不同EB病毒DNA載量的傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒臨床特征分析

貢玉嬌，楊蓉

IM屬于急性感染性疾病，存在自限性[1-2]，一般的臨床癥狀包括體溫高、淋巴腫脹，還可能存在疲憊、肌肉酸痛以及肝損傷、肝脾腫大和少見(jiàn)并發(fā)癥如脾破裂等表現(xiàn)，其臨床癥狀、發(fā)病情況各不相同。1964年，EBV由愛(ài)潑斯坦等[3]第一次發(fā)現(xiàn)，是兒童IM的主要病原體。對(duì)于血清EBV DNA載量與IM臨床特點(diǎn)之間是否具有相關(guān)性，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，在EBV DNA載量與IM臨床病情嚴(yán)重程度相關(guān)性方面的研究也很少。本文通過(guò)收集上海市第十人民醫(yī)院收治并診斷為IM共28例患兒的臨床資料，分析該病毒的脫氧核糖核苷酸載量與患兒傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床癥狀的關(guān)聯(lián)，為傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床治療提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月1日—2020年11月30日上海市第十人民醫(yī)院兒科收治并診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥的患兒28例。按照載量高低分為2組，高病毒載量組16例，其中男8例，女8例，平均年齡(5.98±2.06)歲；低載量組12例，其中男7例，女5例，平均年齡(5.35±2.01)歲。傳染性單核細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，實(shí)驗(yàn)室確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn):具有下列指標(biāo)中的三項(xiàng)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中第一項(xiàng);臨床診斷病例診斷標(biāo)準(zhǔn):具有下列指標(biāo)中的三項(xiàng)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中第二項(xiàng)。臨床指標(biāo):(1)體溫偏高;(2)咽扁桃體炎;(3)頸淋巴結(jié)腫脹;(4)脾臟腫脹;(5)肝臟腫脹;(6)眼瞼水腫。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):(1)抗EB病毒衣殼抗原免疫球蛋白M和G抗體呈陽(yáng)性，抗EB病毒核抗原免疫球蛋白G呈陰性;(2)外周血異型淋巴細(xì)胞占比不低于0.10和淋巴細(xì)胞增加不低于5.0×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為巨細(xì)胞病毒、肺炎支原體等其他病原體引發(fā)的急性感染；(2)慢性EB病毒感染；(3)存在先天以及獲得性免疫缺陷疾病，長(zhǎng)時(shí)間使用免疫抑制劑；(4)未行EB病毒脫氧核糖核苷酸熒光定量PCR測(cè)量或結(jié)果呈陰性者。2組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患兒的一般資料、臨床癥狀及體征(包括發(fā)熱熱程、有無(wú)扁桃體滲出、頸部淋巴結(jié)最大直徑、眼瞼水腫、皮疹、肝脾腫大等)、血常規(guī)、生化(包括ALT、LDH、CK-MB)、EBV-VCA IgM、EBV DNA檢測(cè)等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 患兒進(jìn)入醫(yī)院后需要在早上收集空腹靜脈血，完成白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、異型淋巴細(xì)胞比例、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶、EBV-VCA-IgM、EB病毒、脫氧核糖核苷酸載量等測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床癥狀比較 相比低載量組，高載量組患兒持續(xù)發(fā)熱時(shí)長(zhǎng)更長(zhǎng)，更易發(fā)生脾臟腫大，且頸部淋巴結(jié)最大直徑也更長(zhǎng)(P<0.05)，其余臨床癥狀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒臨床癥狀比較

2.2 2組患兒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較 高載量組患兒LN、LDH、VCA-IgM水平均明顯升高(P<0.05)；2組患兒WBC、異淋、ALT、CK-MB指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

2.3 EB病毒脫氧核糖核苷酸載量與臨床癥狀的相關(guān)性分析 經(jīng)相關(guān)性分析結(jié)果顯示，EB病毒脫氧核糖核苷酸載量與熱程、頸部淋巴結(jié)最大直徑、LN、LDH、VCA-IgM均呈正相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 EB病毒脫氧核糖核苷酸載量與臨床癥狀的相關(guān)性分析

3 討論

IM一般由EB病毒感染引發(fā)，患者大多為兒童，患兒的臨床癥狀種類繁多，病情的嚴(yán)重程度也存在較大的個(gè)體差異，其具體原因尚未完全明確，目前研究認(rèn)為EB病毒感染致IM的機(jī)制可能是:該病毒感染人體后，首先從口腔進(jìn)入，在咽部淋巴組織處增殖，能夠進(jìn)入血液，引發(fā)病毒性血液疾病，接著不斷入侵體內(nèi)的器官組織和免疫系統(tǒng);該病毒感染口咽上皮細(xì)胞后，進(jìn)行大規(guī)模復(fù)制，其脫氧核糖核苷酸完成轉(zhuǎn)錄，獲得成熟的病毒顆粒;接著病毒細(xì)胞分裂，釋放病毒顆粒，使得IM等急性感染性疾病發(fā)生，此過(guò)程提示宿主免疫功能與EB病毒載量可能是影響患兒病情嚴(yán)重程度的主要因素[5]。目前免疫功能的測(cè)定需具備較高的實(shí)驗(yàn)室條件，且檢查費(fèi)用相對(duì)較高，而EB病毒DNA檢測(cè)是IM的常規(guī)病原體診斷項(xiàng)目，其診斷價(jià)值也相對(duì)較高。目前已經(jīng)有大量文獻(xiàn)證實(shí)，通過(guò)測(cè)定外周血EB病毒DNA載量能夠充分表現(xiàn)人體免疫功能與病毒復(fù)制間的平衡。然而現(xiàn)在關(guān)于EBV脫氧核糖核苷酸對(duì)患兒癥狀的應(yīng)用價(jià)值存在很多爭(zhēng)議，有關(guān)人員指出，該病毒的DNA載量可以充分表現(xiàn)該病毒感染人體的活動(dòng)狀況，對(duì)患兒實(shí)際病情的判斷十分有利，并且EB病毒載量與病情嚴(yán)重程度存在正相關(guān)關(guān)系，即該病毒的DNA載量與傳染性單核細(xì)胞增多癥的病情正相關(guān)[6]，血清中EB病毒-脫氧核糖核苷酸負(fù)載量大于106拷貝/毫升說(shuō)明病情發(fā)生惡化或可深入發(fā)展為EBV相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征[7]。

研究結(jié)果顯示相比低載量組，高載量組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Pitetti等[8]研究結(jié)果相似。表明相比低載量組，高載量組患兒的發(fā)熱時(shí)長(zhǎng)更久，更有可能產(chǎn)生脾腫脹。其原因包括：淋巴組織為該病毒感染細(xì)胞增殖幾率最大的位置[9-10]，載量越大，病毒細(xì)胞增殖就越顯著，進(jìn)而引發(fā)淋巴組織的腫脹。IM的臨床癥狀類型多樣，包括：體溫升高、頸部淋巴結(jié)、肝脾癥狀等，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)IM的判斷起到了至關(guān)重要的作用。研究[11]表明，高載量組患兒LN、LDH、VCA-IgM水平較低載量組患兒均顯著升高，與Pitetti等[8]、梁少媛等[10]研究報(bào)道相符。有研究指出，IM患兒多存在肝功能異常，其中出現(xiàn)頻率最高的是肝酶學(xué)變化，尤其是乳酸脫氫酶的變化，具有顯著提高的特點(diǎn)。乳酸脫氫酶的明顯升高屬于傳染性單核細(xì)胞增多癥病人獲得EBV-AHS的危險(xiǎn)條件，所以，乳酸脫氫酶在患兒中與病情發(fā)展情況的相關(guān)性需要深入研究。研究表明，相比低載量組，高載量組患兒乳酸脫氫酶含量存在顯著提高，說(shuō)明乳酸脫氫酶能夠作為表現(xiàn)傳染性單核細(xì)胞增多癥組織受損情況的關(guān)鍵參數(shù)，可用于評(píng)估患兒病情狀況。同時(shí)本研究也顯示，2組患兒ALT指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DNA病毒載量可能不是引起轉(zhuǎn)氨酶異常的相關(guān)因素，病毒載量的高低與轉(zhuǎn)氨酶升高不相關(guān)，與張雨涵[12]等研究報(bào)道相符，提示EB病毒感染引起肝功能損害的原因并非通過(guò)直接破壞肝細(xì)胞，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶入血，而是通過(guò)免疫反應(yīng)介導(dǎo)。VCA-IgM對(duì)IM的診斷具有重要意義，是EB病毒感染的特異性指標(biāo)，也是EBV近期感染有力證據(jù)，可作為EB病毒感染診斷依據(jù)，通常發(fā)病第3～7天時(shí)，EBV-CA-IgM陽(yáng)性率較高[13-14]。李妞妞等[15]研究結(jié)果提示VCA-IgM滴度高者臨床癥狀更重，其機(jī)制可能在于T淋巴細(xì)胞應(yīng)答造成的免疫損傷。同樣本研究結(jié)果顯示與低病毒載量組相比，高病毒載量組VCA IgM水平更高，而在免疫應(yīng)答過(guò)程中，較高的抗體可能提示更強(qiáng)的免疫損傷從而引起較重的臨床癥狀，研究結(jié)果提示我們EBV-VCA IgM水平可用于評(píng)估患兒病情。

此外，經(jīng)相關(guān)性分析結(jié)果顯示，IM患兒EB病毒載量與發(fā)熱時(shí)間、淋巴結(jié)腫大程度及LN、LDH、VCA-IgM等水平均存在正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.628、0.519、0.412、0.365、0.478、0.493，均P<0.05)，即隨著病毒載量的增加，發(fā)熱時(shí)間延長(zhǎng)、脾腫大、淋巴結(jié)腫大程度增加以及LN、LDH、VCA-IgM等水平明顯升高。綜上所述，IM患兒外周血EB病毒載量與患兒臨床癥狀特點(diǎn)存在相關(guān)性，通過(guò)監(jiān)測(cè)EB病毒載量或可用于評(píng)估病情或轉(zhuǎn)歸。不足之處在于該研究收集病例較少，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也有部分缺失，仍然需要更大樣本研究進(jìn)行證實(shí)；本研究屬于單中心回顧性研究，現(xiàn)在本科室已經(jīng)進(jìn)行相關(guān)前瞻性研究，對(duì)IM患兒進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，觀察IM患兒EBV DNA載量與疾病臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度及長(zhǎng)期預(yù)后(如EBV相關(guān)腫瘤的發(fā)生率)之間的關(guān)系，為IM的診治提供參考。