超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對(duì)高齡危重患者股骨頭置換術(shù)的麻醉效果分析

王 艷

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院·河南省骨科醫(yī)院麻醉科，河南 洛陽(yáng) 471000

高齡者是股骨頸骨折的高發(fā)人群，主要原因是其骨骼強(qiáng)度顯著下降，即骨折疏松，當(dāng)發(fā)生摔倒或在其他外力作用下，極易造成骨折［1］。為提高患者日常生活能力和生活質(zhì)量，越來越多的高齡股骨頸骨折患者要求進(jìn)行股骨頭置換術(shù)。然而，高齡患者多伴有多系統(tǒng)器官功能障礙的退行性改變以及多種慢性疾病等高危因素，增加了圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)［2］。因此，針對(duì)高齡患者實(shí)施有效、安全的麻醉，保證患者生命體征平穩(wěn)，順利地度過手術(shù)期顯得尤為重要。區(qū)域麻醉技術(shù)和神經(jīng)阻滯是高齡危重患者四肢手術(shù)麻醉中常用的麻醉方式，隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用，麻醉操作由以往的盲探變成可視化操作，大大提高了麻醉安全性［3］。鑒于此，本研究分析高齡危重患者股骨頭置換術(shù)采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的麻醉效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年8 月—2020 年8 月行股骨頭置換術(shù)的580例高齡危重患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT、MRI確診，資料完整，符合股骨頭置換術(shù)指征，認(rèn)知、語(yǔ)言功能正常，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙，合并凝血功能障礙、精神疾病，過敏體質(zhì)者。其中，男312 例，女268 例；年齡75～89 歲，平均年齡（82.45±1.25）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～29 kg/m2；平均BMI （24.23±1.22） kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅲ級(jí)325 例，Ⅳ級(jí)255 例；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?84例，心律失常150例，高血壓172例，糖尿病74例。

1.2 方法

術(shù)前所有患者肌肉注射阿托品，進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)其血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）及血壓，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，患者取側(cè)臥位，使用武漢長(zhǎng)峰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，探頭為4C-RS，設(shè)置頻率為3 MHz，在系統(tǒng)引導(dǎo)下行后路單側(cè)腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯，探頭平行于脊柱，其自脊柱中線側(cè)上方掃描，在超聲引導(dǎo)下可發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)突顯影后仍繼續(xù)向上方掃描，當(dāng)L4-5 及L3-4 腰椎橫突及其下方的腰大肌影像清晰顯示出來時(shí)方可停止掃描。采用out-of-plane 法緊靠探頭方向進(jìn)針，穿刺過程中當(dāng)超聲下發(fā)現(xiàn)神經(jīng)叢時(shí)，注射局麻藥物，直至超聲圖像上顯示藥物浸潤(rùn)患者神經(jīng)束，若超聲顯示存在部分神經(jīng)束未完全浸潤(rùn)，改變針尖位置，靠近神經(jīng)后再次注入局麻藥物，直至完全浸潤(rùn)。坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)，以臀大肌下入路，掃描時(shí)確保探頭長(zhǎng)軸與坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子連線平行，超聲下可見高回聲顯影后，采用out-of-plane 法進(jìn)針至坐骨神經(jīng)附近，注入局部麻醉藥物，直至超聲下顯示被藥物完全浸潤(rùn)?；爻闊o血后，將20 mL 的1%羅哌卡因和2%的10 mL 利多卡因混合稀釋為50 mL 的藥物，坐骨神經(jīng)注入15～20 mL，腰叢注入20～30 mL，邊注射邊回抽。術(shù)中根據(jù)患者的麻醉情況，可泵入1～2 mg（kg·h）丙泊酚維持麻醉效果，必要時(shí)可插入喉罩維持通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)阻滯效果：阻滯范圍完全，肌松效果較佳，患者無疼痛、安靜為Ⅰ級(jí)；阻滯范圍完全，患者仍可感受到哦疼痛，肌松效果不理想，但不影響手術(shù)順利實(shí)施為Ⅱ級(jí)；阻滯范圍不完全，患者疼痛明顯，肌松效果差，影響手術(shù)進(jìn)程，給予藥物輔助后可勉強(qiáng)完成手術(shù)為Ⅲ級(jí)；麻醉失敗，需選擇其他麻醉方式為Ⅳ級(jí)。（2）記錄患者感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及維持時(shí)間。（3）血流動(dòng)力學(xué)：記錄患者麻醉前（T0）、麻醉后5 min （T1）、麻醉后10 min（T2）、麻醉后30 min（T3）、麻醉后60 min（T4）時(shí)血氧飽合度（SpO2）、心率（HR）、舒張壓（DBP）和收縮壓（SBP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組比較，采用多因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 阻滯效果

所有患者均順利完成神經(jīng)阻滯，其中神經(jīng)阻滯效果Ⅰ級(jí)有545 例（93.97%），Ⅱ級(jí)有35 例（6.03%）。運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間和維持時(shí)間分別為（9.79±2.01）min、（186.57±42.13）min，感覺阻滯起效時(shí)間和維持時(shí)間分別為（5.41±1.70）min、（425.78±44.58）min。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

患者T0、T1、T2、T3、T4 時(shí)點(diǎn)SpO2、HR、DBP 和SBP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但各指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，見表1。

表1 患者血流動(dòng)力學(xué)變化情況（±s，n=580）

表1 患者血流動(dòng)力學(xué)變化情況（±s，n=580）

指標(biāo)T0 T1 T3 T4 T5 F值P值SpO2（%）99.28±0.46 99.38±0.48 99.49±0.49 99.48±0.39 99.51±0.50 20.825 0.000 HR（次/min）79.79±14.26 84.88±15.29 83.11±13.77 85.43±14.22 80.07±11.78 22.736 0.000 DBP（mmHg）90.19±12.18 94.12±11.89 95.29±12.33 94.17±12.48 93.21±14.22 10.267 0.000 SBP（mmHg）138.41±17.19 141.29±16.38 14.55±15.66 140.36±18.07 135.05±15.90 40.554 0.000

3 討論

股骨頭置換術(shù)是目前臨床廣泛開展的手術(shù)之一，尤其常見于高齡患者，但此類患者由于高凝、臥床、高齡等情況，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，不利于患者術(shù)后恢復(fù)［4］。腰硬聯(lián)合麻醉是骨科和婦產(chǎn)科最為常見的麻醉方式，但存在諸多難點(diǎn)，如麻醉平面控制、注入腔內(nèi)局麻藥物濃度以及椎管穿刺時(shí)體位選擇，若控制不佳，則對(duì)血流動(dòng)力學(xué)會(huì)造成較大影響，且麻醉禁忌證和并發(fā)癥較多［5-6］。高齡患者普遍存在心腦血管疾病，更是增加了腰硬聯(lián)合麻醉的難度，難以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無法保證手術(shù)的順利實(shí)施。

在高齡患者中，維持循環(huán)及其他系統(tǒng)的穩(wěn)定對(duì)維持其生命安全具有重要的意義，故對(duì)此類患者選擇外周神經(jīng)阻滯麻醉方式更為安全。本研究結(jié)果顯示，所有患者均順利完成神經(jīng)阻滯，且阻滯效果為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)，血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，表明高齡危重患者股骨頭置換術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉效果較佳，且麻醉起效快，維持時(shí)間較長(zhǎng)，患者生命體征穩(wěn)定。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉僅阻滯患者部分神經(jīng)干，可為手術(shù)提供適度的肌松和鎮(zhèn)痛，且對(duì)患者全身循環(huán)影響較小，術(shù)后并發(fā)癥較少，有助于其術(shù)后恢復(fù)［7-8］。同時(shí)在超聲引導(dǎo)下識(shí)別坐骨神經(jīng)，腰叢神經(jīng)的各個(gè)股、干、束及分支神經(jīng)，在進(jìn)行局部藥物注射時(shí)，可實(shí)施監(jiān)控藥物浸潤(rùn)情況，避免神經(jīng)阻滯盲目性，提高麻醉效果。

綜上所述，高齡危重患者股骨頭置換術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉效果較好，有助于維持患者生命體征平穩(wěn)，保證手術(shù)順利實(shí)施。