血漿置換術聯(lián)合雙重血漿分子吸附系統(tǒng)在重型乙型肝炎中的療效觀察

李冬梅，羅 強，劉海波

重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，重慶 401420

重癥乙型肝炎(SHB)是一種嚴重的短期肝功能損害性疾病，由多種因素引起，導致毒性代謝產(chǎn)物積聚，肝細胞損傷和壞死增加，肝衰竭甚至誘發(fā)多器官衰竭，危及患者安全[1]。SHB具有病情嚴重，進展迅速，病死率高的特點，且傳統(tǒng)醫(yī)學治療效果不理想，但近年來非生物人工肝治療取得了較好的臨床效果[2]。通過血液凈化保持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少膽紅素和氨的積累，可以在一定程度上改善患者預后[3]。血漿置換術(PE)是較為常用的一種人工肝治療方法，可以有效補充患者機體凝血因子和清蛋白(ALB)，使患者肝功能得到改善，但患者血漿需要量較大，不良反應較多[4]。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(DPMAS)可選擇性抑制炎癥介質(zhì)、細胞因子、內(nèi)毒素和活化補體的分泌，增加肝細胞再生的能力[5]。本研究選取本院2017年1月至2018年12月收治的112例SHB患者作為研究對象，探討PE聯(lián)合DPMAS治療SHB的短期療效及總膽紅素(TBIL)和丙氨酸氨基轉移酶(ALT)的水平變化情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年12月在本院治療的112例SHB患者作為研究對象，分為聯(lián)合治療組和對照組。聯(lián)合治療組56例，其中男27例，女29例，平均年齡(68.58±9.23)歲。對照組56例，其中男28例，女28例，平均年齡(63.97±9.53)歲。納入標準：(1)入選病例均符合《肝衰竭診治指南(2012年版)》[6]的標準；(2)TBIL>171 μmol/mL，凝血酶原活動度<40%；(3)所有患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、甲狀腺疾?。?(2)2周內(nèi)應用過抗菌藥物的患者；(3)嚴重腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病患者；(4)嚴重精神疾病患者。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均接受常規(guī)保肝和抗病毒等治療。對照組患者采用PE治療：股靜脈穿刺，心電圖監(jiān)測下建立體外循環(huán)，采用低分子肝素抗凝治療。采用Plasma Flux P2干式血漿過濾器(德國費森尤斯醫(yī)藥用品有限公司) 分離血漿，血泵流速為100 mL/min，血液分數(shù)為血液流速的20%～25%，保留細胞成分，將2 000～3 000 mL新鮮冷凍血漿與細胞組分混合，回輸至患者體內(nèi)，治療3 h。聯(lián)合治療組患者采用PE聯(lián)合DPMAS治療：患者分離血漿方法與對照組相同，采用一次性BS330膽紅素吸附劑，HA330Ⅱ型血液灌注裝置(珠海健帆生物科技股份有限公司)進行雙重吸附與血細胞混合，回輸至患者體內(nèi)，再用PE處理，置換1 000～2 000 mL血漿，治療時間為4.5 h。

1.3觀察指標 治療前、治療結束24 h后(治療24 h后血液指標分布趨于穩(wěn)定)取患者外周靜脈血10 mL，并檢測患者肌酐(Cr)、K+、Cl-、TBIL及ALT水平；比較兩組患者治療前后終末期肝病模型(MELD)評分、有效率及不良反應發(fā)生情況。

1.4近期療效判定 臨床近期治療有效指標：(1)HE級別降低；(2)消化道癥狀改善；(3)血清TBIL水平降低；(4) MELD評分下降。否則治療無效。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后生化功能指標水平比較 兩組患者治療前Cr、K+、Cl-水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；聯(lián)合治療組患者治療結束24 h后Cr、K+、Cl-水平均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后生化功能指標水平比較

2.2兩組患者治療前后血清TBIL、ALT水平比較 兩組患者治療前TBIL、ALT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；聯(lián)合治療組患者治療結束24 h后血清TBIL、ALT水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清TBIL、ALT水平比較

2.3兩組患者治療前后MELD評分比較 聯(lián)合治療組患者治療結束24 h后MELD評分中位數(shù)從27分下降至22分，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組患者治療結束24 h后MELD評分也有所下降，但明顯高于聯(lián)合治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后MELD評分比較[ M(P25,P75),分]

2.4兩組患者有效率比較 聯(lián)合治療組患者有效率為82.14%，對照組患者有效率為75.00%，兩組患者有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5兩組患者不良反應比較 聯(lián)合治療組患者有3例(5.35%)出現(xiàn)頭暈、惡心，對照組患者有2例(3.57%)出現(xiàn)頭暈、惡心，兩組患者治療后不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.211,P=0.646)。

3 討 論

SHB患者肝細胞壞死，膽紅素和炎癥因子積聚，從而導致體內(nèi)穩(wěn)態(tài)損傷，加重肝細胞損傷程度[7]。目前，肝衰竭尚無特效治療方法，臨床病死率較高。人工肝血液凈化技術是一種通過外部機械、物理、化學或生物裝置臨時替代肝功能的方法，以協(xié)助治療肝功能障礙或相關疾病[8]。人工肝可分為3種類型：非生物型、生物型和組合型。本研究使用的PE、DPMAS均為非生物型人工肝[9]。

SHB患者采用PE治療不僅可以進行全血漿分離，還可以選擇性地分離血漿中的某些成分，有效去除患者血液中的大分子物質(zhì)，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂，起到延緩疾病惡化的作用[10-11]。臨床上用新鮮血漿或替代品回輸入患者體內(nèi)，因此，該療法稱為PE療法[12]。然而，對于肝功能未得到完全補償?shù)膰乐馗闻K炎癥患者，PE治療無明顯效果。有研究顯示，PE和DPMAS聯(lián)合治療重癥肝炎患者可以明顯改善肝功能，同時還可減少血漿消耗，在一定程度上緩解了目前血漿不足的情況[13]。DPMAS是一系列基于PE的血漿膽紅素吸附劑和樹脂血液灌注裝置，以增強血漿膽紅素和炎癥因子的吸附能力，最后將血漿和血細胞混合并返回給患者，膽紅素清除能力增強，但可能引起輕度凝血功能異常[14]。

有研究表明，肝衰竭患者常常因惡心和嘔吐使胃液大量丟失，以及長期使用利尿劑，導致肝功能進一步受損，肝細胞Na+-K+-ATP酶功能障礙導致Na+從細胞內(nèi)釋放到細胞外，導致低鈉血癥，這可能影響腦功能并誘發(fā)肝性腦病[15]。本研究結果表明，聯(lián)合治療組患者治療結束24 h后Cr、K+和Cl-水平均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，由此表明，PE聯(lián)合DPMAS治療在改善電解質(zhì)方面效果明顯。SHB患者治療期間經(jīng)常發(fā)生電解質(zhì)紊亂，水和鈉潴留，對低鈉的矯正作用較差。因此，建議對治療前低K+、低Na+和低Cl-的患者采用PE聯(lián)合DPMAS治療的方法，以避免電解質(zhì)紊亂情況加重。

本研究結果顯示，聯(lián)合治療組患者治療結束24 h后血清TBIL、ALT水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，由此表明，PE聯(lián)合DPMAS治療能明顯改善患者肝功能。兩組患者治療結束24 h后MELD評分均下降，聯(lián)合治療組患者有效率較高，由此表明，PE聯(lián)合DPMAS治療有一定的效果。PE 與 DPMAS聯(lián)合治療的優(yōu)點是血漿置換量小，這為SHB患者進行有效的人工肝治療創(chuàng)造了條件。兩組患者治療結束24 h后MELD評分均有所下降，在一定程度上改善了短期預后，對下一步治療的選擇有一定指導意義。

目前，臨床上對SHB患者的治療主要是采用PE，但如果對于肝功能未得到完全補償?shù)膰乐馗闻K炎癥患者，其療效較差，并且對患者治療后的近期療效評估指標尚無統(tǒng)一標準[16]。因此，本研究采用PE聯(lián)合DPMAS的方法對患者進行治療，并通過對患者治療前后血清TBIL、ALT水平及生化功能指標進行比較來對近期療效進行有效評估，準確性較高。

綜上所述，PE聯(lián)合DPMAS可有效治療SHB，同時可以改善患者血清Cr、K+、Cl-及TBIL、ALT水平，值得臨床推廣應用。