老年缺血性腦卒中患者非計劃再入院干預策略的研究進展

劉 潔， 武全瑩， 車雨桐， 弓少華

（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院 神經(jīng)內(nèi)科， 北京， 100730）

《中國腦卒中防治報告2020》指出，腦卒中是我國成年人致死和致殘的首位原因［1］，其中，以缺血性腦卒中最為常見，占所有卒中的69.6%～70.8%［2］。缺血性腦卒中復發(fā)率較高，且我國每年約200萬人新發(fā)卒中，其中70%～80%的卒中患者伴有不同程度的功能障礙［3］，腦卒中患者的非計劃再入院率居高不下。一項對我國29個省共375家醫(yī)院50912例腦卒中患者的研究結(jié)果表明，28.8%的患者在31天內(nèi)再次入院［4］。非計劃性再入院是指患者首次診療結(jié)束后，因任何醫(yī)療原因，意料之外（相對于計劃入院）地再次入院［5-6］。老年腦卒中患者較中青年腦卒中患者出院后更易繼發(fā)感染、肢體障礙功能恢復不佳、發(fā)生跌倒、墜床等意外事件，導致反復入院，不僅嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，還加重了患者家庭經(jīng)濟和照顧負擔，浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源［7-8］。因此，本文對老年缺血性腦卒中患者的非計劃再入院現(xiàn)狀及其影響因素，以及早期干預策略進行闡述，為降低老年缺血性腦卒中患者非計劃再入院率提供參考。

1 缺血性腦卒中患者非計劃性再入院現(xiàn)狀

目前，各個國家和地區(qū)對首次出院到再入院的時間跨度測量不一致。如美國［9］、意大利［10］通常計算出院后30天內(nèi)再入院的發(fā)生率，主要與80%的非計劃性再入院發(fā)生在出院后30天內(nèi)有關。挪威將90天內(nèi)定義為早期入院［11］，而澳大利亞則計算28天內(nèi)的再入院率［12］。歸納文獻分析發(fā)現(xiàn)，最常見的間隔天數(shù)是出院后30或31天［13-14］，且腦卒中后一個月內(nèi)是非計劃性再入院高風險期［15］。

近年來，國內(nèi)外已開展了較多研究，以調(diào)查腦卒中患者的非計劃性再入院率。一項針對美國約200萬例成年腦卒中患者為期6年的人群隊列研究結(jié)果顯示，12.4%急性缺血性腦卒中患者在30天內(nèi)再次入院［16］。另外，對2013年美國再入院數(shù)據(jù)庫進行加權分析，319317例急性缺血性腦卒中患者中，12.1%的患者30天內(nèi)再次入院，其中非計劃再入院占89.6%［17］。而我國腦卒中患者的非計劃性再入院率較國外更高。一項對我國29個省共375家醫(yī)院50912例腦卒中患者的研究結(jié)果表明，28.8%的患者在31天內(nèi)再次入院［2］。孫超等［18］人對328例老年缺血性腦卒中患者進行研究，調(diào)查結(jié)果52例（15.9%）患者發(fā)生非計劃性再入院。由此顯示，老年腦卒中患者非計劃在入院率處于較高的水平。

2 老年缺血性腦卒中患者非計劃性再入院發(fā)生的影響因素

2.1 年齡

年齡越大腦卒中患者再次入院風險就越大。美國一項研究通過對8個州共620788例急性缺血性腦卒中患者的研究顯示，高齡與急性缺血性腦卒中后30天內(nèi)的再入院率相關，與年輕人相比，老年人更容易再次入院［19］。Suri等［20］對1018名缺血性腦卒中患者進行追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者年齡每增加10歲，其1個月內(nèi)再入院的概率則提高19%。另外一項回顧性研究結(jié)果亦顯示，年齡＞75歲的老年腦卒中患者發(fā)生30天內(nèi)再入院的概率更高［21］。

2.2 體質(zhì)指數(shù)（BMI）

來自西班牙的一項大樣本病例對照研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中伴肥胖的患者再入院率低于非肥胖患者，出院后30天內(nèi)再次入院風險較低，為11%［22］。另外，一項來自中國全國性的10905例腦卒中患者的前瞻性隊列研究顯示，超重的急性缺血性腦卒中患者3個月內(nèi)神經(jīng)功能恢復較好，肥胖顯示出保護性趨勢［23］，分析其原因，可能是與正常體質(zhì)量的患者相比，超重或肥胖的腦卒中患者具有更好的代謝功能，這使得他們能夠更好地處理分解代謝不平衡和由腦卒中引起的代謝效率降低等問題。相關資料顯示，腦卒中后12個月各BMI組腦卒中復發(fā)比例中消瘦組最高為23.0%，其次為正常體質(zhì)量組17.9%，超重組16.6%，肥胖組18.5%，嚴重肥胖組14.4%，相對于中青年腦卒中肥胖患者，中老年腦卒中患者有更多疾病方面的危險因素導致腦卒中復發(fā)入院［24］。

2.3 疾病嚴重程度合并基礎疾病

腦卒中的嚴重程度是腦卒中患者30天內(nèi)再入院的危險因素之一。Strowd等［25］的研究顯示，與缺血性和出血性腦卒中患者30天內(nèi)再入院相關性最高的因素為疾病的嚴重程度。Moskowitz等［26］的研究指出，腦梗死患者疾病嚴重程度與患者出院后再次入院有直接的聯(lián)系。中國臺灣學者對10877例患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示輕度、中度和重度中風患者的再入院累積風險分別為34.1%、44.7%和62.9%，說明中風的嚴重程度可預測患者的再入院情況［27］。孫超等［18］研究顯示，吸煙合并高血壓、合并高脂血癥的老年腦卒中患者發(fā)生非計劃性再入院風險較高。吸煙、高血壓、高血脂均為促進動脈粥樣硬化形成的重要因素，合并有房顫的老年腦卒中患者發(fā)生非計劃性再入院風險是未合并房顫的4.123倍。ADL是評價患者自理能力指標，住院ADL得分越高，其發(fā)生非計劃性再入院風險越低。郭云飛等人［28］研究顯示，腦卒中患者的ADL是其家庭生活質(zhì)量、康復效果及結(jié)局的重要預測因子?；颊咦岳砟芰?，居家的生活質(zhì)量和康復效果都會比較好，因而腦卒中復發(fā)或相關并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低。

2.4 生活方式

吸煙、飲酒、運動、睡眠和飲食習慣等生活方式也是影響腦卒中后再入院的因素之一。李曉平［29］研究顯示吸煙、飲酒、高脂飲食、高糖飲食、咸食與腦卒中疾病有著密切關聯(lián)。另有研究顯示［30］，腦卒中患者生活方式普遍不健康，運動鍛煉的積極性和主動性較差，雖然偶爾運動，但不參加業(yè)余或娛樂性的體育活動，也缺乏計劃性和規(guī)律性的。研究［31］發(fā)現(xiàn)，年齡≥75歲，易出現(xiàn)卒中后疲勞，一般的休息無法緩解，發(fā)病率高，老年患者多伴隨基礎疾病，慢性病病程長，容易復發(fā)腦卒中造成非計劃在入院。

2.5 服藥依從性

一項質(zhì)性研究調(diào)查顯示，部分腦卒中患者由于吞咽障礙服用片劑藥物存在困難、擔心藥物副作用、新聞媒體的負面報道對藥物處方產(chǎn)生質(zhì)疑等因素導致服藥依從性不佳［32］。Zhao等［33］的研究亦顯示服藥依從性與疾病復發(fā)相關。Crispo-James等［34］對439682例因急性缺血性腦卒中住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，10.7%腦卒中患者在出院后30天內(nèi)再入院，約4.7%的患者經(jīng)歷與藥物相關的不良事件并與腦卒中復發(fā)急性再入院相關。老年腦卒中患者需要服用多種藥物進行二級預防，但服藥依從性隨時間推移而下降，影響治療效果，造成了平均有40%的患者在患病一年內(nèi)再入院。老年腦卒中患者對藥物的作用知曉度較低，服藥依從性較差。因此要加強對老年腦卒中患者的健康教育，使積極參與服藥的自我管理，提高服藥依從性［35］。

2.6 家庭支持及照顧者情況

孫超等［18］研究表明，有配偶陪護的老年腦卒中患者出院后的生活質(zhì)量高于無配偶陪護的患者。離異、喪偶或未婚的老年腦卒中患者較已婚且配偶健在的患者發(fā)生非計劃性再入院風險增加，很可能在出院后的由于缺少照顧導致護理不當、疾病復發(fā)等而發(fā)生再入院。配偶的關心和照顧，對患者身體及心理恢復都起著非常重要的作用。

3 老年缺血性腦卒中患者非計劃性再入院發(fā)生干預策略

3.1 實施出院準備服務

3.1.1 出院準備服務（DP）：又稱出院計劃服務、出院計劃，是指從患者入院初期即開始，通過全面評估早期發(fā)現(xiàn)患者出院后的康復護理及照護需求，在患者住院期間即給予準備并提供相關信息，使患者和家屬能安心地離開醫(yī)院，同時保證患者康復護理及照護服務的持續(xù)［36-38］。蘇格蘭院際間指南網(wǎng)（SIGN）2010年發(fā)布的指南《腦卒中患者的管理：康復、預防和并發(fā)癥管理及出院準備服務》［39］中，明確指出對于經(jīng)評估后需要進行出院準備服務的腦卒中患者，需要有多學科團隊為其進行出院準備服務以降低再入院風險和住院時間。Zhu 等［40］、Gon?alves-Bradley 等［41］的 Meta分析結(jié)果顯示，對患有慢性病或有康復需求的患者實施出院準備服務，能夠有效地降低患者再入院率、延長再入院的時間間隔。徐娟娟［15］在其研究也指出，出院準備不足、出院后無專業(yè)醫(yī)護人員的康復指導，易導致腦卒中患者出院后因并發(fā)癥等再入院；做好出院準備服務，主動利用社區(qū)資源和康復的積極性，能降低腦卒中患者的再入院風險。

3.1.2 出院準備度量表（RHDS）：該量表于2006年由美國Weiss等［11］編制，用于評估不同疾病患者出院準備狀況。中文版出院準備度量表由Lin等［42］漢化并修訂，包括12個條目，分為3個維度：個人狀態(tài)（3個條目）、適應能力（5個條目）和預期性支持（4個條目），其Cronbach’s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。每個條目賦值0～10分，依次表示出院準備度水平由低到高，各條目得分之和為量表總分，總分范圍0～120分，分值越高表示出院準備度越好。

3.1.3 出院準備度與再入院相關性：隨著醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生改革工作的不斷深入，各醫(yī)療機構(gòu)的平均住院日逐年縮短［43］。老年缺血性腦卒中患者在醫(yī)院度過急性期后一般是重返家庭或社區(qū)、康養(yǎng)機構(gòu)繼續(xù)康復和接受照護。因此，評估患者的出院準備度對于評價出院時機和預測患者結(jié)局具有重要意義?！独夏昊颊叱鲈簻蕚浞諏＜夜沧R（2019版）》中指出，出院準備服務的意義在于可使患者和家屬學會居家照護技巧，減少患者出院的焦慮與擔心；確保患者出院后仍可得到持續(xù)性的照顧；降低患者非計劃性再次入院率及再入急診率［36］。孫超等［18］研究結(jié)果顯示，出院準備度越高的患者非計劃性再入院率越低，與Weiss等［44］的研究結(jié)果一致?；颊吒兄某鲈簻蕚淝闆r不佳，則意味著患者從醫(yī)院回歸到家庭后可能存在疾病管理、家庭應對、情感適應等方面的困難［45］；而患者出院準備度感知良好，說明其身體、心理、家庭等方面均做好準備，出院后治療依從性、康復效果均會較好，因而發(fā)生非計劃性再入院風險相應降低。

3.2 早期康復鍛煉

據(jù)2012～2013年的中國卒中登記數(shù)據(jù)報告顯示，只有59.4%的腦卒中患者在住院時接受了康復鍛煉［46］。中國臺灣一項納入4594例腦卒中患者的研究顯示：接受低強度康復的患者再入院風險較低［47］?！吨袊X卒中早期康復治療指南》［2］中明確指出：腦卒中患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進展）后應盡早介入康復治療。

3.3 健康教育

腦卒中患者及其照護者積極參加疾病相關知識健康教育，是降低患者再入院率的一項重要策略。一項前瞻性隊列研究表明，在住院期間接受了專人負責的、系統(tǒng)的健康教育的患者，在出院后30天內(nèi)的再入院風險低于接受常規(guī)健康教育的患者［47］。由澳大利亞國家心臟基金會聯(lián)合澳大利亞和新西蘭心臟學會共同發(fā)布的指南中指出，對于慢性病患者，在其住院后，應盡早開始對患者及其照護者進行以患者為中心的個性化的疾病管理的健康教育［48］。另有王小鳳等［49］研究顯示，缺血性腦卒中患者出院準備度水平處于中等水平，與出院指導質(zhì)量呈正相關，在臨床工作中應重視出院指導，有效溝通，全面評估患者的健康需求，根據(jù)健康需求制定個體化的出院指導方案，注重出院指導的技巧和方式方法，通過健康指導手冊、視頻、公眾號、微信群等多種方式進一步提供高質(zhì)量的健康教育。

3.4 院后隨訪及社會網(wǎng)絡支持

3.4.1 院后隨訪：出院后的4～6周是患者康復的非常重要的時期，如果缺乏科學的正確指導，會增加患者預后不良風險。因此在患者出院后開展院后隨訪非常必要。Albert等［48］發(fā)布的專家共識中指出：對出院后的慢性病患者進行電話隨訪能夠為患者提供出院后的健康教育和相關支持、幫助患者管理疾病癥狀、早期識別并發(fā)癥、解答患者關于居家照護康復相關的問題與困惑，是患者出院準備服務中非常重要的一部分，能降低患者的非計劃性再入院率、提高患者生活質(zhì)量［48］。有研究［50］顯示，腦心健康管理師專職負責患者的延續(xù)性護理隨訪，可以滿足患者的健康需求，提高治療的依從性，減少不良生活方式，預防卒中復發(fā)和非計劃再入院。

3.4.2 社會網(wǎng)絡支持：近年來，社會網(wǎng)絡已然成為老年缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量的影響因素之一。陳馨等［51］在傳統(tǒng)“社會支持”理論的基礎上，將具體的情感、物質(zhì)支持等社會支持點串聯(lián)成線，形成社會聯(lián)系，再將各組聯(lián)系交織成網(wǎng)，構(gòu)建社會參與，最終形成以“社會支持”、“社會聯(lián)系”和“社會參與”為核心維度的社會網(wǎng)絡量表，用于老年人社會網(wǎng)絡評價。腦卒中患者的社會參與程度普遍較低，腦卒中發(fā)作后出現(xiàn)的一系列后遺癥，導致腦卒中患者多以居家療養(yǎng)為主，參與各類活動較少［52］。社會支持是反映患者在遇到困難時所能獲得的來自個人或組織的物質(zhì)支持以及情感支持，社會支持對老年人生活質(zhì)量有著積極的影響［53］。社會網(wǎng)絡對于腦卒中患者治療、康復及整體生活質(zhì)量有著促進效應，因此應針對腦卒中患者進行“社會-家庭-個人”的全面社會網(wǎng)絡優(yōu)化，預防患者復發(fā)及非計劃再入院［51］。

3.5 老年腦卒中患者非計劃再入院風險預測

目前，對于腦卒中患者再入院風險預測的量化評估工具的研究仍處于探索階段。臨床構(gòu)建的老年缺血性腦卒中患者非計劃性再入院風險預測模型［18］顯示，婚姻狀況、吸煙史、合并高血壓、合并高脂血癥、合并房顫、ADL評分、住院天數(shù)、出院準備度得分是老年缺血性腦卒中患者非計劃性再入院的獨立危險因素。通過預測模型，可幫助醫(yī)務人員早期篩選及識別老年缺血性腦卒中患者非計劃性再入院高危人群，進而為患者提供針對性干預措施，盡可能避免非計劃性再入院的發(fā)生，從而達到改善患者結(jié)局、減輕家庭和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)負擔的目的。

4 小結(jié)

老年腦卒中疾病復發(fā)導致的非計劃性再入院，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，增加家庭和經(jīng)濟負擔。因此，盡早識別和篩查出老年腦卒中患者再入院的高危人群尤為重要，根據(jù)患者實際情況給予針對性出院準備度評估及干預、社會網(wǎng)絡支持評估、風險預測模型的篩查等措施，專業(yè)和系統(tǒng)地開展延續(xù)性護理，盡可能地降低老年腦卒中患者非計劃性再入院的發(fā)生風險。

開放評審

專欄主編點評：腦卒中患者出院后再入院的現(xiàn)狀足以引起醫(yī)務工作者的重視，因此也從另外一方面支持了本文的立題意義。本文為提出對于出院后卒中患者的延續(xù)性措施提供了證據(jù)支持，為改進現(xiàn)有的健康教育內(nèi)容、形式及其他全程管理等措施提供了依據(jù)。在進一步的研究中，應繼續(xù)總結(jié)對卒中再入院的概念的精準把握，對干預措施的歸屬及其效果論證做更精確的敘述，以期確認和提出更具針對性的措施改善卒中患者結(jié)局。