對來訪者的癥狀表現(xiàn)要慎重定位

鐘志農(nóng)

摘要：在對個案的評估篩查工作中，要認(rèn)真甄別，防止在背景信息不清晰的情況下，盲目地?cái)U(kuò)大真正屬于抑郁障礙的學(xué)生人數(shù)。心理教師在處理校園危機(jī)事件的過程中，除了采取必要的輔導(dǎo)技術(shù)之外，還有一個重要的責(zé)任，就是從社會心理學(xué)的角度，對學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和全體教師及相關(guān)班級學(xué)生進(jìn)行溝通、解釋乃至培訓(xùn)，消除人為的“消極情境因素”，讓校內(nèi)師生對于重點(diǎn)危機(jī)干預(yù)的目標(biāo)學(xué)生盡可能打消恐懼心理、采取接納關(guān)愛的態(tài)度，幫助他們努力回歸社會。以馬夷虹老師的個案報(bào)告《走出“抑郁癥”的誤區(qū)》為例，深度解析了評估篩查和危機(jī)干預(yù)工作中需要注意的問題。

關(guān)鍵詞：來訪者;癥狀;定位;情境因素

中圖分類號：G44 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-2684（2022）03-0051-03

馬夷虹老師的個案報(bào)告《走出“抑郁癥”的誤區(qū)》經(jīng)過我們個案概念化研討小組的反復(fù)討論與跟蹤，現(xiàn)已基本告一段落，并在《中小學(xué)心理健康教育》雜志2022年第3期發(fā)表。我想對這個案例談幾點(diǎn)看法，以便與馬老師的文章相呼應(yīng)。

一、個案“是什么/不是什么”

馬老師告訴我們：個案在當(dāng)?shù)貙？漆t(yī)院確診為抑郁狀態(tài)，并一直在服藥（醫(yī)生建議持續(xù)服藥到高考），之前有自傷和自殺中止的經(jīng)歷，但從目前表現(xiàn)來看無自殺風(fēng)險，屬于第三類（重大心理危機(jī)，即有確診心理疾病的學(xué)生）中的A類，是患有嚴(yán)重心理障礙或精神分裂癥，但沒有出現(xiàn)自殺觀念、自殺計(jì)劃和自殺行為。

經(jīng)過一段時間與個案小C的接觸，輔導(dǎo)教師覺得個案其實(shí)不是過度消極悲觀、自我評價過低，而是為爸爸所做所言而感到生氣，是一種憤怒的情緒，但又覺得自己無法改變父親的觀念而產(chǎn)生郁悶、抑郁情緒。在和當(dāng)?shù)貙？漆t(yī)生再次討論后，醫(yī)生認(rèn)為抑郁狀態(tài)是一個狀態(tài)學(xué)診斷。從輔導(dǎo)教師提供的信息來看，小C更多的是情緒、行為問題，夠不上嚴(yán)格意義上的抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。輔導(dǎo)教師也認(rèn)為：從認(rèn)知-行為流派的角度分析：個案的表現(xiàn)是憤怒情緒-認(rèn)知行為模式。所以，輔導(dǎo)教師最后的再判斷是：抑郁癥學(xué)生預(yù)后人際關(guān)系的重整。

馬老師對這一個案的定位是比較準(zhǔn)確的。這個案例從一開始的癥狀來看，很容易給人留下抑郁癥的印象，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做出的診斷比較慎重，診斷為“抑郁狀態(tài)”。也許有的醫(yī)院會直接給出“抑郁癥”的結(jié)論。從這個角度分析，馬老師的個案向我們提出了一個很重要的問題，就是如何識別“抑郁癥”和接近抑郁癥邊緣的“抑郁狀態(tài)”？

“抑郁狀態(tài)”是否是醫(yī)生們業(yè)內(nèi)說的“狀態(tài)診斷學(xué)”概念，我不得而知。望文生義地推測一下，大概是指一個人在肌體、功能、心態(tài)等方面的總體表現(xiàn)或評估。在詹姆斯·莫里森的巨著《實(shí)用DSM-5》中，被稱為“心境發(fā)作”?！靶木场敝傅氖且环N影響我們?nèi)绾慰创畹某掷m(xù)性情緒。莫里森在解釋DSM-5時，將“心境異?！眳^(qū)分為兩種情況，即“心境發(fā)作”和“心境障礙”。下面我列表將莫里森的相關(guān)觀點(diǎn)加以說明（見表1）。

詹姆斯·莫里森指出，“心境障礙”是一種疾病模式，包括抑郁、躁狂和雙向等;而“心境發(fā)作”是一種實(shí)際的心境體驗(yàn)，它是心境障礙的“基石”，但并不是一個可編碼的診斷。莫里森還對“重性抑郁發(fā)作”和“重性抑郁障礙”做了詳細(xì)的對比，這里不再展開。

反復(fù)研讀莫里森的具體論述，可以知道“抑郁發(fā)作”與“抑郁障礙”這兩個概念是不同的。這里面的差異，可能包括：（1）是完全具備了還是部分具備了抑郁障礙的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)（9條）中的至少5條;（2）有關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度不同;（3）病程持續(xù)時間長短不同;（4）社會功能受損程度不同;（5）引起有臨床意義的痛苦程度不同;（6）綜合征候的發(fā)展軌跡不同（是變得更好還是更糟）。

所以，馬老師最后的再判斷“抑郁癥學(xué)生預(yù)后人際關(guān)系的重整”，是否可以調(diào)整為“學(xué)生抑郁發(fā)作預(yù)后的人際關(guān)系重整障礙”？

馬夷虹老師的這一案例的典型意義在于：提醒我們在評估篩查工作中，要認(rèn)真甄別，防止在背景信息不清晰的情況下，盲目地?cái)U(kuò)大真正屬于抑郁障礙的學(xué)生人數(shù)。正如詹姆斯·莫里森所說：“這會使患者面臨心境障礙診斷的風(fēng)險，并將導(dǎo)致我們認(rèn)為患精神疾病的人數(shù)大幅增加?！币虼耍景咐龑τ诋?dāng)前學(xué)校危機(jī)干預(yù)過程中暴露出來的一些普遍問題，具有很現(xiàn)實(shí)的針對性。

二、個案“為什么”

從個案癥狀發(fā)展的軌跡來看，個案“抑郁發(fā)作”以及之后情緒與行為的大起大落，都與她與周邊的人際關(guān)系好壞直接相關(guān)。這里可以從三個角度加以分析：

1.角度1：親子關(guān)系。主要表現(xiàn)在高一年級，親子矛盾因孩子成績下降而產(chǎn)生，疫情期間愈演愈烈，高一第二學(xué)期的整個五月期間，個案出現(xiàn)三次自傷行為和自殺沖動，發(fā)展線索滑向谷底;六月初，個案就醫(yī)后確診為抑郁癥（后改為抑郁狀態(tài)）;此后，親子矛盾因個案的病情導(dǎo)致家長出現(xiàn)畏懼心理而緩和，家長管教方法從一個極端跳到另一個極端，但孩子得到了解脫;直至高二年級開學(xué)后的第一個月，一切正常，輔導(dǎo)會談結(jié)束。個案發(fā)展線索從六月起轉(zhuǎn)向良性上升趨勢，這是第一個拐點(diǎn)。

2.角度2：師生關(guān)系。10月調(diào)入新班主任H老師之后，師生沖突和小C的行為問題不斷出現(xiàn)。原因如下：

（1）缺乏經(jīng)驗(yàn)的班主任認(rèn)為小C是從負(fù)面理解自己的意思，自己的每一句話都會遭到小C的激烈反駁;而小C認(rèn)為班主任看不起自己，想把自己趕回去，認(rèn)為自己會帶壞其他同學(xué);雙方各執(zhí)一詞，孰先孰后，抑或互為因果？從10月起，小C幾乎沒學(xué)習(xí)，大部分課都在睡覺，作業(yè)不做或亂做。

（2）師生沖突升級之后，矛盾不斷放大和疊加，最后在班主任處理同學(xué)偷刷飯卡事件上達(dá)到了頂峰，也導(dǎo)致小C認(rèn)為老師處理問題不公，沖動之下違背保密承諾，公開了偷刷飯卡當(dāng)事人的名字，結(jié)果引發(fā)班主任在班上不指名地批評小C不能包容同學(xué)的錯誤，進(jìn)一步加深了小C在班級中的負(fù)面形象。班主任這一處理方法其實(shí)是事與愿違的，起到了“一槍兩個眼”的負(fù)面效果：一是進(jìn)一步激化了小C與自己的對立情緒;二是把偷刷飯卡當(dāng)事人的錯誤在全班面前公開化了，導(dǎo)致后者悲情爆發(fā)?？梢姡瑥氖轮粮叨ㄉ希┢谀?，個案情緒和行為表現(xiàn)呈急劇下滑趨勢，是個案發(fā)展線索的第二個拐點(diǎn)。

（3）大多數(shù)任課教師對小C的態(tài)度是“懼而遠(yuǎn)之”，對她上課睡覺、不完成作業(yè)的表現(xiàn)不聞不問，視若無睹;這與班主任的管教方法不當(dāng)產(chǎn)生了“異曲同工”的效應(yīng)，即無形之中給小C貼上了“另類”的標(biāo)簽。

（4）高二寒假期間，小C結(jié)識了一位家教老師，男性，年輕而又善用鼓勵，兩人很談得來。小C從此找到了目標(biāo)和努力方向，結(jié)果她在高二下的行為表現(xiàn)有了巨大的變化，歷史老師評價“判若兩人”?？梢姡@位能夠走進(jìn)小C心靈、贏得小C信任的家教老師，成為小C的精神支柱，改變了她的精神狀態(tài)，也改變了她的情緒和行為，是個案發(fā)展線索出現(xiàn)良性上升的第三個拐點(diǎn)。

3.角度3：同伴關(guān)系?？捎萌齻€關(guān)鍵詞概括：孤獨(dú)、落單、無援。原因如下：

（1）班上同學(xué)從老師對待小C的態(tài)度中，便可認(rèn)為小C屬于另類，本來就敬而遠(yuǎn)之。

（2）偷刷飯卡事件發(fā)生后，當(dāng)事人的悲情眼淚戲劇性地贏得了同學(xué)們的同情，并使小C陷入輿論圍攻的“不義之地”。

（3）因?yàn)樾想和班長做同桌卻引起同學(xué)反感，結(jié)果弄巧成拙。三件事情疊加起來，小C感到委屈、不滿、憤怒，表現(xiàn)出富有攻擊性的行為，結(jié)果讓自己的人際關(guān)系變得更糟糕，于是她更委屈、更生氣，陷入了惡性循環(huán)。事情如果繼續(xù)發(fā)展，高二下學(xué)期家教老師給小C帶來的變化能否鞏固？個案本人的困惑也在于“如果下學(xué)期（高三）情況依舊如此該怎么辦？”當(dāng)然，可能小C采取“無所謂”的態(tài)度能挺住，但這也可能導(dǎo)致她舊病復(fù)發(fā)，或者懼學(xué)、逃學(xué)。

可見，個案的發(fā)展趨勢當(dāng)前正處在一個十字路口。

三、個案“怎么辦”

馬老師的判斷和應(yīng)對是符合個案整個發(fā)展變化的實(shí)際情況的。她的輔導(dǎo)策略是“接納承諾療法”，這是一個重要的措施，可繼續(xù)實(shí)施。

需要討論的是：“抑郁癥（或抑郁狀態(tài)）預(yù)后的人際處境不利”不是個別現(xiàn)象，而是當(dāng)前一種非常普遍的學(xué)校社會群體情境。

一方面，對于那些基本預(yù)后或基本緩解的個案來說，接納不受待見的現(xiàn)實(shí)，“不是承認(rèn)個人失敗，而是認(rèn)識到某種策略無效或不起作用。從隱喻的角度來說，接納意味著掉進(jìn)山洞時放棄通過挖洞逃生的想法。接納與有效性是一對緊密盟友。當(dāng)生活中有效性變得無效的時候，拋棄不可行的策略就是必須走的第一步”。接納意味著要忍受，但“忍受是有條件限制的，即在一段時間內(nèi)允許存在大量的痛苦?！?dāng)我們?nèi)タ囱泪t(yī)的時候，我們中的大部分人都在經(jīng)歷一種忍受過程。接納是主動的，而不是被動的。這意味著，感受那些原本就存在的感覺是有一定意義的?！彼员仨毧紤]忍受面對的具體環(huán)境、條件、時間長度和當(dāng)事人的年齡特點(diǎn)。

另一方面，還要考慮個案面臨的困境到底是特定的情境變量在起主要的作用，還是個案本身的個性特點(diǎn)（或人格差異）在起主要的作用？人們往往會認(rèn)為是“個性決定命運(yùn)”。其實(shí)，社會心理學(xué)對此早有定論：“看似微不足道的情境變量通常比人格變量對行為有更大的影響，但是我們經(jīng)常錯誤地認(rèn)為人格變量的影響更大”。特別是“群體間歧視的產(chǎn)生并不需要太多條件——最細(xì)小的社會類化就已足夠。惡意歧視向來是人類所面臨最嚴(yán)重的歷史問題之一，它是一種無處不在且又似乎永無止境的社會瘟疫?！?/p>

小C在高一第一學(xué)期末，因父母態(tài)度的改變而出現(xiàn)的情緒行為穩(wěn)定，呈上升趨勢;在高二第一學(xué)期的10月因換了缺乏經(jīng)驗(yàn)的班主任H老師，導(dǎo)致小C的情緒行為直線下降，跌入低谷;再到寒假中幸運(yùn)遇到補(bǔ)課的家教老師，由于家教老師的理解、接納、鼓勵，促成了小C高二下學(xué)期的“判若兩人”，情緒行為表現(xiàn)直線上升。這樣一個“大起—大落—大起”的馬鞍形起伏變化，恰恰說明了情境變量對小C情緒行為產(chǎn)生了巨大影響。其中最值得注意的是“大落”情境變量的原因是班主任的態(tài)度，充分證明“群體間歧視的產(chǎn)生并不需要太多條件——最細(xì)小的社會類化就已足夠”的社會心理學(xué)論斷。

小C這樣的抑郁預(yù)后個案，最有可能成為被學(xué)校或班級小社會排斥的個體，他們?nèi)诵灾凶顝?qiáng)大的驅(qū)動力之一——?dú)w屬需要得不到應(yīng)有的滿足。社會心理學(xué)的研究已經(jīng)證明，雖經(jīng)努力卻仍不能與他人建立和諧的關(guān)系，必定會導(dǎo)致精神障礙，或者產(chǎn)生反社會行為。最近福建莆田震驚全國的“好人被逼殺人”案（甚至傷了無辜的兒童）就是一個例證。

所以，馬夷虹老師的這個案例所具有的第二個典型意義，就是我們心理教師在處理這一類危機(jī)事件的過程中，除了采取必要的輔導(dǎo)技術(shù)之外，還有一個重要的責(zé)任，就是要從社會心理學(xué)的角度，對學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和全體教師及相關(guān)班級學(xué)生進(jìn)行溝通、解釋乃至培訓(xùn)，消除人為的“消極情境因素”，讓校內(nèi)師生對于重點(diǎn)危機(jī)干預(yù)的目標(biāo)學(xué)生盡可能打消恐懼心理、采取接納關(guān)愛的態(tài)度，幫助他們努力回歸社會。同時，也要完善必要的學(xué)校自我保護(hù)機(jī)制，協(xié)調(diào)好家校之間可能出現(xiàn)的矛盾，而不能因噎廢食，一概將此類學(xué)生拒之校門之外，或無限期地拖延他們復(fù)學(xué)的時間。

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編輯/劉 芳 終校/石 雪