兒童腹瀉病的診治策略

胡會 張婷

（上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院消化科，上海 200062）

腹瀉病是一組由多種病原、多種因素引起的，以大便次數(shù)增多和（或）大便性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的消化道綜合征，是我國兒童第2位常見多發(fā)病。在我國，根據(jù)一些省份的入戶調(diào)查資料，全人口的腹瀉病發(fā)病率為0.17～0.70次/人年，5歲以下兒童則為2.50～3.38次人/年[1]，是造成兒童死亡的第2大原因。據(jù)估計，在全球5歲以下兒童中，腹瀉病每年造成150萬～200萬例死亡[2-3]，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一，也是兒科醫(yī)師每天都要面對的管理問題。

為了規(guī)范化和治療兒童腹瀉病，世界衛(wèi)生組織（WHO）及各國、各地區(qū)均制定了與之相適應的兒童腹瀉病的指南或專家共識。我國專家分別于1993年、2009年在參照WHO指南的基礎上，結合我國國情制定了中國兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識指南，2016年中華醫(yī)學會兒科分會消化學組及《中華兒科雜志》編輯部委員會再次組織專家制定了“中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南”，2020年國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局組織相關學科專家根據(jù)我國國情制定了《兒童急性感染性腹瀉病診療規(guī)范（2020年版）》[4-7]。本文結合這些指南和規(guī)范，從定義和分類、病因、診斷要點、治療建議、預防策略等方面對兒童腹瀉病作一闡述。

1 定義和分類

我國的腹瀉病定義為大便性狀改變和（或）大便次數(shù)較平時增多，以大便性狀改變?yōu)橹饕卣鳎蟊阈誀罡淖兛沙氏”?、水樣便、黏液便和膿血便，大便次?shù)增多一般為≥3次/d。根據(jù)病程分為急性腹瀉?。ā?周）、遷延性腹瀉病（2周～2個月）和慢性腹瀉?。ǎ?個月）[8]。國外將腹瀉病定義為大便內(nèi)含有過多的水或電解質，或大便的重量增加，嬰兒和幼兒（＜10 kg）的腹瀉定義為每日大便量＞20 g/kg，年齡較大的兒童或青少年的腹瀉定義為每日大便量＞200 g；腹瀉病程＞2周為慢性腹瀉（chronic diarrhea）或持續(xù)性腹瀉（persistent diarrhea，PD）[9-10]。

按病情分型可分為（1）輕型：無脫水、中毒癥狀。（2）中型：有些脫水或有輕度中毒癥狀。（3）重型：重度脫水或明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、高熱、外周血白細胞計數(shù)明顯增高等）[8]。

2 病因

引起兒童腹瀉病的病因分為感染性及非感染性兩種。

2.1 感染因素

感染因素可分為腸道內(nèi)感染和腸道外感染，腸道內(nèi)感染主要是病原經(jīng)糞-口途徑感染，感染的病原有病毒、細菌、真菌、寄生蟲，以前兩者多見，尤其是病毒。輪狀病毒和諾如病毒是最常見的病毒，細胞感染包括大腸埃希菌、空腸彎曲菌、腸道沙門菌和志賀菌屬等。感染性腹瀉有兩個高峰季節(jié)：夏季和秋冬季節(jié)。在夏季（6月至8月）主要的病原菌為致瀉性大腸埃希菌和痢疾桿菌，秋冬季節(jié)（10月至12月）主要病原體為輪狀病毒[6]。真菌感染主要為白色念珠菌、熱帶念珠菌等。在兒科中容易感染真菌的患兒有先天性免疫缺陷者、營養(yǎng)不良者、長期使用廣譜抗生素者、長期使用激素和免疫抑制劑者等[11]。寄生蟲感染包括藍氏賈第鞭毛蟲、類圓線蟲、溶組織阿米巴原蟲及血吸蟲病等。腸道外感染如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚感染或急性傳染病時，可由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素、直腸局部激惹（膀胱炎、闌尾炎膿腫等）作用而引起腹瀉。

抗生素相關性腹瀉（antibiotic-associated diarrhea，AAD）是指使用抗菌藥物以后出現(xiàn)的無法用其他原因解釋的腹瀉，AAD是抗菌藥物使用后最常見的不良反應，尤其是兒童，多在抗生素使用期間起病。AAD中有由特殊病原體引起的腹瀉，如艱難梭菌（Clostridun difficile，CD）感染相關性腹瀉（CDAD）還可造成醫(yī)院內(nèi)感染傳播，CDAD可在用藥1周內(nèi)或遲至停藥后4～6周發(fā)生。我國兒童AAD發(fā)病率僅有住院患兒的研究資料，發(fā)病率為16.8%～70.59%。幾乎所有抗菌藥物均可以引起兒童AAD，但以頭孢菌素類（尤其是第三代頭孢菌素類）、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類為常見，聯(lián)合及長療程應用抗生素更易引發(fā)兒童AAD[12]。

2.2 非感染因素

包括飲食因素和氣候因素，飲食方面喂養(yǎng)不當（過早添加，突然改變食物品種）、食物過敏（在我國最常見的過敏原是牛奶、雞蛋、大豆、魚、蝦、花生、小麥、某些水果等）、先天性或獲得性蔗糖酶和乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良等營養(yǎng)吸收不良、腸道結構缺陷（包括微絨毛包涵體病、腸淋巴管擴張癥、硫酸-乙酰肝素缺乏、α2β1和α6β4整合素缺乏等）、電解質和代謝物轉運缺陷、消化酶缺乏、腸動力異常、原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷、自身免疫性腸病、炎癥性腸病、乳糜瀉[與攝入麥麩蛋白（麥膠蛋白、大麥蛋白、黑麥、燕麥蛋白）等有關]、嗜酸粒細胞性胃腸炎、腫瘤等[13]。

2.3 急性和慢性腹瀉病因的差異

遷延性腹瀉、慢性腹瀉病因復雜，尤其是慢性腹瀉，不同年齡階段因飲食、機體狀態(tài)不同病因不同，但仍以急性腹瀉未徹底治療或治療不當、遷延不愈最為常見。經(jīng)濟水平和醫(yī)療衛(wèi)生條件不同，病因也所有差異。在資源匱乏的地區(qū)和國家，慢性腹瀉較常見，急性腹瀉大多由感染性因素引起，慢性腹瀉常發(fā)生在急性腹瀉之后，一般與連續(xù)腸道感染有關，兩次腹瀉之間沒有足夠時間恢復。而在資源豐富的國家和地區(qū)，急性腹瀉的患病率較高。慢性腹瀉更可能由非感染因素引起[9]。

3 診斷要點

3.1 病史

（1）年齡：不同年齡階段病因不同。Operario等[14]的研究顯示，輪狀病毒仍然是5歲以下兒童腹瀉的主要病因。嬰兒出生后不久出現(xiàn)的頑固性腹瀉提示先天性腹瀉和腸病[15-18]。幼兒2歲前出現(xiàn)不明原因腹瀉、便血、炎癥指標升高、肛周病變時，要注意極早發(fā)性炎癥性腸病，要注意與原發(fā)性免疫缺陷病、自身免疫性腸病相鑒別[19]。青春期女孩出現(xiàn)不明原因腹瀉伴有腹痛、體重下降應警惕炎癥性腸病。

（2）大便的性狀和顏色：蛋花湯大便提示輪狀病毒感染；黏液膿血便提示侵襲性細菌感染；豆腐渣樣大便提示真菌感染；嬰兒新鮮血絲便應警惕牛奶蛋白過敏；有酸臭味伴有泡沫需警惕乳糖不耐受；大便表面漂浮油脂狀物時應警惕脂肪瀉；血多膿少、呈果醬樣，應警惕為阿米巴痢疾[20]。

（3）起病過程和誘因：有無添加輔食過早和過多等喂養(yǎng)不當。夏天不潔飲食史應警惕沙門菌、志賀菌感染。出生后母乳喂養(yǎng)時無腹瀉，斷母乳改奶粉喂養(yǎng)以及添加輔食時開始腹瀉考慮先天性蔗糖酶-異麥芽糖酶缺乏[21]。旅行后出現(xiàn)腹瀉應考慮旅行者腹瀉。喝井水是藍氏賈第鞭毛蟲感染的危險因素[22]。

（4）伴隨癥狀：伴隨發(fā)熱應警惕感染性因素；伴有明顯濕疹應警惕食物過敏；伴隨頑固性低蛋白血癥應考慮小腸淋巴管擴張；伴有焦慮、緊張、學習壓力大應警惕腸易激綜合征。

3.2 體格檢查

（1）一般情況：有無營養(yǎng)不良和全身中毒癥狀，有無浮腫。（2）脫水情況判斷：依據(jù)丟失體液量、精神狀態(tài)、皮膚彈性、黏膜、前囟、眼窩、肢端、尿量、脈搏及血壓的情況進行脫水程度的評估，脫水程度分為輕度、中度、重度。（3）腹部檢查：注意有無腹脹、異常腸鳴音等。（4）容易遺漏部位：眼睛、皮膚病變、口腔潰瘍、關節(jié)病變和肛周病變等。

3.3 輔助檢查

對中、重度脫水盡可能行血鉀、鈉、氯、血糖檢測和血氣分析判斷有無電解質和酸堿平衡紊亂，有無低血糖。

（1）實驗室檢查：大便常規(guī)+隱血檢查判斷有無紅白細胞，病原學檢查包括病毒抗原檢測、大便細菌和真菌培養(yǎng)，脫水、發(fā)熱或糞便中有血液和膿液的患兒需要進行微生物檢查。懷疑艱難梭菌感染，應行艱難梭菌抗原、毒素、培養(yǎng)檢測[23]。糞便鈣衛(wèi)蛋白和乳鐵蛋白陽性提示腸道炎癥。血清特異性食物IgE檢測和皮膚點刺試驗用于食物過敏。貧血提示存在慢性失血或吸收不良。白細胞、紅細沉降率、C反應蛋白、血小板升高應警惕炎癥。糞便pH值降低提示碳水化合物吸收不良。疑似膿毒癥或腸源性發(fā)熱、有全身感染中毒癥狀、原發(fā)或繼發(fā)免疫功能低下、3個月以下嬰兒、有某些高危因素如溶血性貧血、到過腸源性發(fā)熱疫區(qū)旅游或接觸過來自疫區(qū)或患不明原因發(fā)熱性疾病的旅游者均需行血培養(yǎng)[9]。有意識改變或驚厥患兒需排除腦炎和腦膜炎，應完善腦脊液檢查。

（2）影像學檢查：有腹脹患兒應行腹部立位片，懷疑急腹癥時可行腹部B超。懷疑炎癥性腸病患兒可行小腸增強CT或MRI檢查。需了解肝臟、膽囊和胰腺情況可行腹部CT檢查。

（3）消化道鋇餐對胃腸道動力異常、畸形等有一定的診斷價值，消化內(nèi)鏡可協(xié)助診斷炎癥性腸病、過敏性腸病等。

綜上所述，可根據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、糞便性質、詳細的病史和完整的體格檢查、必要的輔助檢查進行病因診斷，但對于急性感染性腹瀉，保持足夠血容量和糾正水、電解質平衡紊亂優(yōu)于病因診斷[6]。

4 治療建議

治療原則是預防和糾正脫水、電解質紊亂和酸堿失衡，繼續(xù)適量喂養(yǎng)，合理用藥，加強護理，預防并發(fā)癥。

4.1 住院指證

指經(jīng)口服補液治療失敗，伴中重度脫水、電解質紊亂、酸中毒和 （或）全身感染中毒癥狀重、休克，有消化道外器官或系統(tǒng)受累的患兒。

4.2 補液治療

補液治療方式包括口服補液、靜脈補液和鼻飼管補液。循證醫(yī)學證據(jù)顯示，口服補液方式與靜脈輸液一樣有效，口服補液是急性感染性腹瀉有效及性價比最高的治療方法。可推薦使用ORS Ⅲ或米湯加鹽溶液[每500 mL加細鹽1.75 g（約1/2啤酒瓶蓋）]預防脫水和治療輕中度脫水。每次稀便后補充一定量的液體（＜6個月50 mL，6個月～2歲100 mL，2～10歲150 mL，10歲以上兒童按需隨意飲用），直至腹瀉停止。靜脈補液適用于重度脫水及不能耐受口服補液的中度脫水患兒、休克或意識改變、口服補液脫水無改善或程度加重、腸梗阻等患兒。靜脈補液的成分、量和滴注持續(xù)時間須根據(jù)脫水程度和性質決定。補液原則為“先濃后淡，先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀”。鼻飼管補液推薦應用于無靜脈輸液條件、無嚴重嘔吐的脫水患兒，液體選擇ORS Ⅲ，初始速度20 mL·kg-1·h-1，如患兒反復嘔吐或腹脹，應放慢管飼速度。每1～2 h評估脫水情況，有中、重度脫水者應同時盡快建立靜脈通路或轉至上級醫(yī)院。

4.3 糾正電解質紊亂和酸堿失衡

輕、中度代謝性酸中毒經(jīng)補液治療即可糾正，無需額外補充堿性藥物。嚴重代謝性酸中毒需予堿性液糾酸，注意保持氣道通暢以保證CO2的排出，酸中毒糾正后注意補充鉀和鈣。有尿或入院前6 h內(nèi)有尿才能補鉀。

4.4 飲食治療

繼續(xù)飲食，人工喂養(yǎng)應調(diào)整飲食，避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例可暫時改喂低（去）乳糖配方奶或補充乳糖酶，考慮過敏性腹瀉時應回避過敏食物，對腸黏膜受損患兒可采取要素飲食。對嚴重不能耐受口服營養(yǎng)物質者，可采取靜脈營養(yǎng)。

4.5 抗感染治療

水樣便腹瀉多由病毒或產(chǎn)毒素細菌引起，常無需抗生素治療，大多數(shù)細菌性腸炎為自限性疾病?？股夭粌H無益于腹瀉的治療，還可以誘發(fā)抗生素相關性腹瀉，加重病情并延長治療。但是，明顯中毒癥狀且不能完全用脫水解釋者，尤其是重癥患兒、早產(chǎn)兒、小嬰兒和免疫功能低下者，應使用抗菌藥物。黏液膿血便者多為侵襲性細菌感染，應給予抗菌藥物。各地致病菌和耐藥情況有所不同，病原菌尚未明確時，應根據(jù)本地流行病學情況經(jīng)驗性選擇抗菌藥物，病原菌明確后，根據(jù)藥敏結果和病情給予針對性抗感染治療。但ESPGHAN指南對志賀菌、產(chǎn)腸毒素大腸桿菌、霍亂弧菌所致腹瀉首選阿奇霉素[24-25]。

4.6 鋅劑補充

補鋅能明顯減輕腹瀉的嚴重性和縮短腹瀉病程，并在以后2～3個月減少腹瀉發(fā)生，所有腹瀉患兒在腹瀉開始時都應補鋅[26]。＜6個月的患兒，每天補充元素鋅10 mg，＞6個月的患兒，每天補充元素鋅20 mg，療程10～14 d。元素鋅20 mg相當于硫酸鋅100 mg、葡萄糖酸鋅140 mg。

4.7 其他

蒙脫石散和消旋卡多曲可縮短急性水樣腹瀉病程。益生菌對急性水樣腹瀉推薦使用，對侵襲性細菌導致的炎性腹瀉不推薦使用，對抗生素相關性腹瀉推薦應用布拉酵母菌。在疾病早期給予益生菌治療。

5 預防策略

注意個人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生，做好水源和食品衛(wèi)生管理，注意飲食和飲食衛(wèi)生，阻斷糞-口傳播途徑，提倡母乳喂養(yǎng)，積極防治營養(yǎng)不良，提高機體抵抗力，合理使用抗生素，疫苗接種。

疫苗的接種有效降低了輪狀病毒胃腸炎疾病負擔和全球5歲以下兒童輪狀病毒感染導致的死亡。目前國內(nèi)已上市的輪狀病毒疫苗有兩種，2000年上市的我國蘭州生物制品研究所生產(chǎn)的為單價口服輪狀病毒活疫苗（Lanzhou lamb rotavirus vaccine，LLR）和2018年上市的美國默沙東公司生產(chǎn)的口服五價重配輪狀病毒減毒活疫苗（Pentavalent rotavirus vaccine，RV5），均為計劃外疫苗?；谥袊啝畈《镜牧餍刑卣?、疾病負擔，根據(jù)產(chǎn)品說明書盡早（6周齡）開始在中國嬰兒推薦常規(guī)接種與流行病毒株型別相匹配的輪狀病毒疫苗。LLR接種對象為2個月～3歲，2月齡后開始服用，每年服用1劑，每劑3 mL。RV5接種對象為6～32周齡，6～12周服用第1劑，每劑間隔4～10周，全程2劑，第3劑不應晚于32周，每劑2 mL[27]。

兒童腹瀉病是兒科常見疾病，病因復雜，臨床輕重不一，治療不當可造成不良后果，臨床醫(yī)師應及時更新和掌握腹瀉病的最新知識和診療規(guī)范，以便于臨床工作。