治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的研究進(jìn)展

楊 威 唐福宇 徐 敏　

治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的研究進(jìn)展

楊 威 唐福宇 徐 敏

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

慢性腰痛是一類(lèi)極其常見(jiàn)、嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病。其中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛可占慢性腰痛病人的15%～45%之多。然而由于門(mén)診或急診醫(yī)師所接受的醫(yī)學(xué)專(zhuān)科教育存在個(gè)體化差異，常把關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛與骶髂關(guān)節(jié)炎或腰肌勞損混為一談。文章主要通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的解剖特點(diǎn)、病因病機(jī)、診斷及常用治療等方面來(lái)闡述，為臨床診療提供參考。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛；微創(chuàng)治療；中醫(yī)療法；物理療法

引言

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛是指由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷、退變及炎癥等因素導(dǎo)致的慢性腰痛綜合征[1]。其發(fā)病率高，癥狀復(fù)雜，且有年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。患者除表現(xiàn)為單純性腰痛外，還同時(shí)伴有臀部及下肢的牽涉痛，對(duì)臨床診療帶來(lái)一定困擾?，F(xiàn)從解剖特點(diǎn)、病因病機(jī)、診斷及常用治療方面作一綜述。

1 解剖特點(diǎn)

除了寰樞關(guān)節(jié)以外，每一個(gè)脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段都由一個(gè)椎間盤(pán)聯(lián)合兩個(gè)對(duì)稱(chēng)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)組成，學(xué)術(shù)上稱(chēng)之為“三關(guān)節(jié)復(fù)合體”，也是反映脊柱生物力學(xué)特性的基本單位。其中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是位于橫突與椎弓根交匯處的骨性突起。其構(gòu)成連接椎體之間后弓的后外側(cè)關(guān)節(jié)，正常發(fā)育下成對(duì)出現(xiàn)。每個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)由上位椎體向前和向外側(cè)的下關(guān)節(jié)突及下位椎體向后和向內(nèi)的上關(guān)節(jié)突構(gòu)成。作為脊柱中唯一的滑膜關(guān)節(jié)，透明軟骨覆蓋到每個(gè)小關(guān)節(jié)的表面，有研究證實(shí)關(guān)節(jié)軟骨下骨的礦物質(zhì)密度能反映作用在關(guān)節(jié)上長(zhǎng)期累積的應(yīng)力分布[2]。位于軟骨下骨的增厚層上，滑膜橋接關(guān)節(jié)軟骨部分的邊緣。在關(guān)節(jié)的兩極形成一個(gè)充滿(mǎn)脂肪的上下囊袋，松軟的纖維關(guān)節(jié)囊像兜帽一樣覆蓋著關(guān)節(jié)。纖維軟骨板突入關(guān)節(jié)的上部和下部，由包裹脂肪、膠原蛋白和血管的滑膜折疊組成[3]。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)通過(guò)軟骨覆蓋滑動(dòng)面、關(guān)節(jié)囊引導(dǎo)、耦合等功能特性來(lái)限制相鄰椎體的相對(duì)平移和旋轉(zhuǎn)[4]。

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)朝向在不同年齡階段各異。在嬰幼兒時(shí)期，腰椎小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面方向接近于冠狀面。隨者年齡增長(zhǎng)小關(guān)節(jié)的外側(cè)緣逐漸彎曲轉(zhuǎn)向以矢狀面為主。成人腰椎小關(guān)節(jié)面與水平面垂直。腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)矢狀面與小關(guān)節(jié)面的夾角為25.89°～50.3°。關(guān)節(jié)面在腰椎的不同部分略有差別。關(guān)節(jié)面方向的趨勢(shì)是自上而下，關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面由冠狀面轉(zhuǎn)為矢狀面，與水平面成直角。關(guān)節(jié)面的矢狀方向優(yōu)勢(shì)是限制了軸向旋轉(zhuǎn)，增加扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度，并能抵抗剪切力。

每個(gè)腰椎小關(guān)節(jié)由相鄰兩椎體的脊神經(jīng)背內(nèi)支共同支配，脊神經(jīng)背內(nèi)支在下位椎體的上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣向后、向內(nèi)和向尾延伸。其圍繞上關(guān)節(jié)突的外側(cè)邊界走行，緊緊附著在下橫突根部的背側(cè)。再進(jìn)入以副突、乳突和乳突副韌帶為界的纖維骨管。離開(kāi)纖維骨管后，內(nèi)側(cè)支沿著椎板向內(nèi)側(cè)和尾部下降，內(nèi)側(cè)支在下橫突和上關(guān)節(jié)突形成的溝內(nèi)走行，然后向尾后下降，伴行由腰動(dòng)靜脈發(fā)出的血管，支配小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)。內(nèi)側(cè)支還在纖維骨管之前和內(nèi)部產(chǎn)生小的關(guān)節(jié)支，供應(yīng)腰椎小關(guān)節(jié)的外側(cè)和下方。因此，脊神經(jīng)背內(nèi)支的阻滯和神經(jīng)切斷/消融術(shù)通常涉及2個(gè)至3個(gè)相鄰的脊柱節(jié)段[5]。

在每一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間盤(pán)之間的負(fù)荷分擔(dān)存在復(fù)雜的關(guān)系，大多數(shù)情況下，椎間盤(pán)是運(yùn)動(dòng)節(jié)段中的主要承重結(jié)構(gòu)。然而隨著椎間盤(pán)退變逐漸出現(xiàn)髓核脫水、椎間隙變窄、彈性下降等一系列功能障礙時(shí)，通過(guò)小關(guān)節(jié)的力傳遞顯著增加，關(guān)節(jié)面需承受高達(dá)70%的軸向載荷。同時(shí)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)荷變化也跟脊柱當(dāng)時(shí)所處的姿勢(shì)相關(guān)。當(dāng)彎腰活動(dòng)時(shí)，小關(guān)節(jié)承受的載荷是該脊柱節(jié)段承受的總載荷的33%，而伸展或直立時(shí)小關(guān)節(jié)承受載荷減少[3]。

2 病因病機(jī)

目前研究認(rèn)為各種原因?qū)е碌男￡P(guān)節(jié)退變性改變是腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛的主要生理變化。其中包括反復(fù)的腰部勞損、急性的腰部損傷、以及腰椎其他結(jié)構(gòu)的退變等。而腰椎小關(guān)節(jié)退變性改變主要表現(xiàn)為早期的關(guān)節(jié)炎改變和后期的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性改變[6]。

通常腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑膜囊內(nèi)包含有對(duì)機(jī)械和化學(xué)刺激比較敏感的神經(jīng)纖維。在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的早期，反復(fù)的滑膜囊嵌頓和小關(guān)節(jié)的炎癥刺激會(huì)導(dǎo)致滑膜液增多而引起滑膜囊擴(kuò)張，當(dāng)滑膜囊被牽張或擠壓時(shí)，痛覺(jué)感受器被激活，從而引起腰臀部及下肢疼痛。有文獻(xiàn)證實(shí)，退變性小關(guān)節(jié)組織中可發(fā)現(xiàn)大量炎癥因子，如腫瘤壞死因子α（TNFα）、白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、前列腺素E、緩激肽、5-羥色胺等[7-10]，這些炎性介質(zhì)對(duì)滑膜囊上痛覺(jué)感受器的持續(xù)刺激，不僅可造成周?chē)窠?jīng)的異常放電，甚至可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)感受器的敏感性提高，最終導(dǎo)致慢性下腰痛及下肢牽涉痛[11]。由此可知，炎癥性改變是腰椎小關(guān)節(jié)退變的一個(gè)重要表現(xiàn)。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛發(fā)展到后期，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性退變隨之出現(xiàn)。最早出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)性退變是關(guān)節(jié)軟骨的局灶性退變，范圍由小逐步擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的磨損破壞，常伴隨軟骨下骨的硬化。Tischer等[12]的研究表明，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變?cè)谏舷玛P(guān)節(jié)面均可出現(xiàn)，且以關(guān)節(jié)面的邊緣退變最為明顯。隨著腰椎小關(guān)節(jié)勞損的加重和退變的進(jìn)展，骨贅形成、關(guān)節(jié)突肥大增生、關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下硬化、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂等小關(guān)節(jié)不可逆的結(jié)構(gòu)性改變，最終導(dǎo)致頑固性下腰痛。

3 診斷

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的診斷是具有挑戰(zhàn)性的，患者除表現(xiàn)為長(zhǎng)期的下背痛或下肢牽涉痛外，既往有腰部外傷史或存在長(zhǎng)期久坐、重體力腰部勞動(dòng)職業(yè)史也是本病的一大共同特點(diǎn)。在影像學(xué)表現(xiàn)上，腰椎X線(xiàn)及CT均可顯示腰椎小關(guān)節(jié)增生肥大、骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙變窄以及嚴(yán)重的關(guān)節(jié)脫位等退變性改變[13]。盡管目前先進(jìn)的檢查手段很多，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支封閉術(shù)仍是腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛可靠的診斷方法[14]。

4 治療

針對(duì)龐大的患病人群，臨床上的治療方式多種多樣，大體上分為保守治療、介入微創(chuàng)治療以及開(kāi)放手術(shù)治療等階梯性治療方法。開(kāi)放手術(shù)治療主要以小關(guān)節(jié)融合術(shù)為主，使小關(guān)節(jié)喪失活動(dòng)功能，在某種程度上反而會(huì)加重關(guān)節(jié)退變，甚至導(dǎo)致鄰近關(guān)節(jié)退變，目前臨床上已基本淘汰。

4.1 介入微創(chuàng)治療

腰椎小關(guān)節(jié)微創(chuàng)介入手術(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家早已成為一項(xiàng)常規(guī)手術(shù)，目前在介入性疼痛手術(shù)中排名第二，僅在美國(guó)每年可開(kāi)展數(shù)百萬(wàn)臺(tái)[15]。臨床常用的主流微創(chuàng)介入治療包括局部藥物導(dǎo)入術(shù)、臭氧治療、射頻消融術(shù)、脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)等。

4.1.1 局部藥物導(dǎo)入術(shù)

局部藥物導(dǎo)入術(shù)又可稱(chēng)為“關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)封閉術(shù)”。Kaplan等[16]前瞻性地通過(guò)向志愿者腰椎小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素及利多卡因混合液后，發(fā)現(xiàn)大部分腰痛患者疼痛在注射后均即刻得到改善，此后，“關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)封閉術(shù)”被作為一種常規(guī)治療手段運(yùn)用于臨床當(dāng)中。在國(guó)內(nèi)，彭亦良等[17]根據(jù)腰神經(jīng)后支在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上的分布規(guī)律，采用環(huán)形封閉法聯(lián)合超短波治療患者后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，無(wú)論在疼痛改善還是總有效率方面均優(yōu)于單純口服美洛昔康組，表明局部封閉聯(lián)合超短波可減少腰痛持續(xù)時(shí)間，緩解疼痛，且復(fù)發(fā)率低。研究表明，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周?chē)⑸涮瞧べ|(zhì)激素及麻醉藥可促進(jìn)炎癥介質(zhì)代謝，減輕軟組織腫脹，短期療效佳，然而報(bào)道證實(shí)仍有患者在治療后疼痛復(fù)發(fā)，難以維持遠(yuǎn)期療效[18]。

4.1.2 臭氧治療

臭氧療法作為一種替代療法，因其具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化和免疫調(diào)節(jié)等治療和生物學(xué)作用，從而廣泛運(yùn)用于臨床各領(lǐng)域。多項(xiàng)研究顯示臭氧對(duì)肌肉骨骼疾病療效顯著[19,20]。其作用機(jī)制可能是：臭氧通過(guò)改變花生四烯酸的分解來(lái)中斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而破壞促炎性前列腺素的產(chǎn)生。當(dāng)小關(guān)節(jié)滑膜囊嵌頓及炎癥反應(yīng)可引起局部充血水腫，可導(dǎo)致周?chē)M織的低氧血癥。然而，通過(guò)應(yīng)用臭氧，可使局部組織加快氧合，從而迅速改善低氧狀態(tài)。此外，臭氧可以刺激修復(fù)過(guò)程，促進(jìn)成纖維細(xì)胞活動(dòng)并誘導(dǎo)膠原蛋白沉積。王雷生等[21]認(rèn)為經(jīng)穴位至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射醫(yī)用臭氧水是一種可行性很高的中西醫(yī)治療手段，不僅起到了醫(yī)用臭氧水在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部的作用，亦起到了刺激穴位的作用，治療后的患者疼痛癥狀明顯減輕，腰椎功能受限改善，臨床療效確切。目前臭氧治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的研究還不夠廣泛，但是相比類(lèi)固醇可引起糖尿病惡化、神經(jīng)損傷、顆粒栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，臭氧治療因其安全性較高的優(yōu)勢(shì)正逐漸被人們接受[22]。

4.1.3 射頻消融術(shù)

射頻消融術(shù)用于臨床至今已有50多年的歷史。傳統(tǒng)的射頻消融術(shù)是通過(guò)射頻刀頭產(chǎn)生的局部高溫使接觸軟組織失活而最終促使神經(jīng)去敏化而達(dá)到止痛目的。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)估了腰椎小關(guān)節(jié)注射的有效性，共有229名參與者被納入接受布比卡因和類(lèi)固醇、內(nèi)側(cè)支阻滯或生理鹽水的關(guān)節(jié)內(nèi)注射，結(jié)果表明，射頻消融術(shù)比注射類(lèi)治療長(zhǎng)期療效更顯著[23]。楊陽(yáng)等[24]通過(guò)脊柱內(nèi)鏡下行脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支射頻消融術(shù)治療小關(guān)節(jié)源性腰痛；觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻、術(shù)后第2天、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的腰痛VAS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，術(shù)后1年腰椎改良MacNab評(píng)分優(yōu)良率達(dá)90%以上，且術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)下肢肌力及感覺(jué)異常，表明內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)治療本病近、遠(yuǎn)期療效確切，并發(fā)癥少，操作安全。

而冷射頻是近期開(kāi)發(fā)的一種新的射頻技術(shù)，物理原理依賴(lài)于焦耳－湯姆森效應(yīng)，該效應(yīng)基于探頭末端氣體（一氧化二氮或二氧化碳）的快速釋放，能夠提供低至-70℃的冰冷溫度在針尖，通過(guò)周?chē)M織中形成一個(gè)冰球。低溫誘導(dǎo)傳導(dǎo)阻滯，并促進(jìn)痛覺(jué)神經(jīng)內(nèi)水腫和細(xì)胞死亡，因此可以達(dá)到長(zhǎng)期緩解疼痛的目的。一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)，與傳統(tǒng)熱射頻技術(shù)相比，在保持高療效的同時(shí)，冷射頻的工作溫度更低，消融范圍更廣，且術(shù)者操作更便捷[25]。

4.1.4 脊神經(jīng)背內(nèi)支切斷術(shù)

人體脊神經(jīng)穿出椎間孔后，其內(nèi)側(cè)支在下位腰椎橫突基底部下降，穿入骨纖維管，部分分支覆蓋于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊表面。由于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的過(guò)度活動(dòng)所產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥刺激使得這些神經(jīng)分支異常放電從而成為疼痛的潛在來(lái)源[26-28]。針對(duì)這一解剖特點(diǎn)，楊國(guó)強(qiáng)等[29]將行內(nèi)窺鏡下脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)治療的患者設(shè)置為觀察組，同時(shí)與局部封閉治療的對(duì)照組患者進(jìn)行比較研究。得出結(jié)論為觀察組在治療3個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)根損傷、皮膚感覺(jué)功能缺失、疼痛性感覺(jué)遲鈍、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組；且治療3個(gè)月后，觀察組仍能保持90%以上的優(yōu)良率。表明介入可視化內(nèi)窺鏡可以直觀找到脊神經(jīng)背側(cè)支，提高定位準(zhǔn)確率，通過(guò)毀損支配關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支，大大提高鎮(zhèn)痛效果，遠(yuǎn)期療效良好。

4.2 中醫(yī)外治療法

4.2.1 傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法

局部封閉或是脊神經(jīng)背側(cè)支切斷術(shù)等治療是通過(guò)阻斷疼痛傳導(dǎo)通路而達(dá)到臨床止痛目的。然而腰椎小關(guān)節(jié)的滑膜嵌頓、關(guān)節(jié)移位及卡壓并未糾正，存在一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)應(yīng)用中醫(yī)正骨手法對(duì)病變部位進(jìn)行松解、整復(fù)，使椎管內(nèi)高壓得以釋放，減輕神經(jīng)卡壓癥狀，改善血液循環(huán)，更利于減輕神經(jīng)根水腫，促進(jìn)無(wú)菌性炎性反應(yīng)的吸收，可達(dá)治本之功[30]。柳直等[31]以“放松”“鎖定”“復(fù)位”三要素為特色的隴中正骨旋扳手法治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者63例，對(duì)比治療前后的疼痛評(píng)分顯示，要優(yōu)于口服雙氯芬酸鈉的同類(lèi)患者，且操作安全，無(wú)一例出現(xiàn)腰椎骨折及腰痛加重等并發(fā)癥。高越等[32]運(yùn)用新醫(yī)正骨手法結(jié)合臭氧注射治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂80例，研究顯示三步點(diǎn)扳手法通過(guò)糾正腰椎力平衡失調(diào)以及椎管內(nèi)外應(yīng)力不均從而緩解肌肉疲勞，改善腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，達(dá)到維持腰椎生物力學(xué)穩(wěn)定的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)“內(nèi)外兼治”的本質(zhì)。

4.2.2 針刺治療

針刺治療作為傳統(tǒng)中醫(yī)外治法中的大類(lèi)，同樣被眾多醫(yī)家所推崇。湯偉等[33]對(duì)78例患者在使用關(guān)節(jié)腔封閉的基礎(chǔ)上加以?shī)A脊穴電針治療，通過(guò)與單純關(guān)節(jié)腔封閉治療的對(duì)照組對(duì)比可知，加用電針治療組的疼痛及腰部活動(dòng)改善更顯著，且在治療后三月內(nèi)其優(yōu)良率及總有效率均保持較高水平（優(yōu)良率＞75%，總有效率＞90%）。針刀是古法針刺與現(xiàn)代解剖學(xué)的優(yōu)良結(jié)合產(chǎn)物。時(shí)宗庭等[34]借助肌骨超聲的精準(zhǔn)引導(dǎo)，以患側(cè)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為靶點(diǎn)，將針刀刺入關(guān)節(jié)囊內(nèi)進(jìn)行“十”字切割后，使關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力釋放，獲得良好臨床效果。徐衛(wèi)星等[35]則通過(guò)C形臂透視引導(dǎo)下，對(duì)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支進(jìn)行針刀選擇性切割治療，結(jié)果顯示經(jīng)針刀治療后患者1周、3個(gè)月、6個(gè)月腰背疼痛VAS評(píng)分均低于治療前，療效確切。但半年后復(fù)查MRI提示針刀切斷三支組多裂肌橫斷面積有減小趨勢(shì)，說(shuō)明針刀切斷三支脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支有誘導(dǎo)腰背肌失神經(jīng)退變可能，臨床上需謹(jǐn)慎使用。陳天良等[36]根據(jù)射頻熱凝術(shù)原理，綜合小針刀及火針優(yōu)點(diǎn)設(shè)計(jì)套管式火針治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛，主要步驟是在Ｃ臂機(jī)透視定位下將套管式火針穿刺至靶區(qū)，然后加熱針芯，通過(guò)套管把溫?zé)後樞疽龑?dǎo)至靶區(qū)，同時(shí)擺動(dòng)套管進(jìn)行切割、松解，其治療效果優(yōu)于單純封閉且與射頻熱凝消融組療效相當(dāng)。

4.3 其他物理療法

電磁式?jīng)_擊波治療是一種經(jīng)皮無(wú)創(chuàng)治療技術(shù)。主要原理是利用脈沖槍輸出一定頻率能量對(duì)患處產(chǎn)生的應(yīng)力作用和空化作用，從而促進(jìn)局部血循環(huán)，改善微環(huán)境，加速損傷組織修復(fù)，臨床上也有醫(yī)者用于治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛病，獲得一定臨床療效[37]。陳永軍等[38]則聯(lián)合采取三聯(lián)運(yùn)動(dòng)康復(fù)法治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者，經(jīng)治療后患者腰痛減輕的同時(shí)腰椎生理功能得到改善，表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)也具有標(biāo)本兼治作用。此外，包括中頻脈沖電療、艾灸、拔罐等常用治療方法因主要以輔助性治療應(yīng)用于臨床，在此不再作詳細(xì)闡述。

5 結(jié)束語(yǔ)

慢性腰痛是一類(lèi)極其常見(jiàn)的、嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疼痛性疾病，其發(fā)病率在所有門(mén)診疾病中排名第二，骨科排名第一。面對(duì)這一龐大病人群，臨床各類(lèi)治療手段可謂“百花齊放、百家爭(zhēng)鳴”。其中手術(shù)治療由于創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且適應(yīng)癥較窄等缺點(diǎn)，目前并不作為一線(xiàn)治療手段。而近年由國(guó)外引入的微創(chuàng)介入治療，雖然具有創(chuàng)傷小且療效確切等特點(diǎn)，然而由于其設(shè)備昂貴、手術(shù)技術(shù)要求較高等限制，短期內(nèi)難以全面推廣。中醫(yī)外治類(lèi)治療被用于治療各類(lèi)痛癥，收效良好且具有一定群眾基礎(chǔ)，由于其價(jià)格低廉、簡(jiǎn)便易學(xué)的特點(diǎn)更是適宜在各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展。目前各類(lèi)中醫(yī)外治法因施術(shù)者歸屬流派及受教育條件不同，操作方法各異。未來(lái)可繼續(xù)研究各類(lèi)外治法治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的可行性，提出統(tǒng)一操作規(guī)范并向大眾推廣。

[1]Bogduk N. Diagnosing lumbar zygapophysial joint pain[J]. Pain Medicine, 2005, 6(2): 139-142.

[2]Pan C, Simon P, Alejandro A, et al. Lumbar facet joint subchondral bone density in low back pain and asymptomatic subjects[J]. Skeletal Radiology, 2020, 49(4): 571-576.

[3]Gellhorn A C, Katz J N, Suri P. Osteoarthritis of the spine: the facet joints[J]. Nature Reviews Rheumatology, 2013, 9(4): 216-224.

[4]Jaumard N V, WelchnW C, Winkelstein B A. Spinal facet joint biomechanics and mechanotransduction in normal, injury and degenerative conditions[J]. Journal of Biomechanical Engineering, 2011, 133(7): 710101- 710131.

[5]Shuang F, Hou S X, Zhu J L, et al. Clinical anatomy and measurement of the medial branch of the spinal dorsal ramus[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(52): e2367.

[6]孫郁雨，崔志明. 腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22(1): 85-88.

[7]Yeh T T, Wen Z H, Lee H S, et al. Intraarticularinjection of collagenase induced experimental osteoarthritis of the lumbar facet joint in rats[J]. European Spine Journal, 2008, 7(5): 734-742.

[8]Gong K, Shao W, Chen H, et al. Rat model of lumbar facet joint osteoarthritis associated with facet-mediated mechanical hyperalgesia induced by intra-articular injection of monosodium[J]. Journal of the Formosan Medical Association, 2011, 110(3): 145-152.

[9]Engel R, Bogduk N. The menisci of the lumbar zygapophysial joints[J]. Journal of Anatomy, 1982, 135(Pt 4): 795-809.

[10] Igarashi A, Kikuchi S, Konno S, et al. Inflammatory cytokines released from the facet joint tissue in degenerative lumbar spinal disorders[J]. Spine, 2004, 29(19): 2091-2095.

[11] Kim J S, Ali M H, Wydra F, et al. Characterization of degenerative human facet joints and facet joint capsular tissues[J]. Osteoarthritis Cartilage, 2015, 23(12): 2242-2251.

[12] Tischer T, Aktas T, Milz S, et al. Detailed pathological changes of human lumbar facet joints L1-L5 in elderly individuals[J]. European Spine Journal, 2006, 15(3): 308-315.

[13] 王碧菠，梁裕. 椎間小關(guān)節(jié)源性腰痛[J]. 脊柱外科雜志，2009，7(3): 184-186，190.

[14] Bogduk N. Evidence-informed management of chronic lowback pain with facet injections and radiofrequency neurotomy[J]. Spine Journal, 2008, 8(1): 56-64.

[15] Cohen S P, Bhaskar A, Bhatiaet A, et al. Consensus practice guidelines on interventions for lumbar facet joint pain from a multispecialty, international working group[J]. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2020, 45(6): 424-467.

[16] Kaplan M, Dreyfuss P, Halbrook B, et al. The ability of lumbar medial branch blocks to anesthetize the zygapophysial joint. A physiologic challenge[J]. Spine, 1998, 23(17): 1847-1852.

[17] 彭亦良，胡安惠，張彥，等. 局部封閉聯(lián)合超短波治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2014，42(1): 52-55.

[18] Cohen S P, Raja S N. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain[J]. Anesthesiology, 2007, 106(3): 591-614.

[19] Rahimi M V, Eslami V. The major efficient mechanisms of ozone therapy are obtained in intradiscal procedures[J]. Pain Physician, 2012, 15(6): 1007-1008.

[20] Magalhaes F N, Dotta L, Sasse A, et al. Ozone therapy as a treatment for low back pain secondary to herniated disc: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Pain Physician, 2012, 15(2): 115-129.

[21] 王雷生，李俊飛，楊勇，等. 經(jīng)穴位注射醫(yī)用臭氧水治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛 40 例[J]. 中醫(yī)研究，2019，32(7): 45-49.

[22] Cohen S P, Greuber E, Vought K, et al. Safety of epidural steroid injections for lumbosacral radicular pain unmet medical need[J]. Clinical Journal of Pain, 2021, 37(9): 707-717.

[23] Cohen S P, Doshi T L, Constantinescu O C, et al. Effectiveness of lumbar facet joint blocks and predictive value before radiofrequency denervation[J]. Anesthesiology, 2018, 129(3): 517-535.

[24] 楊陽(yáng)，金偉，查圓瑜，等. 脊柱內(nèi)鏡下脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支射頻消融術(shù)治療小關(guān)節(jié)源性腰痛療效分析[J]. 臨床外科雜志，2017，25(12): 931-934.

[25] McCormick Z L, Choi H, Reddy R, et al. A randomized prospective trial of cooled versus traditional radiofrequency ablation of the medial branch nerves for the treatment of lumbar facet joint pain[J]. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2019, 44(3): 389-397.

[26] Bogduk N. Evidence-informed management of chronic lowback pain with facet injections and radiofrequency neurotomy[J]. Spine, 2008, 8(1): 56-64.

[27] Hancock M J, Maher C G, Latimer J, et al. Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain[J]. European Spine Journal, 2007, 16(10): 1539-1550.

[28] 李振宙，侯樹(shù)勛，商衛(wèi)林，等. 內(nèi)窺鏡下脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性慢性腰痛[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23(3): 215-221.

[29] 楊國(guó)強(qiáng)，郭巖鳳. 內(nèi)窺鏡下脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征的臨床療效分析[J]. 頸腰痛雜志，2016，37(5): 380-383.

[30] 胡勇文，戚晴雪，甄鵬超，等. 宮廷正骨手法聯(lián)合腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征60例療效觀察[J]. 世界中醫(yī)藥，2017，12(5): 1061-1064.

[31] 柳直，李盛華. 隴中正骨旋扳手法治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的臨床研究[J]. 隴上醫(yī)學(xué)，2015，28(12): 50-52.

[32] 高越，李文峰. 新醫(yī)正骨復(fù)位結(jié)合臭氧注射治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂80例[J]. 湖北中醫(yī)雜志，2014，36(1): 58-59.

[33] 湯偉，李鐵浪. 電針合手法復(fù)位藥物注射治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征的臨床觀察[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31(3): 69-71，78.

[34] 時(shí)宗庭，劉恒平，于棟，等. 肌骨超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)針刀治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛35例[J]. 中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2018，26(4): 68-71.

[35] 徐衛(wèi)星，盧笛，丁偉國(guó). C形臂透視引導(dǎo)針刀治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的臨床研究[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(4): 1136-1139.

[36] 陳天良，練子榮，陳博來(lái)，等. 套管式火針治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛臨床研究[J]. 陜西中醫(yī)，2019，40(12): 1680-1720.

[37] 陶熔，王靜，李海芹. 體外沖擊波聯(lián)合椎間孔注射治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2017，39(1): 34-37.

[38] 陳永軍，韓冠宙. 綜合性運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2016，38(1): 58-60.

Research Progress in the Treatment of Lumbar Zygapophysial Joint Pain

Chronic low back pain is a very common disease that seriously threatens human health, and its incidence ranks second among all outpatient diseases. Lumbar zygapophysial joint pain accounts for 15%～45% of patients with chronic low back pain. However, due to the individualized differences in medical education received by outpatient or emergency doctors, lumbar zygapophysial joint pain is often confused with sacroiliac arthritis or lumbar muscle strain. This study mainly expounds the anatomical characteristics, etiology, pathogenesis, diagnosis and common treatment of lumbar zygapophysial joint pain, so as to provide reference for clinical diagnosis and treatment.

lumbar zygapophysial joint pain; minimally invasive treatment; TCM therapy; physiotherapy

R681

A

1008-1151(2022)01-0061-04

2021-11-18

廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥局自籌經(jīng)費(fèi)科研課題項(xiàng)目（GZZC2019239）

楊威（1988－），男，柳州市中醫(yī)醫(yī)院主治醫(yī)師，從事脊柱退行性疾病的中西醫(yī)診治。