術前滑液細胞因子與鏡下肩袖撕裂修復預后

胡 濱，劉 寧，袁 鵬，馮 楊

（鄭州市骨科醫(yī)院運動醫(yī)學科，河南 鄭州 450052）

關節(jié)鏡修復肩袖撕裂傷（rotator cuff tear,RCT）不僅具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，且可保護三角肌組織，預防術后粘連，利于患者早期康復［1］。但研究顯示，部分RCT患者經(jīng)關節(jié)鏡治療后可能會出現(xiàn)預后不良情況，增加二次手術風險［2］。因此，積極探討可能與RCT患者關節(jié)鏡治療后預后不良的相關指標，對改善患者預后尤為重要。肩關節(jié)Neer評分系統(tǒng)是臨床評估肩關節(jié)損傷治療情況的常用方式，通過觀察患者疼痛、肩關節(jié)活動范圍等，以明確治療情況，但該評估方式容易受患者主觀感覺影響，且無法量化分析患者預后不良風險［3］。報道指出，滑液細胞因子表達變化與RCT的發(fā)生、發(fā)展密切相關［4］。生長素釋放肽（ghrelin）是生長激素促分泌素受體內(nèi)源性配體，不僅具有促進生長激素釋放作用，且可參與免疫調(diào)節(jié)與炎癥反應，抑制炎癥因子表達［5］。而炎癥反應與RCT病情發(fā)展密切相關，白細胞介素-1β（Interleukin-1β,IL-1β）作為白細胞介素1家族重要一員，具有促炎癥介質(zhì)分泌作用，可加劇機體炎癥反應［6］。上述兩種細胞因子可能與RCT關節(jié)鏡治療預后有關，但目前尚無相關報告。鑒于此，本研究分析滑液ghrelin、IL-1β水平與RCT患者關節(jié)鏡治療預后的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）有明確外傷史，且經(jīng)MRI檢查顯示肩袖斷裂；（2）有手術治療指征，并接受關節(jié)鏡手術；（3）美國紐約麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）［7］分級為Ⅰ～Ⅱ級別；（4）單側(cè)裂傷。

排除標準：（1）因嚴重心肺功能不全、出血性疾病或凝血功能障礙等，患者不能耐受手術；（2）肩部急性損傷；（3）合并肩關節(jié)感染或骨腫瘤；（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的肩功能障礙；（5）既往有肩關節(jié)手術史。

1.2 一般資料

本研究為前瞻性研究，2019年6月—2020年6月，共80例患者符合上述標準，納入本研究。其中，男 47例，女 33例；年齡 42～63歲，平均（52.46±3.24） 歲；病程 3～17 個月，平均 （9.13±2.23）個月；損傷部位：左肩28例，右肩52例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.3 手術方法

所有患者均在關節(jié)鏡下行肩修復術，全麻，采用側(cè)臥位，后入路置入30°關節(jié)鏡，前側(cè)入路進水，由第3入路用電動刨刀進行清理。觀察肩袖撕裂的類型、大小等情況，使用等離子電刀依次松解岡上肌肌腱、岡下肌肌腱表面的粘連，在足印區(qū)內(nèi)緣撕裂口大小置入1～3枚內(nèi)排錨釘，并縫合，縫合尾線于肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)15 mm位置進行外排錨釘固定?；顒蛹珀P節(jié)，徹底止血后，全層縫合切口。

1.4 滑液細胞因子檢測

于術前行關節(jié)腔穿刺，抽取肩關節(jié)滑液1～2 ml，采用低速離心機（上海盧湘儀離心機儀器有限公司，型號：TD4），以3 000 r/min離心15 min，離心半徑為10 cm，取上清液用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定ghrelin、IL-1β水平，檢測試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，檢驗流程嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.5 評價指標

記錄患者相關資料，包括：性別、年齡、病程和側(cè)別。影像評估損傷嚴重程度［10］，以及肌肉脂肪浸潤（goutallier）程度［11］。肌肉脂肪浸潤程度：0級，肌肉正常，無脂肪條紋；1級，肌肉組織中有部分脂肪條紋；2級，肌肉組織脂肪浸潤明顯，但肌肉組織量大于脂肪組織；3級，肌肉組織與脂肪組織含量相當；4級，脂肪組織含量大于肌肉組織。

術后6個月采用肩關節(jié)Neer評分［8］評估患者治療效果，優(yōu)：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分；將臨床結(jié)果評定為優(yōu)良的患者納入優(yōu)良組，可和差患者納入不良組［9］。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

80例患者均順利完成手術，無嚴重并發(fā)癥。80例中，單排修復27例，雙排修復45例，縫線橋修復8例。所有患者均獲得6個月隨訪以上，Neer評分由術前的（69.63±5.71）分顯著增加至末次隨訪時的（81.52±6.49）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。臨床結(jié)果評定為，優(yōu)33例，良25例，可18例，差4例。優(yōu)良率為72.50%（58/80）。

2.2 預后分組單項術前因素比較

按末次隨訪時臨床結(jié)果評定，將患者分為良好組58例，不良組22例，兩組患者單項因素比較見表1。兩組年齡、性別、病程、側(cè)別、影像損傷程度分級和影像脂肪浸潤程度分級的差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但是良好組的術前關節(jié)滑液ghrelin水平顯著高于不良組（P＜0.05），而良好組的術前關節(jié)滑液IL-1β水平顯著低于不良組（P＜0.05）。

表1 臨床結(jié)果優(yōu)良與不良兩組患者單項因素比較

2.3 相關與回歸分析

末次隨訪時80例患者Neer評分與術前影像分級的Speraman秩相關分析，Neer評分與滑液ghrelin和IL-1β水平的Pearson直線相關分析見結(jié)果見表2。末次隨訪時，Neer評分與術前影像損傷程度分級和脂肪浸潤分級無相關性（P＞0.05）。末次隨訪時，Neer評分與術前滑液ghrelin呈顯著正相關（P＜0.05），而與術前滑液 IL-1β呈顯著負相關（P＜0.05）。

表2 末次隨訪時Neer評分與術前影像及檢測指標的相關分析結(jié)果（n=80）

以臨床結(jié)果良好與不良的二分變量為因變量，其他術前因素為自變量的二元多因素邏輯回歸分析結(jié)果見表3。模型分類能力為96.30%，經(jīng)卡方檢驗模型有效（x2=85.928，P＜0.001），結(jié)果表明：術前ghrelin高表達是臨床結(jié)果不良的保護因素（OR=0.276，P＜0.05），IL-1β高表達是臨床結(jié)果不良的危險因素（OR=1.142，P＜0.05）。

表3 臨床結(jié)果優(yōu)良與不良的二元多因素邏輯回歸結(jié)果

2.4 ROC分析

術前滑液ghrelin和IL-1β水平預測臨床結(jié)果良好與不良的ROC分析結(jié)果見表4及圖1。術前滑液ghrelin、IL-1β單一檢測及聯(lián)合均具有預測臨床結(jié)果的價值。

圖1 滑液ghrelin、IL-1β單一及聯(lián)合預測RCT患者關節(jié)鏡治療預后不良風險價值的ROC曲線圖，說明術前滑液ghrelin和IL-1β水平單一及聯(lián)合預測RCT患者關節(jié)鏡治療預后不良的價值較高，且以聯(lián)合預測的價值最好，意味術前滑液ghrelin、IL-1β等可用于預測RCT患者關節(jié)鏡治療預后情況

表4 術前滑液Ghrelin和IL-1β水平預測關節(jié)鏡治療預后的ROC分析結(jié)果

3 討論

本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是術前滑液細胞因子的變化與鏡下肩袖撕裂修復預后存在一定的關系。目前，臨床治療RCT多采用關節(jié)鏡微創(chuàng)治療，以修補損傷肩袖，改善肩關節(jié)功能，但仍有部分患者可能會出現(xiàn)預后不良情況，增加二次手術風險［12］。因此，明確可能與RCT患者關節(jié)鏡治療預后有關的相關指標，對指導早期干預意義重大。

報道指出，關節(jié)病變時，損傷組織會釋放多種生物因子進入滑液，而滑液中生物因子變化不僅可反映關節(jié)組織損傷情況，還可參與疾病發(fā)展過程［13］。ghrelin具有促進細胞增殖分化、參與免疫調(diào)節(jié)等生物學作用［14］。研究表明，ghrelin表達與骨關節(jié)疾病密切相關，其可增加骨密度，促進骨形成［15］。同時，ghrelin還可參與機體炎癥反應，抑制腫瘤壞死因子-α、白細胞介素6等多種炎癥因子的合成［16］。而炎癥反應與RCT病情嚴重程度的關系已得到臨床證實，炎癥因子長期刺激會促進組織纖維化，從而加劇炎性疼痛，影響肩關節(jié)活動范圍［17，18］。鐘浩博等［19］研究顯示，關節(jié)滑液中ghrelin蛋白表達與RCT病情有關，ghrelin蛋白越低，患者病情程度越嚴重。由此可見，ghrelin蛋白表達越低，患者機體內(nèi)的炎癥反應越重，加重病情，從而影響肩袖損傷程度。IL-1β可啟動免疫應答、炎癥反應，通常情況下，滑液中IL-1β含量較低，但當肩袖損傷后，損傷組織會釋放IL-1β，導致滑液IL-1β水平顯著升高［20，21］。據(jù)報道，IL-1β 可作用于辣椒素受體，促進前列腺素合成，從而增強痛覺敏感性，誘發(fā)疼痛［22］。動物研究指出，RCT大鼠關節(jié)滑液中IL-1β、白細胞介素6等炎癥因子表達增加，且炎癥因子水平與關節(jié)疼痛程度呈正相關［23］。結(jié)合ghrelin、IL-1β作用機制猜想，二者可能與RCT患者關節(jié)鏡治療預后有關。

經(jīng)回歸分析結(jié)果顯示，術前關節(jié)液ghrelin、IL-1β異常表達與RCT患者關節(jié)鏡治療預后有關，ghrelin過表達可能是RCT患者關節(jié)鏡治療預后不良的保護因子，IL-1β過表達可能是RCT患者關節(jié)鏡治療預后不良的影響因子。分析原因在于，ghrelin表達降低會導致IL-1β及其他炎性因子大量生成，而炎癥因子會增強痛覺敏感性，加重關節(jié)疼痛程度，影響患者關節(jié)鏡治療后康復訓練，從而影響治療預后［24，25］。繪制 ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，關節(jié)液 ghrelin、IL-1β預測RCT患者關節(jié)鏡治療預后不良有較高的價值，且隨ghrelin水平降低、IL-1β水平升高，患者治療預后不良風險升高。針對此結(jié)果建議，對于術前關節(jié)液ghrelin低表達、IL-1β過表達的RCT患者，臨床應盡早行關節(jié)鏡治療，并合理補充ghrelin、聯(lián)合抗炎藥物干預，同時術后定期監(jiān)測患者ghrelin、IL-1β水平，適當調(diào)整治療方案，可能對改善患者預后有積極意義。但本研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)液ghrelin、IL-1β聯(lián)合檢測預測RCT患者關節(jié)鏡治療預后不良風險價值高于各指標單一檢測，考慮未來可將二者結(jié)合觀察，以提高患者整體獲益。此外，本研究經(jīng)Spearman相關性檢驗分析，結(jié)果顯示，RCT患者關節(jié)液ghrelin與IL-1β水平呈負相關，說明二者協(xié)同影響RCT患者關節(jié)鏡治療預后，這可能由于ghrelin表達降低會促進IL-1β表達，但具體影響機制尚未明確，未來仍需進步一展開大樣本量、前瞻性研究加以驗證。

綜上所述，RCT患者關節(jié)鏡治療預后不良可能與患者關節(jié)液ghrelin低表達、IL-1β過表達有關，考慮未來也檢測患者術前關節(jié)液ghrelin、IL-1β，輔助評估RCT患者關節(jié)鏡治療預后。