血清Ang-2、cTnI和NT-proBNP聯(lián)合檢測在急性冠狀動脈綜合征診斷及預(yù)后評估中的價值*

蔣 玲，邱 實(shí)，陳麗梅，楊變變，蔣小圓，杜雪萍，薄維波△

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港東方醫(yī)院輸血科，江蘇連云港 222042；2.江蘇省連云港海濱康復(fù)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇連云港 222042

急性冠脈綜合征(ACS)是冠心病最常見的類型，也是最嚴(yán)重的心血管疾病，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)，ACS患者有很高的復(fù)發(fā)血管事件的風(fēng)險，它們可引起惡性心律不齊和心力衰竭，從而威脅患者的生命安全[1]。在中國，急性心肌梗死在ACS中發(fā)病率和病死率逐年增加，已接近國際平均水平。盡管可以通過再灌注和藥物療法對ACS患者進(jìn)行治療，但實(shí)際在臨床該病的病死率仍接近7%；早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷是治療ACS的關(guān)鍵[2]。心肌肌鈣蛋白I(cTnI)和肌紅蛋白被選為診斷ACS的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但檢測的靈敏度并不理想。血管生成素-2(Ang-2)是血管生成素家族的成員，是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種激素，近年來，Ang-2的作用受到越來越多的關(guān)注[3]。本研究旨在檢測ACS患者血清Ang-2水平，并進(jìn)一步對ACS患者進(jìn)行為期12個月的隨訪，整理并記錄主要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生情況，為ACS的診斷和預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年在徐州醫(yī)科大學(xué)連云港東方醫(yī)院心內(nèi)科住院的70例ACS患者作為研究對象，均進(jìn)行冠狀動脈造影(CAG)檢查，根據(jù)CAG檢查結(jié)果確診。ACS由2名高年資心內(nèi)科醫(yī)生依據(jù)《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[4]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診的ACS患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全的患者；(2)入院后經(jīng)靜脈溶栓治療的患者；(3)各種原發(fā)性心肌病患者；(4)急性感染、慢性炎癥性疾病急性發(fā)作患者；(5)腫瘤患者；(6)嚴(yán)重肝腎功能不全患者；(7)自身免疫性疾病及結(jié)締組織疾病患者；(8)發(fā)熱、有出血傾向及近期手術(shù)患者。STEMI組32 例，其中男21例，女11例，平均年齡(60.2±14.2)歲；NSTEMI組20例，其中男13例，女7例，平均年齡(63.8±15.1)歲；UAP組18例，其中男12例，女6例，平均年齡(66.8±16.6)歲；另選取同期60例健康體檢者作為對照組，其中男35例，女25例，平均年齡(58.9±12.4)歲。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 首先使用紙質(zhì)表格收集患者各項信息：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、既往史、個人史及實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)等，然后雙重數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)錄入計算機(jī)表格中。冠狀動脈病變程度評價按照Gensini 積分進(jìn)行定量分析：狹窄≤25%為 1 分，>25%～50%為 2分，>50%～75%為 4 分，>75%～90%為 8 分，>90%～99%為 16 分，100%(閉塞)為 32 分。冠狀動脈病變程度積分為各分支積分之和。

1.2.2標(biāo)本處理 所有患者入院次日晨，健康體檢者于體檢當(dāng)天早上空腹抽取靜脈血3～5 mL，置于帶分離膠的試管中，靜置10 min后離心(3 500 r/min，15 min)，收集血清置于-80 ℃低溫冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.3指標(biāo)檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清Ang-2水平，試劑盒由上海紀(jì)寧生物科技有限公司提供；采用浙江伊利康生物技術(shù)有限公司試劑檢測生化指標(biāo)，檢測儀器為TBA-FX8全自動生化分析儀；cTnI和N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的測定均采用電化學(xué)發(fā)光法，儀器為普門ecl8000電化學(xué)發(fā)光分析儀，試劑由深圳普門科技有限公司提供。各指標(biāo)測定前均采用相應(yīng)公司校準(zhǔn)品定標(biāo)，采用低、中和高值質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3隨訪及終點(diǎn)事件 以初次入院時間為起始點(diǎn)，對ACS患者進(jìn)行為期12個月的隨訪。隨訪終點(diǎn)事件為發(fā)生MACE。

2 結(jié) 果

2.1各組一般資料比較 各組年齡、男性比例等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與UAP組比較，STEMI組和NSTEMI組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均明顯降低，室壁運(yùn)動異常比例和冠狀動脈病變支數(shù)增多，血清Ang-2、cTnI、NT-proBNP水平均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與NSTEMI組比較，STEMI組室壁運(yùn)動異常比例及cTnI水平均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；STEMI組Ang-2和NT-proBNP水平雖均高于NSTEMI組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較或n(%)]

組別n吸煙史BMI(kg/m2)LVEF(%)室壁運(yùn)動異常冠狀動脈病變支數(shù)TC(mmol/L)TG(mmol/L)STEMI組3216(50.0)27.3±5.654.7±10.8?24(75.0)?#2.6±1.2?3.9±1.31.5±0.6NSTEMI組207(35.0)26.8±4.456.0±10.5?10(50.0)?2.8±0.9?4.1±1.51.6±0.7UAP組1812(66.7)25.8±3.669.3±16.33(16.7)1.3±0.44.0±1.21.5±0.6對照組600(0.0)21.8±2.6---3.8±1.11.4±0.4F/χ21.6271.5926.2543.8710.1890.3360.287P0.3250.842<0.001<0.001<0.0010.0110.589

組別nHDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)Ang-2(pg/mL)cTnI(μg/L)NT-proBNP(pg/mL)STEMI組321.1 ±0.33.0±1.21 024.63±286.12?56.13±19.22?#1 876.52±365.73?NSTEMI組201.2 ±0.42.7±0.9862.73±184.83?12.66±2.45?1 642.68±304.28?UAP組181.2 ±0.32.7±0.8351.27±62.530.18±0.04514.25±91.52對照組601.1 ±0.32.6±0.788.67±23.020.06±0.0292.11±24.52F/χ20.8420.62312.8119.62320.142P0.1430.262<0.0010.001<0.001

2.2Ang-2、cTnI和NT-proBNP單項及聯(lián)合檢測對ACS的診斷效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示，單項檢測時，Ang-2診斷效能最高，其AUC為0.887(95%CI：0.843～0.931)，cut off值為125.31 pg/mL，靈敏度最高，為88.32%，特異度為80.24%；NT-proBNP的診斷效能居中，其AUC為0.826(95%CI：0.780～0.892)，cut off值為264.22 pg/mL，靈敏度為76.23%，特異度為81.27%；cTnI的診斷效能最低，其AUC僅為0.645(95%CI：0.542～0.719)。再以Ang-2、cTnI和NT-proBNP作為檢驗(yàn)變量，以診斷結(jié)果作為狀態(tài)變量，采用Binary Logistic進(jìn)行回歸分析，評估3項指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷ACS的效能。結(jié)果顯示，3項指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷ACS的AUC為0.928(95%CI：0.892～0.965)，高于各項指標(biāo)單項檢測，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(H=0.623、2.841、3.267，P<0.05)。見表2、圖1。

表2 Ang-2、cTnI和NT-proBNP單項及聯(lián)合檢測對ACS的診斷效能

圖1 Ang-2、cTnI和NT-proBNP單項及聯(lián)合檢測診斷ACS中ROC曲線

2.3隨訪 對70例患者進(jìn)行為期12個月的隨訪，共獲得65例隨訪結(jié)果，隨訪有效率為92.9%,各組之間失訪率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，平均隨訪時間為4.3個月，共發(fā)生MACE 13例，其中STEMI組6例(18.8%)，NSTEMI組5例(25.0%)，UAP 組2例(11.1%)。MACE平均發(fā)生時間為(2.3±0.4)個月。STEMI組與NSTEMI組MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與UAP組比較，STEMI組和NSTEMI組MACE發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.362、3.845，P<0.05)。發(fā)生MACE患者Ang-2、cTnI和NT-proBNP水平均高于未發(fā)生MACE患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=36.211、2.315、36.810，P<0.05)。見表3、表4。

表3 隨訪情況統(tǒng)計[ n(%)]

表4 發(fā)生MACE患者與未發(fā)生MACE患者血清Ang-2、cTnI和NT-proBNP水平比較

2.4血清Ang-2、cTnI和NT-proBNP單項及聯(lián)合檢測在ACS預(yù)后中的價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，Ang-2、cTnI和NT-proBNP聯(lián)合檢測(AUC=0.934，95%CI：0.900～0.968)預(yù)測ACS預(yù)后的效能最高。見表5、圖2。

圖2 Ang-2、cTnI和NT-proBNP單項及聯(lián)合檢測預(yù)測ACS預(yù)后的ROC曲線

表5 血清Ang-2、cTnI和NT-proBNP在ACS預(yù)后中的價值

2.5回歸分析 單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，BMI、高血壓、糖尿病、吸煙、LVEF、冠狀動脈病變支數(shù)、室壁運(yùn)動異常、Ang-2、cTnI和NT-proBNP是ACS患者發(fā)生MACE的危險因素。對上述因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Ang-2(OR=2.179，95%CI：1.119～3.886,P=0.012)和 NT-proBNP(OR=1.461，95%CI：1.042～2.031,P=0.005)水平升高是ACS患者12個月內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立危險因素。

3 討 論

ACS是臨床常見的心血管疾病，其主要病理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂致炎癥細(xì)胞釋放各種炎癥因子，導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)而使冠狀動脈血流中斷，引起心肌缺血，患者常出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸等不適癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[5]。目前，臨床上缺乏可靠、簡便的ACS篩查方法，早期診斷不僅能有效延緩ACS的進(jìn)展，而且還能有效改善患者預(yù)后。因此，血清相關(guān)細(xì)胞因子的檢測在一定程度上為ACS患者的診斷和預(yù)后評估提供了參考[6]。

Ang家族包括Ang-1、Ang-2、Ang-3及Ang-4，它們均可作用于細(xì)胞膜上的酪氨酸激酶受體Tie2而發(fā)揮作用[7]。其中Ang-2是一種分泌型糖蛋白，其水平異常增高參與了高血壓、動脈粥樣硬化等的病理進(jìn)程,Ang-2可以誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞的增殖和血管生成，使血管生成過程更加穩(wěn)定[8]。GEOVANINI等[9]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生ACS時，缺血缺氧環(huán)境可能刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放Ang-2，促進(jìn)新生血管芽生成及血管成熟；李偉等[10]通過腺病毒載體將Ang基因?qū)胴i缺血性心肌模型，發(fā)現(xiàn)缺血心肌局部血流量及血管形成較對照組明顯增加。cTnI是臨床診斷心肌損傷首選的標(biāo)志物，在心肌損傷時表現(xiàn)出較高的靈敏度和特異度，在正常生理條件下，其血液水平較低，當(dāng)心肌受損或破壞時，血清中cTnI水平會大幅度升高[11-12]，可用于ACS患者心肌損傷程度判斷和預(yù)后評估。NT-proBNP作為BNP前體無活性產(chǎn)物較活性產(chǎn)物更穩(wěn)定存在于血漿中，既往有研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者NT-proBNP水平升高，預(yù)示心肌缺血面積大、心力衰竭危險性大、 發(fā)病率和病死率高，與ACS嚴(yán)重程度及預(yù)后明顯相關(guān)[13-14]，是發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測因子[15]。

本研究所選取的研究對象僅為就診于徐州醫(yī)科大學(xué)連云港東方醫(yī)院心內(nèi)科患者，并不能完全代表ACS發(fā)病群體，并且有些就診者在入院前已經(jīng)接受不同的藥物干預(yù)。本課題所采用的分組并不能代表STEMI、NSTEMI和UAP的實(shí)際情況，僅為小樣本特征。ACS的發(fā)病機(jī)制是不穩(wěn)定斑塊破裂、出血引起局部血栓形成，進(jìn)而使冠狀動脈堵塞引起心肌損傷和心功能下降，cTnI是心肌損傷的指標(biāo)、NT-proBNP是反映心室壓力負(fù)荷的指標(biāo)、Ang-2代表心功能指標(biāo)，這些方面在本研究中均有所體現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，STEMI組和NSTEMI組患者血清Ang-2水平均高于對照組和UAP組，但在STEMI組和NSTEMI組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，并不能區(qū)分STEMI和NSTEMI，該研究結(jié)論在以往文獻(xiàn)中少見報道。另外，陳冠成等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在STEMI組中血清NT-proBNP水平明顯低于NSTEMI組，但是本研究中并未體現(xiàn)，這可能與2項研究存在抽樣誤差有關(guān)，結(jié)論需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

為了進(jìn)一步評估Ang2、cTnI和NT-proBNP早期診斷ACS的效能，本研究進(jìn)行了ROC曲線分析，單項指標(biāo)檢測時，Ang-2的靈敏度最高(88.32%)，與吳皓宇等[17]的研究結(jié)果相似，3項指標(biāo)聯(lián)合檢測的AUC高達(dá)0.928(95%CI：0.892～0.965)，明顯高于各項指標(biāo)單項檢測，并且靈敏度和特異度也較各項指標(biāo)單項檢測有所提高，這也進(jìn)一步驗(yàn)證了聯(lián)合檢測可明顯提高ACS的診斷效能，對ACS高危人群的篩查及早期診斷有重要臨床參考價值。另外，本研究還通過對ACS患者進(jìn)行為期12個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)隨訪期間發(fā)生MACE的ACS患者血清Ang-2、cTnI和NT-proBNP水平均明顯高于未發(fā)生MACE的患者，由此表明，Ang-2、cTnI和NT-proBNP對預(yù)測ACS患者發(fā)生MACE有重要意義。ROC曲線分析結(jié)果顯示，Ang-2、cTnI和NT-proBNP 聯(lián)合檢測預(yù)測ACS患者發(fā)生MACE的靈敏度為96.21%，特異度為85.63%，AUC為0.934(95%CI：0.900～0.968)，明顯高于各項指標(biāo)單項檢測；進(jìn)一步通過多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Ang-2和NT-proBNP與MACE的發(fā)生明顯相關(guān)，其水平升高是ACS患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險因素，上述結(jié)果與既往國內(nèi)外研究結(jié)果高度一致[18-20]。在臨床工作中，ACS患者相對于其他人群更易發(fā)生MACE，因此，通過監(jiān)測該人群血清Ang-2和NT-proBNP水平，有助于早期識別ACS高風(fēng)險患者，可以有效改善ACS患者的預(yù)后，具有較高的診斷價值，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，與健康人群比較，ACS患者血清Ang-2、cTnI和NT-proBNP水平均明顯升高，3項指標(biāo)聯(lián)合檢測可明顯提升ACS患者早期診斷和預(yù)后的評估價值。但是本研究依然存在一些不足之處：樣本量較小，所選研究對象僅限于就診于心內(nèi)科的患者，研究結(jié)果有待后期大樣本多中心進(jìn)一步驗(yàn)證。