醫(yī)療保障服務(wù)平臺建設(shè)規(guī)劃——以泉州市為例

◆宋雙雙 楊建蘭

醫(yī)療保障服務(wù)平臺建設(shè)規(guī)劃——以泉州市為例

◆宋雙雙1楊建蘭2 通訊作者

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)信息工程學(xué)院 甘肅 730000；2.福建省泉州市正骨醫(yī)院 福建 362000）

以實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一監(jiān)督、優(yōu)化管理和提升服務(wù)為目標(biāo)，為進(jìn)一步有效整合現(xiàn)有的醫(yī)保卡診療數(shù)據(jù)和已經(jīng)建立完成的醫(yī)療平臺，并為民眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)工作人員及政府監(jiān)管部門提供便捷的應(yīng)用服務(wù)和實(shí)用的管理工具，本文從建設(shè)背景、建設(shè)思路、建設(shè)原則等方面對泉州市的醫(yī)療保障服務(wù)平臺建設(shè)進(jìn)行了規(guī)劃設(shè)計。

泉州市；醫(yī)療保障服務(wù)平臺；建設(shè)；規(guī)劃

1 引言

日益增加的人口老齡化、疾病譜的改變、新醫(yī)療技術(shù)的不斷輸入和醫(yī)療需求的快速增長等促進(jìn)了我國社會保險事業(yè)不斷發(fā)展壯大[1]，同時也造成醫(yī)療費(fèi)用急速增長，基金總量不斷累積、基金流轉(zhuǎn)周期以及基金管理鏈條越來越長。在這種情況下，更好地落實(shí)醫(yī)保服務(wù)工作、保障基金的安全和引導(dǎo)參保人員合理地使用醫(yī)?？ň惋@得尤為迫切和重要。2018年，國家醫(yī)保局啟動“醫(yī)療信息化平臺建設(shè)工程”以解決目前醫(yī)保信息化建設(shè)不合理、信息資源利用不當(dāng)、數(shù)據(jù)“鴻溝”、信息“孤島”，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一等問題?！蛾P(guān)于醫(yī)療信息化工作的指導(dǎo)意見》和《醫(yī)療信息平臺云計算平臺規(guī)范》等政策文件的相繼出臺，為省市、區(qū)建立大集中的醫(yī)療信息系統(tǒng)、構(gòu)建更加公平、可持續(xù)的醫(yī)療體系提供了明確的指導(dǎo)、建設(shè)依據(jù)和起點(diǎn)。

處于新時代，人們不再滿足于基本的溫飽問題，而是在生活、教育、醫(yī)療等方面有了更新的追求和更高的期待，在大眾聚焦的醫(yī)療保障領(lǐng)域尤其如此。在全民醫(yī)保下，人們期待人人能享有制度安排，保障有力且機(jī)制公平，能獲得更加方便快捷、高質(zhì)量和高可靠的醫(yī)療服務(wù)。然而，由制度、經(jīng)濟(jì)、政治等多重因素導(dǎo)致醫(yī)保服務(wù)發(fā)展的極度不平衡，城鄉(xiāng)與城鄉(xiāng)之間、地區(qū)與地區(qū)之間以及城鄉(xiāng)和地區(qū)之間醫(yī)保待遇差異明顯，這使得人們對健康醫(yī)療需求的美好愿望落空。此外，公共管理服務(wù)力度不足、管理機(jī)制刻板、管理方式過時、信息系統(tǒng)碎片化、信息隔離等問題對醫(yī)療保障體系公平、可持續(xù)發(fā)展的制約，共同催生了泉州市醫(yī)療保障服務(wù)平臺的建設(shè)。據(jù)統(tǒng)計，泉州市參保人員超過750萬，社?？ㄔ\療數(shù)據(jù)已經(jīng)達(dá)到海量TB級，相信此平臺的建設(shè)和投入應(yīng)用將全面推進(jìn)本市醫(yī)療服務(wù)想著標(biāo)準(zhǔn)化、智能化、信息化方向發(fā)展。

2 建設(shè)思路

對泉州市醫(yī)療保障服務(wù)平臺的規(guī)劃建設(shè)可以從六個方面著手：依托泉州市數(shù)字辦政務(wù)云平臺來搭建數(shù)據(jù)匯聚與共享平臺，以實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保人員醫(yī)療數(shù)據(jù)的匯聚；設(shè)計使用社?？ê碗娮討{證向參保人員提供實(shí)時歷史資料共享、過度治療提醒等服務(wù)；通過分析全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入情況、醫(yī)保醫(yī)師接診率等促進(jìn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的應(yīng)用；建立區(qū)域疾病譜；搭建醫(yī)療信息平臺，用以向患者提供健康服務(wù)熱線電話、各類健康咨詢等；其他增值服務(wù)，如免費(fèi)為參保人員提供各類復(fù)診、應(yīng)檢提醒服務(wù)等。

3 總體設(shè)計

3.1 建設(shè)目標(biāo)

為充分利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)，有針對性地提供健康服務(wù)，引導(dǎo)全民做好健康管理，提升全面健康水平，建設(shè)具有泉州特色的醫(yī)保信息服務(wù)平臺。本平臺主要建設(shè)目標(biāo)如下：

（1）以醫(yī)保介質(zhì)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。通過社會卡或醫(yī)保電子憑證和醫(yī)療專網(wǎng)的結(jié)合實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。

（2）依托泉州市數(shù)字辦搭建醫(yī)保信息服務(wù)平臺，以實(shí)現(xiàn)全市參保人員醫(yī)療數(shù)據(jù)的集中。

（3）實(shí)現(xiàn)完成歷史資料的實(shí)時共享、過度診療的提醒、實(shí)時醫(yī)療短信服務(wù)。參保人員到醫(yī)院就診后，通過刷卡將治療記錄、檢查檢驗等信息通過專網(wǎng)絡(luò)傳到診療端，供醫(yī)師共享，以精準(zhǔn)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)。實(shí)時提醒主要是對醫(yī)保醫(yī)師的診療行為進(jìn)行規(guī)范，以減少患者不必要的費(fèi)用支出。醫(yī)院方完成診療結(jié)算服務(wù)后，通過向患者發(fā)送短信，以實(shí)現(xiàn)第一時間的醫(yī)療提醒服務(wù)，提高泉州醫(yī)療服務(wù)水平，同時有利于提高社會監(jiān)督力度。

（4）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)運(yùn)用。分析全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入情況，通過數(shù)據(jù)了解醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和醫(yī)療技術(shù)水平等信息；分析全市醫(yī)師接診率，為后續(xù)醫(yī)保醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)行和學(xué)科建設(shè)奠定基礎(chǔ)。基于醫(yī)療數(shù)據(jù)，分析全市參保市民區(qū)域疾病譜，有針對性地開展健康管理服務(wù)，并根據(jù)疾病情況，為科學(xué)決策醫(yī)療待遇提供基礎(chǔ)依據(jù)。

（5）搭建區(qū)域醫(yī)療信息平臺[2]。利用區(qū)域平臺中的數(shù)據(jù)，建立專門平臺服務(wù)和健康熱線。群眾通過撥打服務(wù)熱線電話，受咨詢者根據(jù)咨詢者提供的信息，查詢其相關(guān)情況，引導(dǎo)其合理選擇就診，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通。

（6）開發(fā)增值服務(wù)。充分利用好醫(yī)療服務(wù)平臺，為群眾提供免費(fèi)的復(fù)診、檢驗等提醒服務(wù)等。

3.2 架構(gòu)設(shè)計

泉州市醫(yī)療保障服務(wù)平臺共分為6個層次，依次是基礎(chǔ)設(shè)施層、數(shù)據(jù)資源層、支撐層、應(yīng)用層、展示層、用戶層。該平臺是按照J(rèn)2EE多層體系結(jié)構(gòu)進(jìn)行設(shè)計，依據(jù)設(shè)計思路與原則，規(guī)劃其體系結(jié)構(gòu)，如圖1所示。

圖1 泉州市醫(yī)療保障服務(wù)平臺體系結(jié)構(gòu)

基礎(chǔ)設(shè)施層。主要包括網(wǎng)絡(luò)硬件支撐平臺，該層將根據(jù)泉州市醫(yī)保局的實(shí)際機(jī)房和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)狀況等進(jìn)行優(yōu)化部署，從而為整個泉州市醫(yī)療保障服務(wù)平臺組建醫(yī)保專網(wǎng)和基礎(chǔ)運(yùn)行提供支撐。

數(shù)據(jù)資源層。該平臺以O(shè)racle數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)整合和存儲，建立專業(yè)的、標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)庫，以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，為醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺和應(yīng)用系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)管理與支撐[3]。

支撐層?；贘2EE環(huán)境和架構(gòu)體系，根據(jù)醫(yī)保服務(wù)平臺的使用情況提供相應(yīng)的功能組件，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)服務(wù)功能。

應(yīng)用層。主要包括公共服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)兩部分。公共服務(wù)是面向社會公眾的，為個體提供一些如資訊瀏覽、就診選擇等服務(wù)。機(jī)構(gòu)服務(wù)主要是面向醫(yī)院和藥店，通過接口對醫(yī)院用戶提供醫(yī)療服務(wù)。

展示層。系統(tǒng)支持通過PC電腦、移動終端等硬件接入平臺，用戶也可通過官方媒體、微信小程序等獲取資訊和服務(wù)內(nèi)容。

用戶層。該系統(tǒng)將面向醫(yī)保局內(nèi)部用戶、醫(yī)院和藥店工作人員等對象提供服務(wù)。

3.3 建設(shè)原則

為保證醫(yī)療保障服務(wù)平臺的規(guī)范化建設(shè)，它應(yīng)該遵循一定的原則，包括先進(jìn)性、實(shí)用性、開放性、安全性和可靠性、靈活性和可擴(kuò)展性等原則[4]。

3.4 建設(shè)效益

泉州市醫(yī)療保障服務(wù)平臺的規(guī)劃建設(shè)將有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一體化管理和運(yùn)行，是滿足群眾就醫(yī)、醫(yī)療結(jié)算、藥品采購等工作有效開展的信息化保障手段，是推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革的重要舉措?？傮w上，該平臺的建設(shè)不僅會帶來顯著的經(jīng)濟(jì)效益，還會帶來巨大的社會效益。

（1）經(jīng)濟(jì)效益。平臺建設(shè)完成投入使用后，將規(guī)范化指導(dǎo)本市范圍內(nèi)各醫(yī)保部門努力構(gòu)建“一門、一網(wǎng)、一次”的醫(yī)保公共服務(wù)模式，這樣會極大提高醫(yī)保公共服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、便捷化水平。泉州市醫(yī)療保障局基本公共服務(wù)業(yè)務(wù)在網(wǎng)上可辦的事項達(dá)90%以上，給群眾帶來極大的便利，省時省力，降低群眾辦事成本。對于跨?。ㄊ校┊惖鼐歪t(yī)實(shí)施“一站式”異地就醫(yī)服務(wù)，簡化了不必要的業(yè)務(wù)流程，減少了群眾跑腿墊資。計劃將全市醫(yī)保大數(shù)據(jù)全面聚合和深度應(yīng)用，這將有益于提高醫(yī)保局的基金運(yùn)行和審計監(jiān)管能力、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控能力。

（2）社會效益。平臺建設(shè)完成投入使用后，將有利地促進(jìn)醫(yī)保運(yùn)行的公平，提高政府公信力。它將有效支撐泉州市實(shí)施醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧計劃，為貧困人口、特困人員等提供醫(yī)療保障服務(wù)，以改善貧困地區(qū)的狀況，激發(fā)群眾生活積極性，提高群眾幸福感。除此之外，泉州市醫(yī)療保障服務(wù)平臺將提高醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行效率和抗風(fēng)險能力，以提高醫(yī)?；鸪掷m(xù)保障能力，使得群眾病有所依，增強(qiáng)其安全感。

4 主要建設(shè)內(nèi)容

4.1 便民小程序

開發(fā)設(shè)計便民小程序，目的在于為參保市民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保、醫(yī)療和其他便民服務(wù)，其功能主要包括：醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)、醫(yī)保服務(wù)、增值服務(wù)、個人中心。其中，增值服務(wù)是除了醫(yī)療和服務(wù)以外的其他各類服務(wù)，比如家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)藥配送服務(wù)、健康體檢提供服務(wù)等。個人中心服務(wù)主要包含用戶信息查詢和個人畫像業(yè)務(wù)，它需要用戶統(tǒng)一實(shí)名認(rèn)證，支持與國家及省級平臺的認(rèn)證體系對接。

4.2 醫(yī)療保障業(yè)務(wù)門戶

系統(tǒng)的職責(zé)是針對參保人員在醫(yī)院就醫(yī)診療所花費(fèi)用進(jìn)行審核和計算、對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批進(jìn)行登記。它從門診管理、住院管理、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)等方面為用戶提供醫(yī)療、醫(yī)保、藥物等資源，以滿足基本的就醫(yī)需求。

4.3 數(shù)據(jù)交互

對于患者的就診數(shù)據(jù)，只要醫(yī)院方實(shí)現(xiàn)完成診療結(jié)算服務(wù)，參保市民就可通過刷卡，患者的診療記錄信息就會被全部傳輸?shù)结t(yī)療數(shù)據(jù)匯聚平臺，從而實(shí)現(xiàn)尚未實(shí)現(xiàn)的實(shí)施數(shù)據(jù)匯聚功能。數(shù)據(jù)的交互涉及各種接口，如門診相關(guān)接口、檢查檢驗相關(guān)接口、手術(shù)接口等，所以對接口的設(shè)計應(yīng)遵循合法合理、規(guī)范化等原則。

5 總結(jié)

對泉州市醫(yī)療保障服務(wù)平臺的規(guī)劃建設(shè)將為未來相關(guān)平臺的構(gòu)建和實(shí)現(xiàn)勾勒發(fā)展的藍(lán)圖，相信該平臺的投入和應(yīng)用將為參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保局等提供強(qiáng)大便捷性的同時，還將積極地推進(jìn)本市醫(yī)療服務(wù)信息化發(fā)展進(jìn)程。

[1]邱健. 浙江海虹公司醫(yī)保監(jiān)管反饋系統(tǒng)設(shè)計與實(shí)現(xiàn)[D]. 大連理工大學(xué)，2015.

[2]常穎，劉宏波. 檢驗信息系統(tǒng)建設(shè)中業(yè)務(wù)流程重組的實(shí)施[D].解放軍第201醫(yī)院信息科，2009.

[3]彭煊.中國科協(xié)應(yīng)用系統(tǒng)整合的研究與設(shè)計[J].科技傳播，2009（2）：98-100，105.

[4]沈進(jìn)軍. 中學(xué)智能化系統(tǒng)設(shè)計探討[D]. 浙江綠建建筑設(shè)計有限公司，2016.