬膜外麻醉能減小影響，原因在于：全身麻醉復合硬膜外麻醉有利于發(fā)揮雙向阻斷作用，抑制機體兒茶酚胺釋放，從而穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)、血流動力學指標，且全身麻醉復合硬膜外麻醉能降低麻醉風險，有利于機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

手術操作可引起機體應激反應，其主要由下丘腦-垂體-腎上腺軸激發(fā)、控制，因此，關注并監(jiān)測COR能直接了解患者的應激狀態(tài)；同時，下丘腦-垂體-腎上腺軸可使腎上腺皮質(zhì)激素合成、釋放，抑制周圍組織利用葡萄糖，導致糖異生增強，GLU水平升高；NE由腎上腺分泌，能直接參與調(diào)節(jié)機體應激反應的各項生理過程[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者麻醉后30 min、術后2 h均出現(xiàn)應激反應，觀察組患者血清AD、NE、COR、GLU水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明全身麻醉復合硬膜外麻醉用于遠端胃癌患者，能減小手術對機體應激反應的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明相對于單純?nèi)砺樽恚砺樽韽秃嫌材ね饴樽碛糜谶h端胃癌患者，安全性更高。此外，本研究也存在不足之處，樣本量有限且年齡跨度較大，未能明確全身麻醉復合硬膜外麻醉對不同年齡段患者的應用效果，且研究時間有限，未能動態(tài)觀察患者術后VAS評分的變化程度，今后需在此方面進行深入研究，為臨床提供指導。

綜上所述，全身麻醉復合硬膜外麻醉用于遠端胃癌患者，能減輕術后疼痛程度，減小對機體血流動力學指標、應激反應的影響，且安全性較高。