分層遞進(jìn)式教學(xué)法對(duì)整形外科住培醫(yī)師面部創(chuàng)傷教學(xué)的效果評(píng)價(jià)

蔣邦紅，張莉，宋培軍，徐靜，李旭文，陳衛(wèi)東

創(chuàng)傷的治療[1]是外科系統(tǒng)基本功練習(xí)的重要組成部分，涉及學(xué)科廣泛，是外科方向住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容。其中面部的創(chuàng)傷涉及五官的修復(fù)原則、表情肌的重建以及減張縫合技巧等方面的內(nèi)容，是整形外科領(lǐng)域內(nèi)專業(yè)性較強(qiáng)的病種，也是本學(xué)科手術(shù)操作的基礎(chǔ)[2]。對(duì)于整形外科方向的住培醫(yī)師，面對(duì)急診創(chuàng)傷患者治療時(shí)多會(huì)有心理上的膽怯。如何快速熟練掌握面部各類創(chuàng)傷的診療方法，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，是培訓(xùn)基地帶教老師需要思考的課題[3]。我國(guó)自2013年推行住培教育，已經(jīng)9年，需要從制度的完善過渡到學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量的提升。以臨床勝任力為基本導(dǎo)向的教學(xué)模式需要深度推進(jìn)和落實(shí)[4]。而分層遞進(jìn)式教學(xué)模式是眾多教學(xué)手段中滿意度較高的一種。本項(xiàng)目利用分層遞進(jìn)式教學(xué)模式，對(duì)比以講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式，應(yīng)用Milestones 評(píng)價(jià)體系[5]，探討面部創(chuàng)傷治療的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2022年9月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形外科規(guī)培的學(xué)員30人，隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組，每組15人。其中對(duì)照組：男9，女6人，年齡22～25(23.00 ± 0.93)歲，采用傳統(tǒng)教學(xué)方式教學(xué)；研究組男8人，女7人，年齡23～25(22.90±0.96)歲。2組學(xué)員學(xué)歷均為本科，且均沒有整形外科相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。2組學(xué)員一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有學(xué)員由我科室3名獲得國(guó)家級(jí)住培師資的教師統(tǒng)一帶教管理。

1.2 方法 傳統(tǒng)教學(xué)組：采用傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(lecture-based learning，LBL)教學(xué)辦法，學(xué)員統(tǒng)一跟隨帶教老師進(jìn)行臨床實(shí)踐，不對(duì)面部創(chuàng)傷進(jìn)行分層遞進(jìn)，主要擔(dān)任一助的角色，執(zhí)行帶教老師給出的治療方案。按照整形外科住培內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)中的教學(xué)大綱要求，仍舊每月組織4次小講座，2次教學(xué)查房和2次病歷討論。由帶教老師針對(duì)面部創(chuàng)傷的病史采集，創(chuàng)傷特點(diǎn)，治療方法，術(shù)后護(hù)理等方向進(jìn)行講授。學(xué)員課后自行復(fù)習(xí)，總結(jié)歸納。

分層遞進(jìn)教學(xué)組：根據(jù)中國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)辦法中以勝任力為導(dǎo)向的精英培訓(xùn)模式，以整形外科面部創(chuàng)傷為教學(xué)模型，將面部創(chuàng)傷按深度和大小分為三個(gè)等級(jí)，依次為輕度創(chuàng)傷，即只累及真皮或淺筋膜層的創(chuàng)傷，傷口長(zhǎng)度在2 cm范圍內(nèi)；中度創(chuàng)傷，即累積到肌層或伴有骨外露的創(chuàng)傷，傷口長(zhǎng)度在2～10 cm，患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)。重度創(chuàng)傷，即面部嚴(yán)重毀損，伴有五官的畸形，可能伴有休克癥狀及其他系統(tǒng)復(fù)合傷。按照治療內(nèi)容難易程度分配教育任務(wù)，學(xué)員在住培老師的帶領(lǐng)下從輕度創(chuàng)傷的治療開始實(shí)踐，逐漸向重度創(chuàng)傷過渡。由跟隨帶教老師學(xué)習(xí)，逐漸轉(zhuǎn)變成主要治療醫(yī)師的角色。每月組織2次病歷討論，2次教學(xué)查房和4次小講座。帶教老師將針對(duì)不同的病歷對(duì)面部創(chuàng)傷的處理辦法進(jìn)行深度講解，學(xué)員需要針對(duì)每位病例處理后的治療效果進(jìn)行回顧分析，查缺補(bǔ)漏，相互交流經(jīng)驗(yàn)。并對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月至半年的隨訪，評(píng)價(jià)治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) 參考美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)對(duì)勝任能力評(píng)估的Milestones評(píng)價(jià)系統(tǒng)，結(jié)合整形外科面部創(chuàng)傷的治療特點(diǎn)和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]中整形外科清創(chuàng)縫合的教學(xué)大綱要求，設(shè)計(jì)針對(duì)醫(yī)生勝任力的評(píng)價(jià)方案，包括理論基礎(chǔ)、病史采集、病例分析、操作能力、醫(yī)患溝通五項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)20分，總分100分。其中“理論基礎(chǔ)、病史采集、病例分析”三項(xiàng)考核內(nèi)容采用試卷答題方式檢測(cè)，試題從我院規(guī)培醫(yī)生階段性考試題庫(kù)中抽取，試題類型包括選擇題，簡(jiǎn)答題和臨床病例題。操作能力和醫(yī)患溝通能力依照住培醫(yī)師畢業(yè)考試中技能操作的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定。由帶教老師統(tǒng)一評(píng)分，3位老師給分的平均數(shù)作為該學(xué)員該項(xiàng)目的最終得分。同時(shí)，對(duì)本次教學(xué)實(shí)踐的效果采用學(xué)員滿意度調(diào)查問卷的方式進(jìn)行反饋，主要包括“教學(xué)效果評(píng)價(jià)、自我評(píng)分、帶教老師評(píng)分、教學(xué)方法評(píng)分”4個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目為25分，總分100分。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)員勝任能力考核結(jié)果比較 2組學(xué)員理論基礎(chǔ)考核結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在病史采集，病例分析，操作能力，醫(yī)患溝通這四項(xiàng)能力中，分層遞進(jìn)教學(xué)組優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。其中分層遞進(jìn)教學(xué)組的學(xué)員的主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在操作能力和醫(yī)患溝通的能力上。2組學(xué)員在勝任力總分的對(duì)比中，分層遞進(jìn)教學(xué)組明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組。見表1。

表1 2組學(xué)員勝任能力相關(guān)指標(biāo)考核結(jié)果比較分)

2.2 2組學(xué)員能勝任各級(jí)別面部創(chuàng)傷治療的人數(shù)比較 2組學(xué)員在本次教學(xué)實(shí)踐結(jié)束后，均能獨(dú)立完成對(duì)輕度面部創(chuàng)傷的處理。其中分層遞進(jìn)教學(xué)組的學(xué)員基本能獨(dú)立完成中度面部創(chuàng)傷的救治，一些能力較為突出的學(xué)員可以獨(dú)立完成重度面部創(chuàng)傷的救治。而傳統(tǒng)教學(xué)組的學(xué)員獨(dú)立面對(duì)中重度病歷時(shí)，仍舊還有思路混亂，操作不熟練的現(xiàn)象，無法脫離帶教老師。2組各等級(jí)人數(shù)分布不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組學(xué)員能勝任各級(jí)別面部創(chuàng)傷治療的人數(shù)比較 (人)

2.3 2組學(xué)員教學(xué)滿意度比較 對(duì)30名學(xué)員采用問卷評(píng)分的形式進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示，學(xué)員整體認(rèn)為分層遞進(jìn)教學(xué)組的教學(xué)效果和教學(xué)方法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。對(duì)3位教師的帶教評(píng)分2組間沒有明顯的差異，都比較認(rèn)可老師的教學(xué)態(tài)度和負(fù)責(zé)程度(P>0.05)。在各類創(chuàng)傷的救治過程中，分層遞進(jìn)教學(xué)組學(xué)員對(duì)自我表現(xiàn)和認(rèn)可度也較高。見表3。

表3 2組學(xué)員對(duì)不同教學(xué)方法的滿意度調(diào)查結(jié)果分)

3 討論

隨著現(xiàn)代交通運(yùn)輸工具種類和數(shù)量的高速發(fā)展，車禍導(dǎo)致的創(chuàng)傷發(fā)病率逐年增加。創(chuàng)傷發(fā)生率占所有急診外科病人的8%，而其中位于面部的創(chuàng)傷占30%左右[7]。頜面部創(chuàng)傷的治療是整形外科領(lǐng)域內(nèi)必須掌握的基本技能。在救治的過程中可以對(duì)面部肌肉、血管和神經(jīng)的解剖獲得切實(shí)的學(xué)習(xí)。不僅如此，隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)收入的提高，面部創(chuàng)傷的一期處理需要更高水平的整形修復(fù)，以滿足民眾對(duì)容貌恢復(fù)的新要求。整形縫合的理念不僅是整形外科方向培養(yǎng)學(xué)員必須掌握的技能，更應(yīng)該是外科系統(tǒng)規(guī)培學(xué)員需要了解的內(nèi)容。規(guī)培醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，面對(duì)面部創(chuàng)傷的急診時(shí)會(huì)表現(xiàn)出醫(yī)患溝通能力欠缺，病史采集能力不足，手術(shù)操作能力低下等特點(diǎn)。如果學(xué)習(xí)方法不當(dāng)，很容易造成學(xué)員心理上的挫敗感，醫(yī)患之間的不信任，甚至出現(xiàn)醫(yī)患糾紛等問題。在為期1年的整形外科的學(xué)習(xí)培訓(xùn)中，基地需要培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立自主進(jìn)行各類面部創(chuàng)傷的診療修復(fù)的能力，為我國(guó)廣大的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送合格的整形外科住院醫(yī)師。

傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式[8]以帶教老師講授為主，學(xué)員雖然可以跟著老師的思路進(jìn)行學(xué)習(xí)，但是缺乏對(duì)創(chuàng)傷逐漸遞進(jìn)式的實(shí)踐感悟，容易造成眼高手低，實(shí)際操作能力欠缺的結(jié)果[9]。本次教學(xué)實(shí)踐中，將創(chuàng)傷按照嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，讓學(xué)員從輕度創(chuàng)傷開始學(xué)習(xí)實(shí)踐，逐漸過渡到重度創(chuàng)傷。降低了低年級(jí)學(xué)員面對(duì)重度創(chuàng)傷時(shí)由于經(jīng)驗(yàn)不足而產(chǎn)生的種種心理畏懼[10]。這要求帶教老師對(duì)學(xué)員注重理論基礎(chǔ)和病史采集方面的培養(yǎng)，手術(shù)操作上先進(jìn)行輕度創(chuàng)傷的修復(fù)，對(duì)學(xué)員各種縫合方法的熟練度進(jìn)行錘煉。容易讓學(xué)員增加自信，構(gòu)建患者對(duì)其基本信任度[11]。通過對(duì)這類輕度創(chuàng)傷患者治療效果的隨訪，會(huì)讓學(xué)員切實(shí)地體會(huì)到自己在診療過程中的優(yōu)缺點(diǎn)。而這一階段通過之后，再遞進(jìn)到中重度患者的診療活動(dòng)中。如何進(jìn)行圍手術(shù)期的準(zhǔn)備，針對(duì)患者病情及預(yù)后進(jìn)行談話溝通，術(shù)中對(duì)面部表情肌的重建，五官的修復(fù)等鍛煉，讓學(xué)員逐漸擁有診療的思路，角色的轉(zhuǎn)換，以及應(yīng)對(duì)各種突發(fā)情況的能力。在本項(xiàng)目的對(duì)比結(jié)果中，兩組學(xué)員對(duì)帶教老師的認(rèn)可度沒有差異，這說明3位老師對(duì)2組同學(xué)的教學(xué)態(tài)度都十分端正，沒有偏頗。2組學(xué)員的基礎(chǔ)理論考試結(jié)果同樣沒有明顯的差異，這說明2組學(xué)員的基礎(chǔ)成績(jī)水平相當(dāng)，分組時(shí)隨機(jī)分配，沒有優(yōu)劣之分。在這個(gè)前提下，后續(xù)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果較為可信。由兩組學(xué)員的勝任力評(píng)價(jià)結(jié)果可以看出，分層遞進(jìn)式教學(xué)的過程中，手術(shù)操作能力和醫(yī)患溝通的水平較傳統(tǒng)組有明顯差距，學(xué)員對(duì)病歷采集，病歷分析的能力也有明顯的提升。在每一次的臨床救治過程中，傳統(tǒng)教授式的教學(xué)看似十分全面，但“看人挑擔(dān)不覺累”，學(xué)員并不能切身地體會(huì)到自己的弱項(xiàng)。對(duì)于輕度創(chuàng)傷的救治尚且都能應(yīng)對(duì)，但在中重度的創(chuàng)傷的救治中，2組學(xué)員的臨床水平差距較大。2種教學(xué)模式對(duì)每月同樣開展的病歷討論，教學(xué)查房和小講座的次數(shù)相同，但傳統(tǒng)教學(xué)模式主要是由帶教老師講授課件，學(xué)員處于被動(dòng)式吸收，效果不理想。而分層遞進(jìn)式教學(xué)模式更能抓住學(xué)員的注意力，讓其有學(xué)有所用，學(xué)以致用的感受，更能充分地調(diào)動(dòng)學(xué)員主動(dòng)思考的能動(dòng)性，讓學(xué)生從跟著老師手術(shù)完成自己承擔(dān)手術(shù)的角色轉(zhuǎn)變。

我國(guó)規(guī)培政策推行近10年，成果累累?，F(xiàn)階段的輪轉(zhuǎn)手冊(cè)已經(jīng)從落實(shí)制度到能力與責(zé)任進(jìn)階推進(jìn)的轉(zhuǎn)換[12]。而具體到每天的臨床工作中，需要帶教老師以及培訓(xùn)基地落實(shí)對(duì)學(xué)員勝任力的培養(yǎng)。三年的規(guī)范化培養(yǎng)結(jié)束之后，學(xué)員需要對(duì)所在學(xué)科的各類常見病達(dá)到熟練掌握的能力，直接可以投入到臨床工作當(dāng)中，讓各級(jí)醫(yī)院的診療水平有質(zhì)的提高，無需讓新晉醫(yī)師從零開始磨煉和累積基本臨床經(jīng)驗(yàn)，大大節(jié)約了青年醫(yī)生成長(zhǎng)的時(shí)間成本。所以勝任力的評(píng)價(jià)在規(guī)范化培訓(xùn)的中至關(guān)重要。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(ACGME)[13]將醫(yī)師的勝任力評(píng)價(jià)融入醫(yī)師畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)體系中。并開發(fā)出一套針對(duì)勝任力的住培評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Milestones 醫(yī)師評(píng)價(jià)系統(tǒng))[14]。全面客觀地評(píng)價(jià)住培學(xué)員在培養(yǎng)過程中的各項(xiàng)能力的進(jìn)展情況。目前我國(guó)仍處于發(fā)展階段，2015年起“中國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟”對(duì)精英教學(xué)的培訓(xùn)目標(biāo)做了明確的指示[4]，如何對(duì)不同學(xué)員進(jìn)行分層，因材施教，并個(gè)性化評(píng)價(jià)其勝任力是對(duì)規(guī)培工作負(fù)責(zé)的體現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)這一結(jié)果仍有很長(zhǎng)的路要走，需要各基地每一位帶教老師認(rèn)真對(duì)待[15]。本次教學(xué)實(shí)踐針對(duì)面部創(chuàng)傷治療的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)學(xué)員勝任力考核的評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)也對(duì)學(xué)員的滿意度進(jìn)行調(diào)查反饋，形成教學(xué)閉環(huán)。在學(xué)員的自我評(píng)價(jià)，教學(xué)效果評(píng)價(jià)和教學(xué)方法評(píng)分中，分層遞進(jìn)式教學(xué)模式都獲得了較好的反饋，得到了學(xué)員一致的認(rèn)可。

綜上所述，在面部創(chuàng)傷治療的教學(xué)中，分層遞進(jìn)式教學(xué)法能夠提高學(xué)員的主觀能動(dòng)性，能更好地梳理規(guī)培學(xué)員對(duì)各類面部創(chuàng)傷的病歷特點(diǎn)，提高了學(xué)員對(duì)急創(chuàng)傷治療的信心，增加了學(xué)員的教學(xué)滿意度。