何鵬飛,劉英姿,王元福
(山東省戒毒監(jiān)測(cè)治療所,山東 濟(jì)南 250200)
隨著全國(guó)統(tǒng)一司法行政戒毒工作基本模式的推進(jìn),強(qiáng)制隔離戒毒人員作為一類特殊群體,是否在戒治期間享有醫(yī)療保險(xiǎn)并逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,對(duì)開(kāi)創(chuàng)科學(xué)戒治的新局面具有重要意義。本文所指的強(qiáng)制隔離戒毒人員是指經(jīng)公安機(jī)關(guān)作出強(qiáng)制隔離戒毒的行政決定,由司法行政戒毒場(chǎng)所負(fù)責(zé)執(zhí)行強(qiáng)制隔離戒毒的人員。本文研究的強(qiáng)制隔離戒毒人員社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以山東司法行政強(qiáng)制隔離戒毒場(chǎng)所為研究基點(diǎn),參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和標(biāo)準(zhǔn),參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)[1]。通過(guò)研究山東司法行政戒毒場(chǎng)所戒毒人員社會(huì)醫(yī)療保障現(xiàn)狀和參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的問(wèn)題,探索強(qiáng)制隔離戒毒人員醫(yī)療救助工作社會(huì)化方向,構(gòu)建以強(qiáng)制隔離戒毒場(chǎng)所內(nèi)部醫(yī)療救助體系為基礎(chǔ)、以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為支撐、以戒毒醫(yī)療工作社會(huì)化為突破的多層次醫(yī)療保障體系[2]。
目前,山東省強(qiáng)制隔離戒毒人員中參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)保(主要為城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))無(wú)業(yè)或個(gè)體、農(nóng)村無(wú)業(yè)或個(gè)體人員)和職工醫(yī)保(主要為在參保地就業(yè)且參加社保人員),前者每年繳納一次醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),后者每月繳納一次醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。全省各地市具體醫(yī)保分類情況大致相同,在報(bào)銷(xiāo)政策、報(bào)銷(xiāo)比例、參保條件等方面略有差別。
根據(jù)目前山東省及各市醫(yī)保政策,凡是山東省內(nèi)參保戒毒人員在參保地就醫(yī)均能享受城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)?;蚵毠めt(yī)保政策,參保戒毒人員省內(nèi)跨市異地就醫(yī)可按照參保地政策直接進(jìn)行結(jié)算,外?。ㄊ校﹨⒈=涠救藛T在山東省內(nèi)就醫(yī),需在山東省內(nèi)6139 家跨省定點(diǎn)藥店、3358 家跨省定點(diǎn)門(mén)診、4164 家跨省定點(diǎn)醫(yī)院刷卡結(jié)算,在非定點(diǎn)單位就醫(yī)無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)??缡〗Y(jié)算。
入所前未參保戒毒人員在入所后存在經(jīng)濟(jì)、家庭及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等多方面顧慮,并且即使不參保,其在戒治期間醫(yī)療費(fèi)用也由財(cái)政承擔(dān),導(dǎo)致戒毒人員整體新參保意愿較低。以山東省女子強(qiáng)制隔離戒毒所(駐地為山東省淄博市)為例,所內(nèi)目前未辦理醫(yī)保戒毒人員53 人,占全所戒毒人員近40%,其中淄博本市1 人、山東省內(nèi)異地34 人、山東省外18 人。山東省內(nèi)戒毒人員中有意向繳費(fèi)辦理醫(yī)保7 人,無(wú)意向繳費(fèi)辦理醫(yī)保28 人,無(wú)意向辦理醫(yī)保人數(shù)占80%;山東省外戒毒人員中有意向繳費(fèi)辦理醫(yī)保2 人,無(wú)意向繳費(fèi)辦理醫(yī)保16人,無(wú)意向辦理醫(yī)保人數(shù)占90%。
目前山東省強(qiáng)制隔離戒毒場(chǎng)所未全部執(zhí)行屬地收治政策,場(chǎng)所內(nèi)戒毒人員戶籍地分散,入所前已參保戒毒人員參保情況不一,且入所后續(xù)保意愿不盡相同,總體來(lái)看,大部分入所前已參保戒毒人員在入所后仍繼續(xù)選擇繳納醫(yī)保費(fèi)用,且山東省外參保戒毒人員續(xù)保意愿高于山東省內(nèi)參保戒毒人員。以山東省女子強(qiáng)制隔離戒毒所為例,在所有參加醫(yī)保的戒毒人員中,參加山東省淄博市醫(yī)保2 人,目前均未中斷繳費(fèi),其中有意向繼續(xù)繳費(fèi)1 人,無(wú)意向繼續(xù)繳費(fèi)1 人;山東省內(nèi)異地醫(yī)保59 人,中斷繳費(fèi)11 人,未中斷繳費(fèi)43 人,完成繳費(fèi)年限5 人,其中有意向繼續(xù)繳費(fèi)30 人,占56%,無(wú)意向繼續(xù)繳費(fèi)24 人,占44%;山東省外參保23 人,中斷繳費(fèi)4 人,未中斷繳費(fèi)17 人,完成繳費(fèi)年限2 人,其中有意向繼續(xù)繳費(fèi)16 人,占76%,無(wú)意向繼續(xù)繳費(fèi)5 人,占24%。
《禁毒法》第6 條規(guī)定“縣級(jí)以上各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)將禁毒工作納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃,并將禁毒經(jīng)費(fèi)列入本級(jí)財(cái)政預(yù)算”[3],明確強(qiáng)制隔離戒毒工作經(jīng)費(fèi)由國(guó)家財(cái)政予以保障,在強(qiáng)制隔離戒毒期間,戒毒人員戒治生活基本保障花費(fèi)皆由強(qiáng)制隔離戒毒場(chǎng)所承擔(dān),但這種保障的范圍和保障水平都比較局限,更多是對(duì)基本物質(zhì)生活的保障,對(duì)于失業(yè)、養(yǎng)老、醫(yī)療等其他方面的保障少有涉及。一旦強(qiáng)制隔離戒毒人員在場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生重大疾病需要救治或其他重大事件,則完全依賴于強(qiáng)制隔離戒毒場(chǎng)所有限的財(cái)政撥款,由此導(dǎo)致矛盾和焦點(diǎn)過(guò)度集中于強(qiáng)制隔離戒毒場(chǎng)所,使場(chǎng)所缺乏相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制和責(zé)任共擔(dān)機(jī)制,增加了場(chǎng)所工作的風(fēng)險(xiǎn)和壓力,更不利于對(duì)強(qiáng)制隔離戒毒人員的充分、有效救治和矛盾糾紛的及時(shí)、合理化解。[4]
一是參保窗口期短。由于強(qiáng)制隔離戒毒場(chǎng)所不屬于戒毒人員就業(yè)單位,新參保戒毒人員只能參加城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)保,山東省各地市居民醫(yī)保一般每年只辦理一次,且是在固定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)生效(一般為每年底繳納次年醫(yī)保費(fèi)用),而戒毒人員入所時(shí)間不固定,如錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)期限,則需要等到第二年再繳費(fèi)辦理。另外,首次參保的戒毒人員,在完成參保手續(xù)后并非立即可以使用醫(yī)保結(jié)算(如山東淄博市醫(yī)保需半年才可生效),而戒毒人員強(qiáng)戒期只有兩年,實(shí)際醫(yī)保覆蓋時(shí)間較短,醫(yī)保作用大打折扣。
二是戒毒人員離所后存在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)不便。戒毒人員即使在戒治期內(nèi)完成參保,其解除離所回到其戶籍所在地生活后,駐地醫(yī)保則變成了異地醫(yī)保,戒毒人員在結(jié)算使用時(shí)存在不便,而且戒毒人員離所后選擇生活城市存在較大變數(shù),戒毒所也無(wú)法在所內(nèi)直接為其辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù),這也是戒毒人員參保意愿低的重要原因。
一是戒毒人員享受慢性病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策程序復(fù)雜、額度較低。參保戒毒人員門(mén)診就醫(yī)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí),除政策規(guī)定的慢性病等疾病外,戒毒人員患有其他疾病均無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)?;加新圆〗涠救藛T辦理慢病報(bào)銷(xiāo)程序復(fù)雜且報(bào)銷(xiāo)比例較低,以山東省濟(jì)南市居民醫(yī)保政策為例,如患有慢性病戒毒人員想要享受門(mén)診慢病報(bào)銷(xiāo)政策,首先需戒毒人員本人到指定醫(yī)院進(jìn)行體檢、鑒定,所患疾病必須達(dá)到醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),其次只有到指定社區(qū)門(mén)診就診才能給予報(bào)銷(xiāo),另外報(bào)銷(xiāo)額度較低,以原發(fā)性高血壓病為例,每年門(mén)診報(bào)銷(xiāo)限額為1100 元,基本與前期參保體檢鑒定費(fèi)用持平。
二是戒毒人員住院享受報(bào)銷(xiāo)比例較低、附加費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)高。居民醫(yī)保住院設(shè)有起付線,且對(duì)非大病報(bào)銷(xiāo)比例較低,如只是普通慢性病常規(guī)住院治療,需個(gè)人自付部分仍然較高。如戒毒人員患有危重疾病或者需長(zhǎng)期住院治療,戒毒場(chǎng)所一般會(huì)辦理所外就醫(yī)手續(xù)轉(zhuǎn)更上一級(jí)醫(yī)院治療,此時(shí)上級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例在限額范圍內(nèi)將會(huì)下降,并且戒毒人員如需長(zhǎng)期住院治療,安全保障、警察值班、伙食等費(fèi)用也是一筆不小的開(kāi)支。綜上,目前政策條件下,病殘戒毒人員,特別是患有慢性病戒毒人員居民醫(yī)保作用有限,并且戒毒場(chǎng)所還需要承擔(dān)戒毒人員查體鑒定、警察值班、伙食等費(fèi)用和外出就醫(yī)帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn),參保意義有待考量。
目前山東省強(qiáng)制隔離戒毒人員醫(yī)療經(jīng)費(fèi)是由政府財(cái)政按每人每年1500 元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)撥款,劃撥數(shù)額為上一年度末在戒戒毒人員數(shù)量×1500元/人,按照目前山東省司法行政戒毒場(chǎng)所病殘戒毒人員結(jié)構(gòu)比例,以上經(jīng)費(fèi)基本能滿足我省戒毒場(chǎng)所戒毒人員每年門(mén)診就醫(yī)、大病住院、慢病服藥等需求。
根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《2020 年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》[5]數(shù)據(jù)顯示,2020 年,全國(guó)居民到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年平均就診5.5 次,醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用324.4 元。由于病殘戒毒人員特殊性,門(mén)診需求要高于全國(guó)居民平均水平,按照年門(mén)診就診(包括外出就診、專家來(lái)所會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等)12 次(每月1 次),均次門(mén)診費(fèi)用(包括醫(yī)藥費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)等)800 元計(jì)算,病殘戒毒人員非住院治療相關(guān)費(fèi)用約9600 元/人/年,按照戒毒人員醫(yī)療經(jīng)費(fèi)1500 元/人/年計(jì)算,相當(dāng)于戒毒場(chǎng)所每收治一名病殘戒毒人員至少需要占用七名非病殘戒毒人員醫(yī)療費(fèi)用,因此,如果戒毒場(chǎng)所病殘戒毒人員(非所外住院)占全部戒毒人員比例在12.5%以內(nèi),場(chǎng)所醫(yī)療經(jīng)費(fèi)尚可以滿足保障需求。
根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《2020 年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示,2020 年,醫(yī)院出院者平均住院日為8.5 日,人均住院費(fèi)用10619.2 元,日均住院費(fèi)用1122.6 元。病殘戒毒人員住院治療方案與普通居民住院無(wú)明顯差異,可按以上數(shù)據(jù)估算,病殘戒毒人員住院費(fèi)用約1.1 萬(wàn)元/人/次,1100 元/人/天。病殘戒毒人員住院需3 名管理警察、1 名醫(yī)師值班陪同,按照伙食費(fèi)60 元/人/天、平均住院8.5 日計(jì)算,病殘戒毒人員每次住院需要警察值班伙食費(fèi)2040 元。綜上,病殘戒毒人員住院治療相關(guān)費(fèi)用合計(jì)1.3 萬(wàn)元/人/次,1340元/人/天,加上每年需要的9600 元非住院治療費(fèi)用,住院病殘戒毒人員(以每年住院一次計(jì)算)共需要22600 元/人/年,按照戒毒人員醫(yī)療經(jīng)費(fèi)1500 元/人/年計(jì)算,相當(dāng)于戒毒場(chǎng)所每收治一名需住院病殘戒毒人員(以每年住院一次計(jì)算)至少需要占用15 名非病殘戒毒人員醫(yī)療費(fèi)用,因此,如果戒毒場(chǎng)所病殘戒毒人員(按每年需所外住院一次計(jì)算)占全部戒毒人員比例在6.2%以內(nèi),場(chǎng)所醫(yī)療經(jīng)費(fèi)尚可以滿足保障需求。
健全的醫(yī)療保障體系對(duì)戒毒人員的戒治安全具有重大意義,但寄望保障體系的施行能夠一步到位,那是脫離實(shí)際的[6]。強(qiáng)制隔離戒毒人員的多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建與完善不可能面面俱到,而是有所側(cè)重、逐步推進(jìn)[7],應(yīng)從以下幾個(gè)方面入手。
所內(nèi)醫(yī)療救助服務(wù)是構(gòu)建戒毒人員多層次醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)和紐帶,對(duì)保障戒毒人員正常戒治生活與康復(fù)發(fā)揮著重要作用。場(chǎng)所內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)強(qiáng)制隔離戒毒人員日常疾病診療、體檢、衛(wèi)生防疫、危重急癥的應(yīng)急處理等工作,提供疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的基本醫(yī)療服務(wù)。其特點(diǎn)在于覆蓋面廣、出醫(yī)及時(shí)、救治措施相對(duì)比較基礎(chǔ),其主要功能是為戒毒人員的生活和康復(fù)活動(dòng)提供基本醫(yī)療保障,對(duì)危重急癥提供前期處理和評(píng)估,并為下一步醫(yī)療救治工作打下良好基礎(chǔ)。近年來(lái),山東省不斷加強(qiáng)司法行政強(qiáng)制隔離戒毒場(chǎng)所醫(yī)療工作,貫徹落實(shí)司法部《司法行政機(jī)關(guān)強(qiáng)制隔離毒所醫(yī)療工作管理規(guī)定》,推進(jìn)戒毒場(chǎng)所醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)達(dá)標(biāo)。各場(chǎng)所醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極申辦戒毒醫(yī)療資質(zhì),完善軟硬件設(shè)施配置,加強(qiáng)與駐地衛(wèi)健、疾控、藥監(jiān)等部門(mén)合作,利用“互聯(lián)網(wǎng)+”強(qiáng)化診療建設(shè)[8],對(duì)戒毒人員常見(jiàn)重大疾病已具備了一定診斷能力,并實(shí)現(xiàn)了及時(shí)診斷、安全轉(zhuǎn)運(yùn)、有效救治的成熟流程[9],保障了戒毒人員的生命安全。
不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍是社會(huì)保障制度發(fā)展的大勢(shì)所趨,伴隨著社會(huì)醫(yī)療保障體系的日益健全和覆蓋面的不斷擴(kuò)大,將各個(gè)階層、各種群體人員不斷納入醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍之內(nèi)[10]。2018 年12 月26 日,新修訂的《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)禁毒條例》[11]經(jīng)海南省六屆人大常委會(huì)第八次會(huì)議表決通過(guò),該條例規(guī)定,醫(yī)療保障部門(mén)要按照規(guī)定將病殘戒毒人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障范圍,落實(shí)大病保險(xiǎn)制度;戒毒治療費(fèi)用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障范圍的,由醫(yī)療保障部門(mén)按規(guī)定支付。2020 年黑龍江省醫(yī)療保障局、黑龍江省司法廳聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)集中管理監(jiān)獄、戒毒人民警察及服刑人員醫(yī)保服務(wù)的通知》(黑醫(yī)保發(fā)〔2020〕11 號(hào))[12],要求各地醫(yī)保部門(mén)要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話、微信為監(jiān)管人員提供醫(yī)保服務(wù),并及時(shí)公布辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)的聯(lián)系人和聯(lián)系電話,做到各項(xiàng)業(yè)務(wù)“不見(jiàn)面”“不中斷”辦理,監(jiān)管場(chǎng)所可按照監(jiān)管人員數(shù)量配備醫(yī)保代辦員。構(gòu)建符合強(qiáng)制隔離戒毒人員需求的醫(yī)療保障體系,尤其是要將強(qiáng)制隔離戒毒人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入社會(huì)統(tǒng)籌的范疇。這既確保了強(qiáng)制隔離戒毒人員與普通公民一樣享有同等的社會(huì)保障權(quán)利和高質(zhì)量的社會(huì)醫(yī)療服務(wù),同時(shí)也大大減輕了強(qiáng)制隔離戒毒人員及其家屬的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),有利于更有效地保障強(qiáng)制隔離戒毒人員的身體健康,促進(jìn)其再社會(huì)化[13]。
近年來(lái),各省司法行政戒毒系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員在經(jīng)過(guò)最近幾年的大量社會(huì)招錄,已充實(shí)到各省強(qiáng)制隔離戒毒所,而且業(yè)務(wù)能力與素質(zhì)得到明顯提高,這為下一步構(gòu)筑戒毒人員醫(yī)療保障體系打下了基礎(chǔ)。但同時(shí)我們也必須清醒地認(rèn)識(shí)到強(qiáng)制隔離戒毒所駐所醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備更新置換方面與地方醫(yī)院的差距,目前多數(shù)戒毒場(chǎng)所醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法承擔(dān)具有重大疾病戒毒人員的治療工作,對(duì)于一些罕見(jiàn)、特殊重大疾病,醫(yī)療機(jī)構(gòu)也無(wú)法在第一時(shí)間完成診斷,需要借助地方醫(yī)聯(lián)體、??坡?lián)盟醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療??梢哉f(shuō),戒毒醫(yī)療工作社會(huì)化程度直接決定著戒毒人員醫(yī)療保障體系建設(shè)的水平和高度。
以山東戒毒工作的實(shí)際情況為例,一方面是全省所有戒毒場(chǎng)所醫(yī)療機(jī)構(gòu)均與駐地醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)聯(lián)體、??坡?lián)盟,形成了“人才共享、技術(shù)支持、服務(wù)銜接”的工作機(jī)制。借助醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系,建立“戒毒人員專用病房”,開(kāi)通急重癥戒毒人員綠色通道,較好地滿足了戒毒人員發(fā)生重大疾病的診治需求。另一方面,社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選派技術(shù)骨干駐所指導(dǎo),開(kāi)展臨床教學(xué)、技術(shù)培訓(xùn)、巡回醫(yī)療、坐診會(huì)診、專題講座等,協(xié)助戒毒場(chǎng)所完成戒毒人員入所查體、定期查體、精神科疾病篩查、急重癥診治等工作,為戒毒人員提供便捷、專業(yè)、可靠的醫(yī)療服務(wù)保障,降低了場(chǎng)所醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí),山東省將戒毒場(chǎng)所醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入全系統(tǒng)信息化建設(shè)大盤(pán)子,投資300 余萬(wàn)元推進(jìn)智慧戒毒醫(yī)療建設(shè),依托省戒毒監(jiān)測(cè)治療所建立全省戒毒遠(yuǎn)程視頻醫(yī)療中心,引入戒毒人員疾病遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)等系統(tǒng)設(shè)備,實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上預(yù)約診療、所內(nèi)檢查、社會(huì)診斷”,并以此為基礎(chǔ)建立醫(yī)療服務(wù)輻射全省的省直特殊病情強(qiáng)制隔離戒毒中心醫(yī)院,針對(duì)傳染性疾病和老、弱、殘等戒毒人員收治管理。