針刺治療卒中后失語的選穴規(guī)律分析

李昕憶，王恩龍

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110000

腦卒中后失語是由于腦血管破裂或阻塞而導(dǎo)致優(yōu)勢側(cè)大腦半球言語功能區(qū)及相關(guān)腦組織器質(zhì)性病變，進而使患者言語功能殘缺或喪失的一種病癥。表現(xiàn)為意識清楚﹑視覺聽覺正常﹑無發(fā)音器官障礙前提下，聽不懂對方講話內(nèi)容，自覺言語有錯詞但糾正困難，復(fù)述障礙或朗讀正確但不能理解，命名和書寫障礙等[1-2]。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計[3]，腦卒中后遺癥中出現(xiàn)失語癥的比例達(dá)20%～30%，且總體呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，為患者帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)且嚴(yán)重影響日常交流。大量數(shù)據(jù)顯示，祖國醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)后遺癥優(yōu)勢顯著，針灸作為其最常用方法，成本低﹑副作用少﹑療效高，但臨床中眾醫(yī)家選穴各不相同，故本研究應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)統(tǒng)計分析近十年針刺治療卒中后失語的選穴規(guī)律，以期為臨床研究提供參考。

資料與方法

1 文獻(xiàn)來源與檢索方法

運用計算機檢索2010年12月—2020年12月期間在中國知網(wǎng)﹑萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺﹑維普中文科技期刊服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，以“針灸”“針刺”and“腦卒中”“卒中”“腦梗死”“中風(fēng)”and“失語”“語言障礙”等組合組題詞進行檢索。

2 納入﹑排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合卒中后失語診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有完整的腧穴處方；文獻(xiàn)類型為隨機對照實驗且樣本量不少于30例。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 動物實驗﹑文獻(xiàn)綜述﹑學(xué)術(shù)經(jīng)驗等文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表及內(nèi)容不完全文獻(xiàn)；耳針﹑眼針﹑腕踝針等微針療法；穴位注射﹑穴位埋線等特色療法；伴隨其他中風(fēng)后遺癥。

3 文獻(xiàn)的篩選與處理

對檢索到的文獻(xiàn)先進行題目的篩選，按上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)初步剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；再進行文獻(xiàn)摘要的閱讀，排除與本研究無關(guān)的文獻(xiàn)；對剩下的文獻(xiàn)進行全文細(xì)致地閱讀，進行文章最后篩選。提取篩選后的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，運用Microsoft Excel 2019建立“卒中后失語處方”數(shù)據(jù)庫，錄入題名﹑作者﹑來源﹑腧穴﹑針刺方法等信息，參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材（第九版）《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[4]對處方中的腧穴進行規(guī)范化處理。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用Excel對數(shù)據(jù)進行描述性分析。運用SPSS Modeler 18.0 軟件Apriori算法進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。運用SPSS Statistics 26.0進行聚類分析。

結(jié) 果

1 描述性分析

1.1 腧穴頻次分析 初始檢索臨床文獻(xiàn)825篇，按其排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)665篇，最終納入文獻(xiàn)160篇。對納入的160條針灸處方進行腧穴分析（表1），共涉及穴位118個，腧穴總使用頻次1242次，使用頻次＞20的腧穴有17個，占總頻次的62.08%（771/1242），使用頻次前五的穴位依次為廉泉﹑金津﹑玉液﹑百會﹑通里。

表1 針刺治療卒中后失語選用穴位頻次統(tǒng)計表

1.2 經(jīng)脈頻次分析 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計分析顯示（表2），涉及全部十二正經(jīng)和任﹑督二脈，十四經(jīng)穴102個，經(jīng)外奇穴16個，其中使用的頻率最高的為經(jīng)外奇穴，占總頻次的18.03%（224/1242），十四經(jīng)脈使用頻率最高的是督脈，占總頻次15.54%（193/1242），涉及穴位最多的為經(jīng)脈為足陽明胃經(jīng)，為18個。

表2 針刺治療卒中后失語經(jīng)脈頻次分析表

1.3 腧穴部位分布分析 腧穴部位分布統(tǒng)計顯示（表3），針刺治療卒中后失語選用腧穴使用頻次最高和使用腧穴個數(shù)最多的部位皆為頭面頸項部，包含腧穴個數(shù)43個，占總穴位個數(shù)的36.44%，使用頻次617次，占總頻次49.68%。

表3 針刺治療卒中后失語選用腧穴部位分布統(tǒng)計表

1.4 特定穴運用分析 特定穴運用分析顯示（表4），共使用特定穴874次，占總頻次70.37%，特定穴使用個數(shù)最多的為五腧穴，為29個，占總個數(shù)的24.58%。使用頻次最高的特定穴類型為交會穴，使用頻次為209次，占總頻次32.93%。

表4 針刺治療卒中后失語特定穴運用統(tǒng)計表

2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

使用SPSS Modeler18.0軟件對針刺治療卒中后失語的腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析（表5﹑圖1），設(shè)置支持度最低為15%，置信度最低為80%，設(shè)置最大前項數(shù)為2，共輸出12條關(guān)聯(lián)規(guī)則，支持度最高的是“玉液→金津”，為42.5%，置信度為100%的腧穴組合有6條，分別為玉液→金津；玉液﹑廉泉→金津；通里﹑玉液→金津；百會﹑玉液→金津；風(fēng)池﹑玉液→金津；啞門﹑玉液→金津。

圖1 針刺治療中風(fēng)后失語腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

表5 針刺治療卒中后失語穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析統(tǒng)計表

3 聚類分析

使用SPSS Statistics 26.0對使用頻次大于20的腧穴進行聚類分析，根據(jù)樹狀圖結(jié)果顯示（圖2），可將腧穴分為四大類，金津-玉液-廉泉-通里為第一類，啞門-風(fēng)府-百會為第二類，內(nèi)關(guān)-三陰交-水溝為第三類，豐隆-太溪-太沖-合谷-曲池-足三里-風(fēng)池為第四類。

圖2 針刺治療中風(fēng)后失語腧穴聚類分析樹狀圖

結(jié) 論

卒中后失語是大腦皮層言語功能代表區(qū)在發(fā)生損傷或生理過程失調(diào)時，言語組合出現(xiàn)障礙的臨床癥候群。西醫(yī)學(xué)中認(rèn)為失語發(fā)病主要為優(yōu)勢側(cè)大腦半球言語中樞及相關(guān)腦組織器質(zhì)性病變而導(dǎo)致，治療多進行言語康復(fù)訓(xùn)練﹑電刺激和服用神經(jīng)類藥物等。在祖國醫(yī)學(xué)中歸屬于“風(fēng)喑”“舌強”等范疇[5]，最早的記載于《素問·脈解》“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也”，認(rèn)為腎虛導(dǎo)致舌喑不能言，足痿不能用。唐宋時期醫(yī)家提出失語由風(fēng)邪入于心肝脾所致，如《外臺秘要》云“肝風(fēng)其口不能言， 脾風(fēng)其聲不出?！泵髑鍎t認(rèn)為風(fēng)火痰瘀四邪傷及心肝脾腎四臟臟而導(dǎo)致的失語?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家多認(rèn)為，風(fēng)﹑痰﹑瘀為中風(fēng)后失語的主要治病因素，痰郁日久，化火生風(fēng)，痰隨風(fēng)動，升降無常，流竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅，阻于經(jīng)絡(luò)而發(fā)瘀，血瘀脈阻，腦失所養(yǎng)，神昏失語[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，針刺治療卒中后失語經(jīng)脈使用頻率最高的為督脈，其次為足少陽膽經(jīng)和任脈。督脈為奇經(jīng)八脈，又為陽脈之海，總督一身之陽氣，其循行路線—與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔，入絡(luò)腦；—與挾脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎；—少腹直上，貫?zāi)氈醒?，上貫心。從其循行可見督脈聯(lián)系人體器官，以腦﹑腎﹑心為其要。而中風(fēng)病位在腦，故通過針刺督脈穴位，即能夠直達(dá)中風(fēng)之病所，亦可溝通腦﹑心﹑腎，起到調(diào)節(jié)全身氣血的作用，以阻斷中風(fēng)的發(fā)生及發(fā)展[8]。任脈“上關(guān)元，至咽喉”，“一源而三岐”督脈﹑任脈皆于胞中，二經(jīng)循行皆貫注于心，至咽喉，與心有直接聯(lián)系，心主血脈藏神，針刺相關(guān)腧穴可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，開竅醒神，利咽通音[9]。臨床也有研究表明針刺督脈與任脈腧穴可治療頭頸部疾病，減輕腦缺血損傷，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，有效言語﹑運動等多種功能[10-11]。足少陽之脈與督脈交于巔頂，與腦相聯(lián)系，其經(jīng)別“入季肋之間，循胸里，屬膽。散之肝上，貫心，以上挾咽” 與舌咽等器官相聯(lián)系，所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，體現(xiàn)了循經(jīng)取穴的原則。

從腧穴使用統(tǒng)計分析得出，針刺治療卒中后失語選用的腧穴使用頻率前五的依次為廉泉﹑金津﹑玉液﹑百會﹑通里。廉泉穴是任脈﹑陰維脈之交會穴，位于頸咽部，其下淺層有頸橫神經(jīng)和頸橫神經(jīng)分布，頸支與耳大神經(jīng)及頸橫神經(jīng)交通形成神經(jīng)袢；深層有舌下神經(jīng)分支﹑三叉神經(jīng)的分支及迷走神經(jīng)的分支喉上神經(jīng)分布。廣泛的神經(jīng)及肌群分布是構(gòu)成廉泉穴為治療中風(fēng)后失語主要穴位的基礎(chǔ)。研究顯示[12-13]針刺廉泉穴刺激末梢神經(jīng)反射性地增強了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。反復(fù)刺激改變反應(yīng)閾值增加神經(jīng)纖維的激活數(shù)量，形成反射，從而對語言中樞受損變性的細(xì)胞進行調(diào)節(jié)，使周圍未受損變性的大腦皮層功能進行彌補代償，重建語言活動的神經(jīng)通路，使患者言語功能得以恢復(fù)。金津﹑玉液均為經(jīng)外奇穴[14]，《針灸大成》載“左金津右玉液二穴，在舌下兩旁，紫脈上是穴，卷舌取之，治舌腫痛﹑喉閉。”有利舌洪音，清熱解毒的作用。廉泉﹑金津﹑玉液三穴均位于舌咽部，體現(xiàn)了近部選穴的選穴原則，“腧穴所在，主治所及”就近取穴更直接作用于頸咽部神經(jīng)與肌肉，改善患者的言語功能。百會穴歸屬督脈，是督脈與六陽經(jīng)之交會穴，總督一身陽經(jīng)和經(jīng)脈氣血，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽氣不能正常敷布以濡養(yǎng)軀體筋肉骨節(jié)，則出現(xiàn)癱瘓﹑肌肉萎縮等癥狀;全身經(jīng)脈氣血運行失常，進而導(dǎo)致軀體運動功能障礙。故選用督脈穴位百會以升提陽氣，醒腦開竅。通里為手少陰心經(jīng)絡(luò)穴，其脈上夾咽，善治失音之疾，可宣散經(jīng)脈氣血﹑通竅發(fā)音。如《馬丹陽天星十二穴治雜病歌》中載“通里腕側(cè)后， 去腕一寸中， 欲言聲不出……暴喑面無容， 毫針微微刺， 方信有神功”。從腧穴所在部位分布統(tǒng)計得出，治療卒中后失語主要選用頭面頸項部腧穴，體現(xiàn)了就近選穴原則。特定穴運用最多的為交會穴，交會穴是經(jīng)脈之間交叉匯合之穴，可使脈氣相通，擴大了單穴的治療范圍，提高了治療效果。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，支持度前三的穴位組合依次為玉液→金津，通里→廉泉，玉液﹑廉泉→金津，提示玉液﹑金津﹑通里﹑廉泉在針刺治療卒中后失語中具有強關(guān)聯(lián)性。張定戎等[15]研究顯示，針刺金律玉液可降低ET含量，減少局部血管和神經(jīng)元的損害，同時使CGRP含量升高，舒張血管，改善血管缺氧狀態(tài)。研究表明[16-18]，針刺通里穴可以影響血流動力學(xué)，改善腦內(nèi)動脈血流量，提高腦組織興奮性，進而有效改善患者言語功能。針刺廉泉穴可以改善咽喉部組織血液循環(huán)，刺激咽喉部肌肉和神經(jīng)，調(diào)整神經(jīng)核功能，從而促進言語功能的恢復(fù)[19]。

聚類分析結(jié)果顯示，可將腧穴分為四大類。第一聚類為金津-玉液-廉泉-通里，其關(guān)聯(lián)分析顯示關(guān)聯(lián)性最強的腧穴也為該四個穴位，提示玉液﹑金津﹑通里﹑廉泉為針刺治療卒中后失語的核心穴位，共奏開竅利咽，通經(jīng)活絡(luò)之功。第二聚類為啞門-風(fēng)府-百會，該三個穴位皆位于督脈，督脈痹阻則臟腑陽氣陰虛，進一步導(dǎo)致軀體骨節(jié)﹑筋肉缺乏陽氣調(diào)養(yǎng)而導(dǎo)致萎縮﹑偏癱，腦髓需后天用氣血滋養(yǎng)，如臟腑陽氣陰虛則腎精不足，腦髓失養(yǎng)則功能失常，導(dǎo)致神機失用?？尚涯X啟閉，通經(jīng)活絡(luò)。其啞門與廉泉又為前后配穴，疏通局部氣機。第三類為內(nèi)關(guān)-三陰交-水溝，內(nèi)關(guān)穴為八脈交會穴之一，通于陰維，屬手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，可疏通氣血，養(yǎng)心安神。三陰交是足太陰脾﹑足厥陰肝﹑足少陰腎經(jīng)之交會穴，有補腎滋陰生髓之效，腦為髓海，髓海有余則腦神充沛。水溝穴屬督脈，可調(diào)陽脈，開竅通閉而復(fù)神明。第四類為豐隆-太溪-太沖-合谷-曲池-足三里-風(fēng)池，這類多作為針灸治療中風(fēng)后失語配穴加減使用。如太沖為肝經(jīng)原穴，肝經(jīng)上巔，瀉太沖可平上亢之風(fēng)陽。合谷為大腸經(jīng)原穴，與太沖合稱為四關(guān)，二者合用原原相配，解郁利竅，疏調(diào)一身氣機，可用于肝陽上亢型患者[20]。豐隆為治痰要穴，多用于肝郁痰阻患者者，太溪可滋陰降火，多為陰虛火旺癥選用。在主穴的基礎(chǔ)上辨證論治，根據(jù)臨床癥狀合理選用配穴，可起補氣行氣﹑活血化瘀﹑疏通氣血之功，對氣虛﹑血瘀﹑痰濕等因素可起針對性治療以提升療效。

綜上所述，本研究基于數(shù)據(jù)挖掘探究針刺治療卒中后失語的臨床選穴規(guī)律，以期為臨床研究提供參考。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，針灸治療中風(fēng)后失語以玉液﹑金津﹑通里﹑廉泉為核心腧穴，多選用經(jīng)外奇穴及督脈穴位，選用腧穴多分布于頭面頸項部，充分體現(xiàn)“腧穴所在，主治所及”的原則，重視交會穴的使用，發(fā)揮穴精效宏的臨床作用。