哪些子宮肌瘤需要切除

楊欣 李慧玲

子宮肌瘤，不陌生吧？這是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，好發(fā)于30～50歲婦女，在40～50歲婦女中，發(fā)生率達(dá)51.2%～60%。也就是說(shuō)，在40歲以上的女性中，每?jī)蓚€(gè)人中至少有1人有子宮肌瘤。

目前，子宮肌瘤的病因尚不明確，發(fā)病機(jī)制可能與遺傳易感性、女性性激素水平和干細(xì)胞功能失調(diào)有關(guān)。

患了子宮肌瘤不必太緊張，因?yàn)樽訉m肌瘤是女性激素依賴性腫瘤。子宮肌瘤好發(fā)于性激素分泌旺盛的生育年齡，所以青春期前少見(jiàn)，而絕經(jīng)后瘤體發(fā)育也會(huì)停止或縮小。同時(shí)在妊娠期間，雌激素大量分泌，肌瘤有增大的傾向。外源性激素?cái)z入（如激素替代療法）會(huì)引起肌瘤增大。同理，抑制性激素分泌的藥物能使肌瘤縮小。

子宮肌瘤的發(fā)生與生長(zhǎng)，與雌激素和孕激素都相關(guān)。肌瘤組織中雌激素受體的表達(dá)量明顯高于周邊肌組織，雌激素可通過(guò)刺激細(xì)胞分裂，增加孕激素受體的表達(dá)，刺激各類生長(zhǎng)因子的分泌而促進(jìn)肌瘤的生長(zhǎng)。孕激素也有促進(jìn)細(xì)胞分裂、刺激肌瘤生長(zhǎng)的作用。然而，兩個(gè)激素在子宮肌瘤發(fā)病中的作用機(jī)制尚未完全明確，是否啟動(dòng)了子宮肌瘤的發(fā)生也存在爭(zhēng)議。

大多數(shù)女性得了子宮肌瘤沒(méi)有癥狀，不需要處理。但如果出現(xiàn)以下癥狀，最好及時(shí)就診。

很多女性是在做婦科B超體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤，平時(shí)完全沒(méi)有感覺(jué)，也沒(méi)有任何癥狀。其中，有30%～40%的患者出現(xiàn)癥狀，與肌瘤的位置、生長(zhǎng)速度及肌瘤是否存在變性有密切關(guān)系。

子宮的前方是膀胱，后方是直腸，當(dāng)子宮肌瘤較大時(shí)可壓迫膀胱、直腸或輸尿管，出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀。這時(shí)，患者通常會(huì)出現(xiàn)尿頻、排尿困難、尿潴留的癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽、打噴嚏時(shí)漏尿的癥狀，即壓力性尿失禁。如果子宮肌瘤生長(zhǎng)在子宮漿膜下，發(fā)生肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)急腹痛。肌瘤紅色變性（不明原因的壞死）時(shí)，患者還可出現(xiàn)腹痛伴發(fā)熱。如果患者月經(jīng)發(fā)生改變，比如月經(jīng)增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓出血及月經(jīng)周期縮短，或者發(fā)生繼發(fā)性貧血、痛經(jīng)以及出現(xiàn)白帶增多或陰道排液，這多半是由于子宮肌瘤生長(zhǎng)在子宮黏膜下造成的。

此外，肌瘤較大時(shí)，子宮也隨之增大?；颊咴诔科鸢螂壮溆瘯r(shí)觸摸下腹部，可摸到包塊。有的子宮肌瘤會(huì)影響宮腔形態(tài)，阻塞輸卵管開(kāi)口或壓迫輸卵管使之扭曲變形。這些均有可能影響生育，導(dǎo)致不孕、反復(fù)流產(chǎn)等。

需要指出的是，以下幾種情況建議考慮手術(shù)：

1.子宮肌瘤合并月經(jīng)過(guò)多或異常出血甚至導(dǎo)致貧血;或壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相關(guān)癥狀，藥物治療無(wú)效。

2.子宮肌瘤合并不孕。

3.子宮肌瘤患者準(zhǔn)備妊娠時(shí)，肌瘤直徑大于4厘米者。

4.絕經(jīng)后未進(jìn)行激素替代療法，但肌瘤仍生長(zhǎng)者。

經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)適用于有生育要求、期望保留子宮的患者。手術(shù)路徑包括腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡因其傷口小、術(shù)后恢復(fù)快、粘連輕等優(yōu)點(diǎn)，受到患者的青睞。但并不是所有的子宮肌瘤都可以使用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于數(shù)目較多、肌瘤直徑大（如大于10厘米）、位于黏膜下等特殊位置的肌瘤，腹腔鏡手術(shù)操作難度增大，會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、出血量增多、縫合困難，還可能增加術(shù)后復(fù)發(fā)和妊娠子宮破裂的危險(xiǎn)。這種情況下建議選擇開(kāi)腹手術(shù)。

此外，對(duì)于可能存在惡性潛能的平滑肌腫瘤、平滑肌肉瘤，因?yàn)樵诩×龇鬯檫^(guò)程中可能存在腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)（III-B級(jí)證據(jù)），應(yīng)選擇開(kāi)腹手術(shù)。

妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率為0.1%～3.9%。隨著三孩生育政策的實(shí)施，妊娠合并子宮肌瘤的人數(shù)應(yīng)該還會(huì)增加。

多數(shù)有子宮肌瘤的孕婦可以平穩(wěn)度過(guò)孕期。不過(guò)，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，也有一些孕婦出現(xiàn)了并發(fā)癥。孕期，子宮肌瘤的大小會(huì)保持不變或縮小，如果長(zhǎng)大也僅限于孕早期。醫(yī)生最擔(dān)心的是孕期子宮肌瘤誘發(fā)并發(fā)癥，威脅到胎兒的健康，或?qū)е伦訉m損傷影響日后生育。

子宮肌瘤確實(shí)增加了難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生概率，尤其是大的黏膜下肌瘤和胎盤附著處的肌瘤會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥，例如發(fā)生疼痛（肌瘤變性）、陰道出血、胎盤早剝和早產(chǎn)。

對(duì)妊娠合并子宮肌瘤的處理多以保守治療為主。對(duì)漿膜下肌瘤或肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛且藥物治療無(wú)效的孕婦，或者肌瘤壞死出現(xiàn)腹膜炎的孕婦，才進(jìn)行手術(shù)治療，而且也只限于早中孕期。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以安全地完成手術(shù)。但是，無(wú)論是開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，對(duì)妊娠結(jié)局的影響均缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。剖宮產(chǎn)術(shù)中做子宮肌瘤剔除有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在懷孕前，子宮肌瘤較大時(shí)應(yīng)該先行子宮肌瘤剔除術(shù)，然后再懷孕。