單通道經皮腎鏡碎石取石術聯合輸尿管軟鏡碎石取石術治療鹿角形結石患者的效果分析

鄭作師，黃德勇

鹿角形結石(staghorn calculi，SC)是位于腎盂或其分支進入腎盞的結石，直徑較大，藥物難以使其排出體外[1]，一直是困擾泌尿外科醫(yī)生的難題。臨床常行單通道經皮腎鏡碎石取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)取出SC，由于腎盞的解剖特點，經腎穿刺取石會導致術中出血較多，可影響取石視野，導致結石殘留率高[2]。輸尿管軟鏡碎石取石術(flexible ureteroscope ，FURS)是在輸尿管軟鏡協助下經輸尿管進行鈥激光碎石，研究[3]表明，其與MPCNL聯合會提高結石清除率，基于此，本資料將探討MPCNL聯合FURS治療SC患者的效果?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年7月于我院治療的82例SC患者，按照隨機數字表法分為對照組和聯合組，各41例。對照組男23例，女18例；年齡38～52(58.37±8.93)歲；患側：左腎19例，右腎22例；結石直徑范圍3～5(4.26±0.49)cm。聯合組男25例，女16例；年齡36～52(59.42±9.22)歲；患側：左腎21例，右腎20例；結石直徑范圍3.2～5(4.31±0.51)cm；2組患者性別、年齡、患側、結石大小等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬充分詳知實驗后簽知情同意書。納入標準：(1)經彩超及CT造影等檢查確診為單側SC[4]；(2)首次接受手術治療；(3)心肺功能正常。排除標準：(1)無法耐受全麻；(2)泌尿系惡性腫瘤；(3)輸尿管狹窄；(4)合并泌尿系感染(膿毒血癥、腎積膿)。

1.2 方法 基礎治療：術前均接受凝血功能、尿常規(guī)等檢查，采集中段尿進行尿細菌培養(yǎng)。全身麻醉后取截石位，常規(guī)留置雙J管、16 Fr造瘺管、尿管引流。對照組：接受MPCNL治療。在輸尿管協助下，從輸尿管置入5 Fr的輸尿管導管至結石側腎盂，留置并固定16 Fr雙腔輸尿管遠端，將輸尿管遠端與生理鹽水注水口連接建立人工腎積水?；颊唧w位轉變?yōu)楦┡P。在X線引導下，用18 G穿刺針穿刺結石側腎盞，向針鞘內置入斑馬導絲，利用導絲和筋膜擴張器擴張腎通道至20 Fr，在結石側腎盞內放入20 Fr的工作鞘，用鈥激光粉碎結石，用抓鉗取出小塊結石。運用經皮腎鏡檢查是否有殘余結石。聯合組：MPCNL聯合FURS。MPCNL中患者取頭低足高截石位，在結石側腰部墊沙袋露出穿刺區(qū)，健側需固定患者體位。穿刺腎盞時如看到尿液流出即代表到達結石側腎盞，其他操作同對照組。MPCNL結束后進行FURS，借助半硬輸尿管鏡向腎盂置入導絲，將半硬輸尿管鏡替換為輸尿管軟鏡工作鞘，在斑馬導絲引導下放置輸尿管軟鏡，運用鈥激光粉碎殘余結石，設置鈥激光(尺寸為200 μm)參數：頻率為10～20 Hz(根據結石大小從小到大調節(jié))，能量為0.8～1.2 J，結石碎塊從穿刺通道取出。取石結束后需用輸尿管軟鏡再次確認無結石殘留。術后7 d左右可拔除留置管，均觀察至術后出院。

1.3 觀察指標與評價指標 記錄2組患者圍手術期相關參數、結石清除率、不良事件發(fā)生率。(1)圍手術期相關參數：記錄2組患者的手術時間、術中出血量以及術后住院天數。(2)結石清除率：根據超聲檢查，殘留結石直徑低于4 mm時判定患者的結石清除完全。(3)不良事件發(fā)生率：記錄術后出現的高熱、輸血、結石復發(fā)、敗血癥等不良事件發(fā)生率。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期相關參數比較 聯合組患者住院天數均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術期相關參數比較

2.2 2組患者結石清除率比較 聯合組的結石清除率100%(41/41)高于對照組90.24%(37/41)(χ2=4.205，P=0.040)。

2.3 2組患者不良事件發(fā)生率比較 聯合組的不良事件發(fā)生率4.88%低于對照組的26.84%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不良事件發(fā)生率比較

3 討論

SC因形狀復雜，分布多處腎盞，損傷患者腎功能，導致取石手術難度大[5]。MPCNL為臨床治療SC患者的主要方式，MPCNL是在輸尿管鏡協助下經輸尿管置入輸尿管導管至腎盂，建立人工腎積水，用X射線協助穿刺結石側腎盞，擴張穿刺通道后用鈥激光碎石，再用抓鉗取石，可清除腎盞部分結石。但單通道經皮腎鏡難以一次性發(fā)現和清除各腎盞的結石，導致遺漏結石的風險較大，結石殘留會引起患者感染或結石復發(fā)。故本文以提高結石清除率為重點研究方向。FURS是從輸尿管置入輸尿管軟鏡工作鞘后，斑馬導絲引導輸尿管軟鏡進入上尿路，根殘余結石的大小調整鈥激光輸出功率擊碎結石[6-7]。其與MPCNL聯合可實現多通道取石，可能會降低MPCNL遺漏結石風險，提高結石清除率。

MPCNL術中會對腎實質進行穿刺，增大腎組織損害，導致術中出血量增加，結石上有細菌，粉碎后可增大感染概率，引起高熱、敗血癥等并發(fā)癥[8]。本資料中，聯合組患者住院天數均短于對照組，術中出血量少于對照組(P<0.05)，2組手術時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結石清除率100%高于對照組90.24%，不良事件發(fā)生率4.88%低于對照組的26.84%(P<0.05)，說明MPCNL聯合FURS可減少SC患者術中出血量，提高結石清除率，并減少不良事件的發(fā)生，促進患者術后快速康復，不會增加手術時間。因MPCNL是通過單通道進行取石，其可將腎盂內及部分腎盞的SC清除，但因結石分布在多個腎盞，MPCNL所用的經皮腎鏡擺動幅度有限，故難以將SC完全取出清除。FURS在術中會先使用半硬輸尿管鏡將斑馬導絲置入腎盞，再取出半硬輸尿管鏡放置輸尿管軟鏡，先通過輕微擴張腎盞通道，減少腎盞內的損傷。且輸尿管軟鏡的靈活性和彎曲度較好，上下彎曲的角度達275°和185°，其進入腎盞觀察結石可減少的腎組織的損傷，并利用鈥激光有效清除各腎盞內的結石[9]。MPCNL聯合FURS，同時處理腎盞和輸尿管的結石，2種治療方式起到相互補充的作用，進而提高結石清除率，促進患者術后快速康復，能減少術中的出血量，且不會增加手術時間，與李天等[10]在MPCNL聯合FURS治療SC臨床分析中的研究相同。因皮腎通道的存在，可明顯降低腎盂壓力，減少因腎盂內壓升高導致并發(fā)感染，還可減少因殘留結石導致的感染、結石復發(fā)、敗血癥等并發(fā)癥，與陳志強[11]在應用MPCNL聯合FURS治療復雜性腎結石研究中的結果相符合。

綜上所述，MPCNL聯合FUR可減少SC患者術中出血量，且不會延長手術時間，能提高結石清除率和減少不良事件發(fā)生率，促進患者術后快速康復。