急性失代償性左心室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者血清血紅蛋白、白蛋白水平與易損期預(yù)后的關(guān)系*

何睿穎 廖慧 李璐娜 符金娟 鄒艷

(成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，四川 成都 610000)

急性失代償性心力衰竭是心肌收縮力下降使血液排出量無(wú)法滿足機(jī)體代謝的需要，器官的血液灌血不足，出現(xiàn)肺循環(huán)或體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征[1]，以左心衰竭較為常見(jiàn)。射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(Heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)是一種特殊類型的心力衰竭，也被稱為舒張功能衰竭，彩超結(jié)果顯示左心室射血分?jǐn)?shù)正常、左心室肥大及充盈壓力升高等，占所有心力衰竭患者的一半左右[2]。此類患者臨床表現(xiàn)通常為急性肺水腫，更嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)休克或暈厥，需立即送往醫(yī)院救治，病情雖可通過(guò)住院治療得到控制，但預(yù)后較差，有部分患者短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)再次入院，增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。有研究[4]表明，患者出院后3個(gè)月內(nèi)為心力衰竭易損期，此階段患者的心功能不穩(wěn)定，有一部分心肌處于超常應(yīng)激狀態(tài)，增加再住院及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)[5]進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者通常合并有貧血與低白蛋白血癥，推測(cè)血清紅蛋白、白蛋白均可能影響患者易損期預(yù)后，但目前對(duì)其與急性HFpEF患者易損期預(yù)后關(guān)系的研究較少。基于此，本研究對(duì)急性HFpEF患者血清血紅蛋白、白蛋白水平和易損期預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月～2019年12月我院收治的110例急性HFpEF患者作為心衰組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2019 ESC心力衰竭協(xié)會(huì)射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭診斷共識(shí)建議》[6]中HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(Classification of nyha heart function，NYHA)心功能分級(jí)[7]≥Ⅲ級(jí)。③處于急性失代償期的患者。④左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%。⑤左心室肥厚或左心室充盈壓升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病的患者。②嚴(yán)重的精神病患者。③肥厚性心肌病、心肌炎、先天性心臟病的患者。④嚴(yán)重的肝臟、腎臟功能障礙者。心衰組以易損期間(出院后3個(gè)月內(nèi))是否發(fā)生全因死亡或因心衰再入院作為預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，將預(yù)后良好的患者作為預(yù)后良好組(n=72)，預(yù)后不好的患者作為預(yù)后不良組(n=38)。同時(shí)選取同期來(lái)院體檢的健康者(n=90)作為對(duì)照組。所有參與研究的患者及健康體檢者均知情并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)心衰組患者入院24 h內(nèi)及對(duì)照組體檢時(shí)的一般情況及既往病史進(jìn)行了解，同時(shí)進(jìn)行體格、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心電圖及心臟彩超檢查并將結(jié)果記錄。心臟彩超包括測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)具體為心衰組入院第2日清晨及對(duì)照組體檢時(shí)清晨空腹抽取肘部靜脈血，使用紫色乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管進(jìn)行采集，后經(jīng)過(guò)離心分離出血清，使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀對(duì)血清血紅蛋白與白蛋白水平進(jìn)行檢測(cè)，使用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、腦鈉肽(BNP)及肌酸激酶(CK)進(jìn)行測(cè)定。待患者出院后第1、2、3個(gè)月進(jìn)行電話或門(mén)診隨訪，了解患者在易損期間是否發(fā)生預(yù)后不良事件，包括全因死亡或因心衰再入院，及時(shí)進(jìn)行記錄，并明確其死亡或心衰復(fù)發(fā)的原因。

2 結(jié)果

2.1 心衰組與對(duì)照組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、高血壓、高血脂、糖尿病等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。心衰組中預(yù)后良好組男31例，女41例；年齡58～83歲，平均(69.72±6.34)歲；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)43例，Ⅳ級(jí)29例。預(yù)后不良組男16例，女22例；年齡60～85歲，平均(70.64±7.26)歲；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)21例。不同預(yù)后組的性別、年齡、心功能分級(jí)等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 心衰組與對(duì)照組血清及心肌損傷標(biāo)志物比較 心衰組的血清血紅蛋白與白蛋白水平均低于對(duì)照組，心肌損傷標(biāo)志物cTnI、BNP及CK水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 心衰組與對(duì)照組血清及心肌損傷標(biāo)志物比較

2.3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血清及心肌損傷標(biāo)志物比較 經(jīng)過(guò)3個(gè)月隨訪，共發(fā)生預(yù)后不良事件38例，其中全因死亡11例，因心衰再住院27例；72例患者預(yù)后良好。將兩組患者的血清指標(biāo)與心肌損傷標(biāo)志物進(jìn)行對(duì)比，預(yù)后不良組的血清血紅蛋白與白蛋白水平均低于預(yù)后良好組(P<0.05)，cTnI、BNP、CK水平均高于預(yù)后良好組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血清及心肌損傷標(biāo)志物比較

2.4 血清與心肌損傷標(biāo)志物的關(guān)系 血清血紅蛋白、白蛋白與cTnI、BNP及CK均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 血清血紅蛋白、白蛋白與各項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)性分析

2.5 血清預(yù)測(cè)易損期預(yù)后的價(jià)值 ROC曲線結(jié)果顯示，血清血紅蛋白截?cái)嘀禐?Cut-off)129.12 g/L時(shí)預(yù)測(cè)急性HFpEF患者易損期不良預(yù)后曲線下面積(AUC)0.861，敏感性83.87%，特異性86.21%；血清白蛋白截?cái)嘀禐?6.49 g/L時(shí)預(yù)測(cè)急性HFpEF患者不良預(yù)后預(yù)曲線下面積0.774，敏感性70.97%，特異性86.21%，見(jiàn)表5、圖1。

表5 血清血紅蛋白、白蛋白水平與急性HFpEF患者易損期預(yù)后預(yù)測(cè)效能

圖1 心衰組患者血清血紅蛋白、白蛋白水平與急性HFpEF易損期預(yù)后關(guān)系的ROC曲線分析

3 討論

急性失代償性心力衰竭通常由突發(fā)急性心肌損害、心律失常或心臟負(fù)荷加重導(dǎo)致處于正?；虼鷥斊诘男呐K在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭引起，其病情發(fā)展很快，死亡率較高[8-10]。HFpEF患者的射血分?jǐn)?shù)雖偏高，但其住院率和死亡率與射血分?jǐn)?shù)降低的患者相近，由于在靜息狀態(tài)下的射血分?jǐn)?shù)保持正常，當(dāng)運(yùn)動(dòng)等外因?qū)е聣毫ω?fù)荷增加時(shí)射血分?jǐn)?shù)無(wú)法上升，收縮功能出現(xiàn)異常，更容易導(dǎo)致猝死[11]。老年人是HFpEF發(fā)病最多的人群，常合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性基礎(chǔ)病，由慢性病引起的內(nèi)皮細(xì)胞損傷、動(dòng)脈粥樣硬化、心室僵硬度增加、心肌松弛性能降低等都會(huì)使心臟負(fù)荷敏感度上升，成為HFpEF發(fā)病的危險(xiǎn)因素[12]。由于出院后醫(yī)護(hù)人員無(wú)法實(shí)時(shí)跟蹤，HFpEF患者在出院3個(gè)月內(nèi)，易出現(xiàn)心力衰竭復(fù)發(fā)的情況，導(dǎo)致再入院甚至死亡，這段時(shí)期被稱為心力衰竭易損期[13]。有研究[14]顯示，貧血與低白蛋白血癥患者更容易出現(xiàn)心力衰竭，心力衰竭導(dǎo)致心臟供血不足的同時(shí)影響體內(nèi)淤血循環(huán)，影響腎臟、肝臟等臟器，使腎與肝功能異常，出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡紊亂，腸道難以吸收鐵離子與蛋白質(zhì)。因此，本研究重點(diǎn)關(guān)注血清血紅蛋白、白蛋白水平與HFpEF患者易損期預(yù)后的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，心衰組患者的血清血紅蛋白與白蛋白水平均比對(duì)照組低，說(shuō)明急性HFpEF患者的血清血紅蛋白與白蛋白水平較正常人有所下降，其中預(yù)后良好的患者血清血紅蛋白與白蛋白水平較預(yù)后不良患者更高，說(shuō)明血清血紅蛋白與白蛋白水平可影響HFpEF易損期預(yù)后，低血清血紅蛋白與白蛋白水平可能為HFpEF患者出現(xiàn)不良預(yù)后的影響因素。BNP常作為反映心臟衰竭程度的指標(biāo)，當(dāng)患者心力衰竭越嚴(yán)重時(shí)BNP升高也越明顯；而cTnI是心肌損傷的生物標(biāo)志物，cTnI水平越高反映患者的心肌損傷越嚴(yán)重；CK分布于肌肉等組織中，水平升高代表患者的心肌受到損害[15]。而血清血紅蛋白和白蛋白與之呈負(fù)相關(guān)，分析原因?yàn)檠t蛋白是反映人體貧血狀況的指標(biāo)，HFpEF患者由于心肌細(xì)胞損害，細(xì)胞膜通透性增加，組織液滲透壓升高，導(dǎo)致體內(nèi)堆積大量水分，引起心臟負(fù)荷增加和血液稀釋，促紅細(xì)胞生成素與鐵調(diào)素分泌減少，影響到轉(zhuǎn)鐵蛋白的分泌與對(duì)食物中鐵的吸收，出現(xiàn)貧血趨勢(shì)[16]。同時(shí)心力衰竭導(dǎo)致的心肌無(wú)力使血液循環(huán)變得緩慢，腸胃消化吸收功能降低，從食物中吸收白蛋白的過(guò)程延長(zhǎng)，無(wú)法滿足身體的需求，白蛋白外滲丟失，出現(xiàn)低白蛋白血癥的趨勢(shì)[17]。此外，貧血、低白蛋白血癥與心力衰竭存在互相影響的關(guān)系，貧血引起血流加速，回心血量增加，心臟前負(fù)荷加重，使心臟增大，心肌肥厚，進(jìn)一步加重心力衰竭，低白蛋白血癥患者的血液受到稀釋，血漿膠體有效滲透壓降低，血管內(nèi)水分轉(zhuǎn)移至組織間形成水鈉滯留，可導(dǎo)致浮腫，從而引發(fā)心力衰竭的癥狀[18]。本研究中兩組均未達(dá)到貧血及低白蛋白血癥標(biāo)準(zhǔn)，僅心衰組較對(duì)照組更低，預(yù)后不良組患者的血清血紅蛋白與白蛋白水平顯著低于預(yù)后良好組患者，因此可說(shuō)明低血清血紅蛋白與白蛋白水平導(dǎo)致不良預(yù)后的幾率更高，提示下次可通過(guò)對(duì)貧血及低白蛋白血癥患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)進(jìn)行更深入研究。

李志超等[19]研究表明，入院時(shí)的血清血紅蛋白濃度可以獨(dú)立預(yù)測(cè)HFpEF患者易損期內(nèi)聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血紅蛋白水平<13.1 g/dL時(shí)易損期不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)更大，隨著其水平每增加1 g/dL，易損期聯(lián)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)減少3.7%，本研究結(jié)果與其一致。而許沖等[20]的研究表明，血清白蛋白是HFpEF患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其濃度可影響心力衰竭患者出院早期的再入院率與死亡率，如濃度低則患者的易損期預(yù)后較差，通過(guò)在院內(nèi)提升患者的白蛋白可減少心力衰竭患者出院后的不良事件發(fā)生，本研究結(jié)果與其相符。本研究還發(fā)現(xiàn)血紅蛋白與白蛋白診斷易損期預(yù)后不良事件的敏感性與特異性相近，且血紅蛋白的敏感性更高，可作為預(yù)測(cè)HFpEF患者易損期預(yù)后的指標(biāo)。但本研究不足之處在于樣本量較少，且沒(méi)有對(duì)患者治療后的血紅蛋白與白蛋白水平變化進(jìn)行研究，因此存在一定的局限性，期待下次研究納入更多患者樣本，制定更完善的方案。

4 結(jié)論

低血清血紅蛋白及低白蛋白水平是急性失代償性左心室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者在易損期出現(xiàn)不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，兩者水平越低，易損期的不良預(yù)后發(fā)生可能性越高。