基于澳新風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)在食管癌留置腸內(nèi)營養(yǎng)管患者中的應(yīng)用

錢瑾瑜 朱 淵 張 琴 駱怡清 曾詩穎 劉 暢

1.上海市胸科醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院護(hù)理部，上海 200030；2.上海市胸科醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院放療科，上海 200030

食管癌在全球癌癥發(fā)病率中排第八位，在全球癌癥死亡率中排第六位，亞洲是全球食管癌發(fā)病率最高的地區(qū)，而中國發(fā)病人數(shù)占世界的50%[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)是食管癌患者重要的營養(yǎng)支持方式之一，其使患者的腸黏膜充分接觸各類營養(yǎng)物質(zhì)，提高其氧化作用，從而抑制炎癥反應(yīng)，改善患者的營養(yǎng)狀況[2]。合理的腸內(nèi)營養(yǎng)能防治腸道功能失調(diào)等并發(fā)癥。澳新風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)（AS-NZS4360）是澳大利亞與新西蘭兩國共同制訂的國家風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)，已被廣泛應(yīng)用于澳大利亞政府、英聯(lián)邦衛(wèi)生組織等機(jī)構(gòu)，是世界上最有名的風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)之一，該標(biāo)準(zhǔn)于2004 年進(jìn)行了修訂[3-4]。目前尚未有該管理方法應(yīng)用于我國癌癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理的相關(guān)報(bào)道，因此本研究將AS-NZS4360 風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于食管癌留置腸內(nèi)營養(yǎng)管患者，從而探討其對食管癌患者各類不良反應(yīng)發(fā)生率的影響，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2021 年4 月在上海市胸科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）食道癌住院患者共240 例為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和干預(yù)組，每組各120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)診斷為Ⅲ/Ⅳ期食管癌；②年齡18～85 歲；③食道癌留置腸內(nèi)營養(yǎng)管；④知曉自身的疾病，自愿參與并配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重精神疾??；②理解及表達(dá)能力、認(rèn)知障礙；③未到2 周時(shí)間拔除腸內(nèi)營養(yǎng)管。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，入選的研究對象均簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

對照組由責(zé)任護(hù)士采用常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理方法管理。具體措施包括：①對患者進(jìn)行相應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)的宣教；②妥善固定導(dǎo)管，防止滑脫；③觀察患者動(dòng)態(tài)變化；④及時(shí)更換固定敷貼并觀察局部皮膚情況。

1.2.2 干預(yù)組

干預(yù)組在常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理方法上增加風(fēng)險(xiǎn)管理策略。AS-NZS4360 的風(fēng)險(xiǎn)矩陣量化分析包括風(fēng)險(xiǎn)的兩個(gè)維度，即發(fā)生頻率與發(fā)生后所造成后果的嚴(yán)重程度[5-6]。評估風(fēng)險(xiǎn)程度等級并排序，同樣的量化值以易控制指標(biāo)為先，按順序制訂風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案、措施并實(shí)施。按5 級概率進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等次分析評價(jià)。風(fēng)險(xiǎn)評分為發(fā)生概率（后果）和損害程度（可能性）的乘積，評分≤5 分為低風(fēng)險(xiǎn)（L），可以暫時(shí)容忍，但需監(jiān)控；6～14 分為中等風(fēng)險(xiǎn)（M），按照分值大小，優(yōu)先級別擇期處理，同時(shí)密切監(jiān)控；≥15 分為高風(fēng)險(xiǎn)（H），需要立即采取措施。見表2。

表2 風(fēng)險(xiǎn)矩陣量表

1.2.2.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 成立腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理小組，包括：1 名主任醫(yī)師、1 名科護(hù)士長、2 名護(hù)士長、8 名各科5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)護(hù)師、1 名營養(yǎng)師和2 名護(hù)理研究生共15 人。醫(yī)師、營養(yǎng)師、科護(hù)士長組織培訓(xùn)、考核和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，護(hù)師進(jìn)行實(shí)踐操作和資料收集，研究生予文獻(xiàn)查閱和資料分析。

小組通過統(tǒng)一培訓(xùn)考核后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。明確腸內(nèi)營養(yǎng)管理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。采用自制問卷對確診食道癌置管的住院患者、家屬、護(hù)士進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的現(xiàn)狀調(diào)查。共納入研究對象240 例。調(diào)查結(jié)果顯示，我院腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理前5 位的風(fēng)險(xiǎn)為：①腸內(nèi)營養(yǎng)患者有不良反應(yīng)發(fā)生；②營養(yǎng)管有滑管；③營養(yǎng)管有堵塞；④腸內(nèi)營養(yǎng)患者存在營養(yǎng)不良；⑤護(hù)患關(guān)系溝通。參考香港醫(yī)院管理局醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)登記冊[7]并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，建立了食管癌留置腸內(nèi)營養(yǎng)管風(fēng)險(xiǎn)登記表。將風(fēng)險(xiǎn)類型、描述、評估、處理措施列出。見表3。

表3 食管癌留置腸內(nèi)營養(yǎng)管風(fēng)險(xiǎn)登記表

1.2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)衡量 通過查閱資料對比操作流程和標(biāo)準(zhǔn)制度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)衡量，制訂暴露風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。通過文獻(xiàn)檢索，參考國內(nèi)外鼻胃管飼相關(guān)指南，兩輪專家咨詢后，初擬適合我院腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程。

1.2.2.3 風(fēng)險(xiǎn)處理 是本方案的核心部分。干預(yù)組運(yùn)用針對性護(hù)理策略，全程把控關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。該組患者的針對性護(hù)理措施主要包括4 個(gè)方面：營養(yǎng)師針對患者制訂個(gè)性化營養(yǎng)喂養(yǎng)方案；參考相關(guān)指南結(jié)選取最有效的營養(yǎng)管固定方法；注意膳食宣教和操作方法指導(dǎo)，采用無渣流質(zhì)飲食，以及規(guī)范家屬的腸內(nèi)營養(yǎng)操作規(guī)范避免發(fā)生不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)操作時(shí)，要耐心和細(xì)心，改善護(hù)患關(guān)系。

1.2.2.4 風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施效果評價(jià) 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組通過對風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控與評審，使風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行定期的反復(fù)循環(huán)，及時(shí)評估反饋[8]。實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)患者風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)衡量、風(fēng)險(xiǎn)處理及風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施效果評價(jià)4 個(gè)方面是風(fēng)險(xiǎn)管理的核心[9-10]。處理中需考慮各方面因素，如對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知、信息交流的適宜方法、降低風(fēng)險(xiǎn)有效措施、各種風(fēng)險(xiǎn)處理的優(yōu)先次序等[11]。包括風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、減輕風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)法律事項(xiàng)準(zhǔn)備[12]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者營養(yǎng)管滑脫、營養(yǎng)管堵塞、營養(yǎng)不良、管道投訴發(fā)生率

根據(jù)上報(bào)護(hù)理部的不良事件，選取堵管發(fā)生率和營養(yǎng)管滑脫率兩項(xiàng)指標(biāo)和管道投訴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。營養(yǎng)評估表：應(yīng)用營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS-2002，對240 例留置腸內(nèi)營養(yǎng)管的食管癌患者置管后1 h 內(nèi)、1 周后、2 周后予評估。NRS-2002 內(nèi)容包括患者疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況受損程度及年齡三部分，總分為0～7 分，＜3 分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥3 分為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[13]。

1.3.2 患者不良反應(yīng)的發(fā)生率

胃潴留：進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)前先回抽胃液，當(dāng)回抽超過100 ml 時(shí)，認(rèn)為發(fā)生胃潴留[14]。誤吸、反流、腹脹：評估患者有無反流、腹脹等誤吸危險(xiǎn)因素，聽診胃腸蠕動(dòng)1 次/4 h[15]。腹瀉：詢問患者是否發(fā)生腹瀉及發(fā)生頻率。如患者出現(xiàn)腹瀉，推薦其使用含益生菌、膳食纖維素的鼻飼營養(yǎng)液或者營養(yǎng)師配置的營養(yǎng)液來降低腹瀉發(fā)生率[16-18]。營養(yǎng)管相關(guān)的皮膚問題：觀察營養(yǎng)管受壓處及固定處有無發(fā)生壓力性損傷或膠布過敏的問題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示；組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)管滑脫、營養(yǎng)管堵塞、營養(yǎng)不良發(fā)生率比較

干預(yù)組營養(yǎng)管堵塞、營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組營養(yǎng)管滑脫率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組營養(yǎng)管滑脫、營養(yǎng)管堵塞、營養(yǎng)不良發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組管道投訴發(fā)生率比較

對照組管道投訴發(fā)生7 次，高于干預(yù)組（未發(fā)生），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.297，P=0.014）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

干預(yù)組腹瀉、反流以及鼻黏膜損傷發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組胃潴留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

3.1 AS-NZS4360 風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)可以改善食管癌留置腸內(nèi)營養(yǎng)管患者各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率

食管癌患者是最容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的一類患者[19-21]。合理的腸內(nèi)營養(yǎng)能夠防治腸道功能衰竭，抑制炎癥反應(yīng)，改善患者的預(yù)后，但是可能會(huì)出現(xiàn)胃潴留、腹瀉、反流、鼻黏膜損傷等不良反應(yīng)[22-24]。本研究顯示，采用AS-NZS4360 風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)在食管癌留置腸內(nèi)營養(yǎng)管患者的應(yīng)用中，干預(yù)組的營養(yǎng)管堵塞、營養(yǎng)不良發(fā)生率、管道投訴發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與葉揚(yáng)等[25]研究的結(jié)果一致。干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。與楊可等[26]研究的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對于鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)患者并發(fā)癥的發(fā)生率結(jié)果一致。這可能與干預(yù)措施增進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的合作與患者溝通有關(guān)。本研究中，兩組營養(yǎng)管滑脫和胃潴留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），可能由于本研究是單中心試驗(yàn)，但未來可進(jìn)行多中心大樣本試驗(yàn)。

3.2 AS-NZS4360 風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展和應(yīng)用

AS-NZS4360 是澳大利亞與新西蘭兩國共同制訂的，于2004 年進(jìn)行了修訂[3]。我國從20 世紀(jì)90 年代末開始對醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行探索研究，目前尚未建立系統(tǒng)規(guī)范的管理體系。一般將AS-NZS4360 應(yīng)用于醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的處理上，對于風(fēng)險(xiǎn)管理的研究較少[27]。風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容涵蓋廣泛，近年來國內(nèi)應(yīng)用在醫(yī)院的急診、ICU、精神科、醫(yī)院管理、醫(yī)院后勤及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估中均有研究[28-31]。本研究重點(diǎn)探究了此方法對食管癌留置腸內(nèi)營養(yǎng)管患者不良反應(yīng)的影響，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，減少管道投訴事件，增進(jìn)了護(hù)患和諧。

4 小結(jié)

本研究把AS-NZS4360 風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于食管癌腸內(nèi)置管患者，降低留置腸內(nèi)營養(yǎng)管患者的不良反應(yīng)和營養(yǎng)管滑脫、營養(yǎng)管堵塞、營養(yǎng)不良的發(fā)生率及管道投訴，提升多團(tuán)隊(duì)協(xié)作對癌癥患者積極有效照護(hù)，改善癌癥患者住院體驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患和諧。