基于CONSORT 聲明評價消痔靈注射液治療直腸脫垂隨機(jī)對照試驗(yàn)的報告質(zhì)量

李瑩倩 包文亮 李華山

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科，北京 100053

直腸脫垂（rectal prolapse，RP）是一種直腸全層套迭、脫出于肛門外的疾病，中醫(yī)稱“脫肛”或“截腸癥”。注射療法是治療RP 的重要手段，其具有療效肯定、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、可重復(fù)注射的特點(diǎn)，臨床接受度高。在我國，消痔靈注射液是療效較好、使用率較高的注射藥物，臨床常單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合其他干預(yù)措施（如口服中藥、肛門緊縮術(shù)等）進(jìn)行綜合治療，已取得了較好的療效果，如一篇meta 分析[1]報道，補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合消痔靈注射術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂具有較好的臨床效果。

隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）是評價干預(yù)措施有效性和安全性的最佳設(shè)計方案[2]，而其報告質(zhì)量是研究質(zhì)量的決定因素之一，直接影響對干預(yù)措施療效的判斷。近年來為了評價消痔靈注射液治療RP 的臨床有效性和安全性，已有不少中心開展了與之相關(guān)的RCT 研究，但相關(guān)的報告質(zhì)量評價尚無發(fā)表。因此，本研究旨在采用國際公認(rèn)的臨床RCT報告規(guī)范CONSORT（consolidated standards of reporting trials，CONSORT）聲明（2010）[3]，（以下簡稱“CONSORT聲明”）對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT 報告質(zhì)量作客觀評價，以期為今后高質(zhì)量研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為RCT；②研究對象為直腸脫垂患者，不限年齡、性別、病程、嚴(yán)重程度，有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)或附參考文獻(xiàn)；③干預(yù)措施為試驗(yàn)組使用消痔靈注射液治療；對照組采用除消痔靈注射術(shù)以外的其他療法。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①動物實(shí)驗(yàn)；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③非學(xué)術(shù)型期刊及無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2 資料收集

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)檢索PubMed、Cochrane 圖書館、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫、CBM 收錄的消痔靈注射液治療直腸脫垂的RCT 論文。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞主要包括“rectal prolapse”“Xiaozhiling Injection”“randomized controlled trial”等，中文數(shù)據(jù)庫檢索詞主要包括“直腸脫垂”“脫肛”“消痔靈注射液”“消痔靈”“隨機(jī)對照試驗(yàn)”等。檢索年限為建庫時間至2021 年7 月。由兩名研究人員使用不同的電腦進(jìn)行獨(dú)立檢索，直到文獻(xiàn)檢索數(shù)量相同為止。

1.2.2 文獻(xiàn)管理、篩選 將檢索到的全部文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 3.2 軟件，先進(jìn)行去重篩選，再通過文題和摘要排除不符合研究主題的文獻(xiàn)，最后通過閱讀全文進(jìn)一步篩選，確定最終納入的文獻(xiàn)。

1.2.3 資料提取 運(yùn)用Excel 2003 建立文獻(xiàn)信息采集表，主要提取的信息包括一般性資料（題目、第一作者、發(fā)表年份等）和CONSORT 條目相關(guān)的內(nèi)容。

1.3 報告質(zhì)量評價

根據(jù)CONSORT 聲明（2010）[3]的25 條標(biāo)準(zhǔn)，對所有條目逐一進(jìn)行質(zhì)量評價，根據(jù)作者是否報告作出“是”或“否”的回答。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計算每一條目報告的數(shù)目及所占百分比，并進(jìn)行描述性分析。上述資料收集、質(zhì)量評價及統(tǒng)計處理過程均由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對，當(dāng)出現(xiàn)不一致時需通過與第三名研究人員討論協(xié)商解決。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)615 篇，最終納入18 篇[4-21]，具體檢索和篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索和篩選流程

2.2 CONSORT 聲明評價

按照聲明所列的37 項(xiàng)條目評價納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，具體結(jié)果見表1，納入文獻(xiàn)的基本情況見表2。

表1 基于CONSORT 聲明（2010 版）評價納入RCT 報告質(zhì)量的結(jié)果（n=18）

表2 納入文獻(xiàn)的基本情況

3 討論

3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

參照聲明條目對消痔靈注射液治療直腸脫垂的RCT 進(jìn)行報告質(zhì)量評價，從統(tǒng)計結(jié)果來看，主要存在以下問題。

3.1.1 文題 聲明強(qiáng)調(diào)，為了確保某項(xiàng)研究能被恰當(dāng)?shù)貥?biāo)引，并且易于識別，極力推薦在文題中使用“隨機(jī)”一詞。本研究納入的所有文獻(xiàn)，均未在文題中提及“隨機(jī)”一詞，取而代之的是“臨床觀察”“臨床療效”“臨床研究”等詞。

3.1.2 引言 引言的撰寫既要通過對科學(xué)背景和試驗(yàn)理由的解釋，使讀者了解該研究開展的必要性，還要明確地提出試驗(yàn)的目的或假設(shè)，使讀者清楚該研究擬解決的主要問題。納入的文獻(xiàn)中，有21 篇闡述了科學(xué)背景和試驗(yàn)理由，內(nèi)容多以RP 的概念+脫垂帶來的問題+某一干預(yù)措施的局限性/消痔靈注射液治療的優(yōu)勢為主，但表述過于精簡，有關(guān)干預(yù)措施利弊的證據(jù)較少，建議引用一篇以往類似試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述或權(quán)威指南等進(jìn)行論證，以增強(qiáng)讀者對研究必要性的理解。另外，僅有8 篇[4,7,9,11-13,17-18]（44%）文獻(xiàn)進(jìn)行了目的或假設(shè)的描述。

3.1.3 方法（1）樣本量。合理的樣本量能夠用最合理的資源，最大可能地檢測出有意義的臨床差異（如果這種差異確實(shí)存在）[22]，認(rèn)真計算試驗(yàn)的樣本量是相當(dāng)重要的。但納入的所有文獻(xiàn)均未提及樣本含量的計算，這嚴(yán)重影響了試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。

（2）隨機(jī)方法。①序列的產(chǎn)生：隨機(jī)分配是保證組間基線可比和降低選擇性偏倚的最好方法[23]。詳細(xì)描述隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法，闡明采用的隨機(jī)方法類型，有利于提高研究結(jié)果的科學(xué)性和可信度。本研究中，僅有5 篇[4,6-7,9,19]（28%）具體描述了序列生成的方法，如隨機(jī)數(shù)字表或計算機(jī)隨機(jī)數(shù)字生成程序等。另外，有1 篇[12]采用了單雙號法，不符合隨機(jī)分組原則，為假隨機(jī)，而其余文獻(xiàn)只是提及了“隨機(jī)”或“隨機(jī)分配”，無具體描述。另外，僅1 篇[9]（5%）具體說明了隨機(jī)方法的類型，為完全隨機(jī)分組法。②分配隱藏機(jī)制：分配隱藏是指分組人員不知道受試對象的任何情況，避免因各種人為因素影響隨機(jī)分組造成選擇性偏倚的措施[24]。納入的文獻(xiàn)僅有1 篇[7]（5%）提及了分配隱藏機(jī)制，為密閉信封的方法。

（3）盲法。盲法是指受試者和/或研究者和/或評估者（包括療效評估者和數(shù)據(jù)分析者）對受試者的治療分配不知情[25]，目的是降低上述參與者的主觀偏見和測量偏倚，提高試驗(yàn)的內(nèi)部一致性，進(jìn)而提高研究結(jié)果的真實(shí)性、可靠性。本研究納入的文獻(xiàn)均未采用盲法，很大原因在于RP 外科治療的介入特性，使醫(yī)生和患者均能知曉干預(yù)措施。但試驗(yàn)的其他環(huán)節(jié)，如數(shù)據(jù)分析者和療效評估者，也存在盲法，外科臨床試驗(yàn)在這些方面設(shè)盲往往可以成功施行。

3.1.4 結(jié)果（1）招募受試者。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，RP 的治療手段也在不斷更新，因此招募時間的描述可以幫助讀者回憶此階段RP 的治療趨勢，有利于對結(jié)果的判讀。另外，隨訪時間在RP 的臨床研究中尤為重要，相關(guān)報道稱，RP 治療后的復(fù)發(fā)率隨著隨訪時間的延長有增加趨勢[26]。因此制訂一個合理的隨訪時間可以更好地評價干預(yù)措施的療效，并且報告最短、最長和中位隨訪期，以便讀者充分了解隨訪情況。本研究中，有8 篇文獻(xiàn)報道了隨訪時間，16 篇文獻(xiàn)提及受試者的招募時間，但僅有8 篇[4,6,8,13,17-19,21]（36%）文獻(xiàn)同時報道了招募和隨訪時間。

（2）基線資料。聲明建議最好用表格描述基線信息。所有文獻(xiàn)均進(jìn)行了基線資料的描述，但只有4 篇[6-7,9,17]以表格形式呈現(xiàn)。

（3）結(jié)果和估計值。對于每組的各個結(jié)局指標(biāo)，都應(yīng)總結(jié)性地報告研究結(jié)果，同時給出組間差異，即效應(yīng)值。組間比較時，應(yīng)給出差異的可信區(qū)間，如95%可信區(qū)間，這在差異無統(tǒng)計學(xué)意義時尤其有價值；除可信區(qū)間外還可再給出P 值，聲明推薦報道確切的P 值，同時建議采用表格進(jìn)行描述[3]。所有研究報告都未給出相應(yīng)的效應(yīng)值。例如對臨床癥狀積分的報告，作者只計算了各組治療前后的差異，無組間比較的具體差值。另外只有7 篇[6-7,9,12-13,17-18]報告了確切的P 值，無一篇使用95%可信區(qū)間。

（4）危害。對不良事件的報道，聲明建議對其定義、絕對危險度、收集獲取不良事件數(shù)據(jù)和判定其原因的方法，以及因此事件退出試驗(yàn)的人數(shù)做出報告，作者還應(yīng)就獲益和危害在文中進(jìn)行討論。但本研究中，只有8 項(xiàng)[4,6-7,12-14,17-18]（44%）研究進(jìn)行了不良事件的報告，其中僅1 篇[4]進(jìn)行了詳細(xì)報道，盡管如此，8 項(xiàng)研究都未對不良事件的定義、絕對危險度進(jìn)行報道，亦未進(jìn)行討論思考。

3.1.4 討論 聲明建議作者借鑒以下結(jié)構(gòu)撰寫討論部分：①概述主要結(jié)果；②提出可能的機(jī)制并解釋研究結(jié)果；③與其他已發(fā)表研究的相關(guān)結(jié)果進(jìn)行比較；④本研究的局限性；⑤適當(dāng)總結(jié)該研究對臨床和科研的意義。納入的文獻(xiàn)中均未采用該格式，大部分缺少③④條。納入的研究中，有15 篇對研究結(jié)果進(jìn)行了解釋，這些解釋更多是關(guān)于消痔靈注射液及聯(lián)合干預(yù)措施的作用機(jī)制。有2 篇[10,18]（11%）進(jìn)行了局限性的描述，所有研究均未根據(jù)研究外部環(huán)境，考慮研究結(jié)果推廣性，只是基于技術(shù)本身說明推廣價值。

3.2 結(jié)論

本研究對消痔靈注射液治療直腸脫垂的RCT 報告質(zhì)量進(jìn)行了評價，結(jié)果顯示，文獻(xiàn)質(zhì)量距聲明要求存在一定差距。因此，根據(jù)上述所列問題，提出建議：

①試驗(yàn)設(shè)計、實(shí)施者在試驗(yàn)開展前必須接受正規(guī)統(tǒng)一的臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，然后嚴(yán)格按照CONSORT聲明進(jìn)行試驗(yàn)方案的設(shè)計、實(shí)施，尤其是在樣本量估算、隨機(jī)方法的運(yùn)用和正確使用上。②嚴(yán)格按照聲明進(jìn)行研究報告的撰寫，在文題中使用“隨機(jī)”一詞，采用流程圖展現(xiàn)受試者流程，采用表格對基線資料、結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行報告；參考推薦格式進(jìn)行討論部分的撰寫，重視局限性和可推廣性的描述。③重視對消痔靈注射液治療RP 隨訪時間的描述，并對不良事件進(jìn)行報道說明，若存在，需進(jìn)行詳細(xì)的分析討論（包括：不良事件定義、數(shù)據(jù)分析、原因、絕對危險度、獲益與危害的權(quán)衡分析等）。④鑒于RP 外科治療的介入特性，對受試者、研究者無法實(shí)施盲法，可對療效評價者和數(shù)據(jù)分析者實(shí)施盲法。

3.3 局限性

本研究中采用計算機(jī)檢索，未進(jìn)行手工檢索，可能會漏檢一些無摘要，或者無法通過題目摘要檢索到的RCT 文獻(xiàn)，而且英文數(shù)據(jù)庫僅檢索了PubMed、Cochrane 圖書館，因此本研究尚不能完全代表消痔靈注射液治療RP 的RCT 的平均水平，存在一定的局限性。