心理干預(yù)腦卒中后抑郁的研究進(jìn)展

張利 金艷新 周朋飛 馬子龍

（1.上海市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心全科，上海 201505；上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院普外科，上海 201505）

腦卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。有研究表明，至少有40%～50%的腦卒中患者在腦卒中后有抑郁癥狀；如果不及時(shí)采取預(yù)防措施，重癥患者可能會(huì)產(chǎn)生輕生念頭，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致自殺等嚴(yán)重后果[1]。PSD的典型臨床表現(xiàn)為睡眠障礙、思維緩慢、情緒低沉、精神運(yùn)動(dòng)遲緩、焦慮、語(yǔ)言減少等。輕度PSD患者主要以胃腸道功能減退、反應(yīng)遲鈍、乏力等全身癥狀為主，而中、重度的PSD患者主要癥狀為情緒低落、悲觀厭世[2]。國(guó)外PSD的發(fā)病率約為20%～79%，但多數(shù)在30%～50%。我國(guó)的發(fā)病率約為25%～68%，其中腦卒中后7天內(nèi)患重度抑郁率高達(dá)13%[3-5]。有研究表明，腦卒中的預(yù)后與抑郁癥的進(jìn)展明確相關(guān)。PSD可能發(fā)生在卒中后的早期或恢復(fù)的后期（事件發(fā)生后9個(gè)月以上）[6]，以老年人居多[7]。我國(guó)的中老年人患有腦卒中的總數(shù)超過(guò)1 300萬(wàn)人，且仍以每年約8.3%的速度快速增長(zhǎng)[8]，腦卒中后抑郁反應(yīng)的發(fā)生往往非常隱蔽，加之某些患者由于并發(fā)語(yǔ)言障礙而不易被察覺(jué)。PSD的發(fā)展加劇了患者認(rèn)知功能的損害，影響神經(jīng)可塑性疾病的預(yù)后，導(dǎo)致患者社會(huì)功能和軀體機(jī)能恢復(fù)下降，病程遷延，最終增加腦卒中患者的致殘率、復(fù)發(fā)率和病死率。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的研究表明，心理干預(yù)對(duì)于PSD的治療至關(guān)重要[9-11]。本文綜述了國(guó)內(nèi)外關(guān)于PSD心理干預(yù)的效果和方法，為進(jìn)一步研究PSD心理干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 PSD的篩查和評(píng)估

1.1 PSD的篩查工具

因早期的抑郁反應(yīng)具有隱蔽性，使PSD患者不能得到及時(shí)、有效的處理，導(dǎo)致患者社會(huì)功能和軀體機(jī)能恢復(fù)下降，早期正確有效的篩查至關(guān)重要[12]。由于我國(guó)腦卒中人群眾多，目前主要使用了一些簡(jiǎn)便、易操作的問(wèn)卷來(lái)初篩腦卒中后可能產(chǎn)生抑郁的患者，比較常用的方法有“90秒四問(wèn)題提問(wèn)法”和患者健康問(wèn)卷-9項(xiàng)（patient health questionnaire，PHQ-9）量表[13]。國(guó)外學(xué)者Dajpratham等[14]的研究認(rèn)為PHQ-9具有可接受的心理測(cè)量特性。

1.2 PSD的評(píng)估

對(duì)于初篩后呈陽(yáng)性的患者，需要進(jìn)一步使用抑郁量表來(lái)判斷患者的抑郁癥狀嚴(yán)重程度，從而對(duì)臨床診斷和治療進(jìn)行指導(dǎo)。通常抑郁癥狀評(píng)估量表分為自評(píng)和他評(píng)，自評(píng)量表主要為Zung抑郁自評(píng)量表（Zung self-rating depression scale，SDS）和Beck抑郁自評(píng)量表（Beck depression inventory，BDI）[15-16]。他評(píng)量表主要為漢密爾頓抑郁評(píng)分量表（the Hamilton depression rating scale，HDRS）和蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表（Montgomery-Asberg depression rating scale，MADRS）[17-18]。

2 PSD的發(fā)病機(jī)制

PSD具體原因及機(jī)制目前尚未完全闡明，有許多因素可導(dǎo)致PSD的發(fā)生，包括抑郁癥史、腦卒中嚴(yán)重程度、病變位置等。目前，PSD的診斷主要基于DSM指南，并與各種抑郁癥量表相結(jié)合[19]。Robinson等[20]早在1975年通過(guò)大量研究推測(cè)行為異常與腦缺血有關(guān)，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)傳遞的減少可能是其重要機(jī)制。最新觀點(diǎn)認(rèn)為PSD的發(fā)病機(jī)制是多因素的，可能與單胺水平下降、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子異常、邊緣系統(tǒng)-下丘腦-垂體-腎上腺軸（limbic system-hypothalamus-pituitary-adrenal，LHPA）失調(diào)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)增加以及谷氨酸介導(dǎo)的興奮性神經(jīng)毒性等多種因素有關(guān)[21]。Perrain等[22]的Meta分析認(rèn)為PSD的機(jī)制與患者既往抑郁癥病史、殘疾病史、腦卒中病史、失語(yǔ)、性別、吸煙史等有關(guān)。此外，患者的基因變異、細(xì)胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素均可導(dǎo)致PSD的發(fā)生[23]。因PSD的臨床癥狀存在個(gè)體差異性，早期的診斷和正確的治療至關(guān)重要。PSD作為腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥具有極易漏診的特點(diǎn)，因此在臨床工作中應(yīng)開(kāi)展早期篩查、預(yù)防、盡早的心理干預(yù)顯得尤其重要[24]。

3 PSD的治療方案

目前，臨床上對(duì)PSD的治療主要分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療以西藥治療為主，主要為傳統(tǒng)三環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑和選擇性五羥色胺再攝取抑制劑等。代表藥物主要是西酞普蘭和帕羅西汀等抗抑郁藥。有研究表明該藥物對(duì)PSD的反應(yīng)和緩解率明顯高于安慰劑[25]。藥物治療雖有一定的效果，但不可避免的存在藥物副作用、易產(chǎn)生耐藥、價(jià)格昂貴等問(wèn)題。此外，選擇性五羥色胺可能增加腦出血、跌倒等事件的風(fēng)險(xiǎn)，并可能導(dǎo)致新發(fā)腦卒中、心肌梗死等增加患者病死率[26]。非藥物治療的方式主要有心理干預(yù)、物理治療和針灸治療。路月英等[27]研究認(rèn)為不同原因?qū)е碌囊钟舭Y狀可能存在臨床異質(zhì)性，因此需制定個(gè)體化治療方案，以提高療效和改善疾病預(yù)后。近年來(lái) “生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”漸漸被廣泛接受，心理干預(yù)已成為治療PSD不可或缺的的一部分[28]。

4 心理干預(yù)對(duì)PSD的作用

心理干預(yù)是指在遭遇心理上的挫折和危機(jī)的時(shí)候，采取他人介入治療并分擔(dān)的方式，對(duì)患者進(jìn)行人為干預(yù)并引導(dǎo)其重新回歸正常生活的心理治療方法?！?020腦卒中后抑郁臨床診療指南》中也闡述了心理干預(yù)在治療PSD重要作用。對(duì)于一些沒(méi)有認(rèn)知和溝通障礙、癥狀輕微的患者可考慮使用單一的心理治療；對(duì)于癥狀較重、藥物依從性差、藥物療效不佳的患者，心理干預(yù)療法和（或）聯(lián)合藥物治療可作為首要選擇[29]。Thomas等[30]也通過(guò)研究得出結(jié)論，約有80%的PSD患者可采取心理干預(yù)治療，該研究同時(shí)還表明心理干預(yù)與抗抑郁藥有協(xié)同作用。

5 PSD心理干預(yù)的方法

目前，臨床上常用的并得到學(xué)界認(rèn)可的心理干預(yù)方法主要包括敘事心理治療、支問(wèn)題解決療法、表達(dá)性心理治療、正念減壓療法、認(rèn)知行為療法、支性心理治療以及團(tuán)體心理治療等。此外，諸如冥想、聽(tīng)音樂(lè)、放松鍛煉等輔助治療手段也被逐漸用于PSD患者。

5.1 敘事心理治療

敘事心理治療在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用于心理問(wèn)題的治療中。該治療主張以引導(dǎo)為主，以人為本。敘事心理治療屬于后現(xiàn)代心理療法，不同于傳統(tǒng)的心理干預(yù)。它注重將心理問(wèn)題歸結(jié)于個(gè)體內(nèi)部的差異，通過(guò)敘說(shuō)故事、外化問(wèn)題和結(jié)構(gòu)，使患者在個(gè)案中能夠以不同的方式看待自己，從而激發(fā)患者的內(nèi)在力量，重塑患者的生命意義[31]。

姜曉梅等[32]在腦卒中后患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行敘事性心理治療通過(guò)面對(duì)面的談話、圖片敘事等方法進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明運(yùn)用敘事性心理治療有利于提升腦卒中患者的創(chuàng)傷后恢復(fù)，幫助患者緩解不良情緒，提高治療依從性，改善疾病預(yù)后。

5.2 問(wèn)題解決療法

問(wèn)題解決療法（problem-solving therapy，PST）是屬于認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）中一種新興的、短程的心理干預(yù)方法，旨在提高患者的應(yīng)對(duì)能力，培養(yǎng)積極的態(tài)度和行為，建立人際的融洽關(guān)系。有研究證明，PST可以有效幫助慢性病、糖尿病、癡呆、PSD患者提高自我效能、生活質(zhì)量和社交水平，減少負(fù)面的情緒，有利于疾病的康復(fù)[33]。吳孝琦等[34]的Meta分析認(rèn)為，問(wèn)題解決療法可有效改善老年抑郁患者的抑郁癥狀，對(duì)改善老年抑郁患者的功能失調(diào)有一定的作用。

5.3 表達(dá)性心理治療

表達(dá)性心理治療（expressive psychotherapy）又名表達(dá)性藝術(shù)治療，是通過(guò)將心理治療和藝術(shù)相結(jié)合的一種治療方法。其最早源于西方，其通過(guò)繪畫(huà)、音樂(lè)、戲劇、舞蹈等多種藝術(shù)表達(dá)形式讓患者不知不覺(jué)地表達(dá)自己的內(nèi)心真實(shí)感受，并此過(guò)程中肯定自我價(jià)值，獲取心靈寄托。老年P(guān)SD患者缺乏人際交往，常伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙和孤獨(dú)感。表達(dá)性心理治療是一項(xiàng)以藝術(shù)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，可通過(guò)個(gè)人和集體藝術(shù)治療課程有效改善抑郁癥狀、孤單感和認(rèn)知功能，并加速身心康復(fù)[35]。

5.4 正念減壓療法

正念減壓療法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）是一種基于佛教正念理論，該理論主張活在當(dāng)下，不做評(píng)判。通過(guò)團(tuán)體訓(xùn)練，引導(dǎo)患者自覺(jué)覺(jué)察感知，平靜和坦然面對(duì)負(fù)面情緒、痛苦和疾病，目的是緩解身心壓力，增強(qiáng)情緒管理能力，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用范圍十分廣泛[36]。MBSR可以提高個(gè)人對(duì)當(dāng)前狀態(tài)感知覺(jué)的敏感度和接受度，減少評(píng)判態(tài)度，改善正念，建立積極的情緒和壓力管理，通過(guò)減少焦慮、沮喪、疲勞、痛苦和睡眠障礙來(lái)提高生活質(zhì)量[37]。Gao等[38]研究發(fā)現(xiàn)，MBSR與經(jīng)顱磁刺激相結(jié)合可以有效緩解全身性焦慮癥患者的焦慮癥狀，提高舒適度和睡眠質(zhì)量。MBSR簡(jiǎn)單有效，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助PSD患者學(xué)習(xí)和掌握正念減壓療法訓(xùn)練的技巧及要點(diǎn)，并將這些技巧及要點(diǎn)滲透到患者的生活中，以期達(dá)到更佳的遠(yuǎn)期效果。同時(shí)也要注意對(duì)PSD患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患者緊張、焦慮的情緒，并提高其自控能力。

5.5 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法是一種短期的心理治療方法，它使用指導(dǎo)、示范或矯正等矯正技術(shù)幫助PSD患者正確的認(rèn)識(shí)到自己的消極行為和想法，糾正不良的認(rèn)知和行為，并教會(huì)他們以更現(xiàn)實(shí)的方式思考，從而更加有效地改善腦卒中患者的心理狀態(tài)[39]。Beck的抑郁模型表明，這種方法更關(guān)注現(xiàn)在而不是過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)、心理問(wèn)題以及錯(cuò)誤的思維方式和行為之間的聯(lián)系。目前國(guó)內(nèi)外腦卒中后情感障礙患者數(shù)量眾多，單純藥物治療效果有限，且伴有不良反應(yīng)，這些因素都決定了認(rèn)知行為療法會(huì)給患者帶來(lái)長(zhǎng)期的效果[40]。但由于地域和個(gè)體差異，認(rèn)知行為療法難以確定統(tǒng)一的干預(yù)時(shí)機(jī)和頻率，治療效果因人而異，因此應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用于PSD患者。

5.6 支持性心理治療

支持性心理治療是指在醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，對(duì)患者運(yùn)用傾聽(tīng)、安慰、解釋、指導(dǎo)、建議、鼓勵(lì)等方法，幫助患者表達(dá)或緩解抑郁、悲觀、易怒等負(fù)性情緒，維持患者的身心穩(wěn)定，提高患者社會(huì)適應(yīng)能力，增強(qiáng)患者的自尊感，促進(jìn)患者積極康復(fù)鍛煉、保持樂(lè)觀的生活狀態(tài)[41]。支持性心理治療干預(yù)是作為心理動(dòng)力學(xué)心理治療工作的一部分發(fā)展起來(lái)的，在歷史上被認(rèn)為是僅針對(duì)功能低下患者的治療形式。不幸的是，這些歷史原因?qū)е轮С中孕睦碇委煴灰暈橐环N低劣的治療形式。越來(lái)越多的實(shí)踐證明，支持性心理治療具有實(shí)用且靈活的特點(diǎn)，可以幫助患有多種精神疾病的患者，包括情焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激、精神分裂癥、人格障礙、飲食障礙等[42]。

5.7 團(tuán)體心理治療

團(tuán)體心理治療（Group Psychotherapy）是一種通過(guò)多成員之間的互動(dòng)影響、鼓勵(lì)和相互啟發(fā)，改善其負(fù)面認(rèn)知和不良行為，讓患者很快融入團(tuán)體，促進(jìn)自我成長(zhǎng)，提高個(gè)體對(duì)團(tuán)體情況下依從性的心理治療方法，進(jìn)而減輕患者的抑郁癥狀[43]。Rosendahl等[44]的研究認(rèn)為，團(tuán)體心理治療效果與個(gè)體心理治療相當(dāng)，二者可相互補(bǔ)充；同時(shí)還強(qiáng)調(diào)了反饋對(duì)團(tuán)體心理治療結(jié)果的影響，以及治療結(jié)果與團(tuán)體凝聚力之間的關(guān)聯(lián)。大量的研究表明團(tuán)體心理療法可以減少PSD患者的抑郁和焦慮情緒，改善其社會(huì)功能，促進(jìn)PSD患者的康復(fù)，改善其預(yù)后[45]。

6 小結(jié)

PSD和腦卒中后患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量已成為嚴(yán)重的社會(huì)、公共衛(wèi)生問(wèn)題。鑒于PSD發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，且具體原因仍不明確；藥物治療雖有一定效果，但存在藥物副作用、易產(chǎn)生耐藥、價(jià)格昂貴等問(wèn)題； 因而對(duì)PSD的早期篩查與預(yù)防，及盡早的心理干預(yù)就顯得尤其重要。目前，已經(jīng)有許多心理干預(yù)治療方法被用于臨床，但干預(yù)的時(shí)間較短，且樣本數(shù)目少，仍需要更多的醫(yī)護(hù)科研工作者進(jìn)行深入研究，以找到更加行之有效的心理干預(yù)治療方法。