維持性血液透析病人口渴現(xiàn)狀及其影響因素調(diào)查研究

呂錦旭，劉金鳳，劉燁倩，惲 霞，章 斌，惲 敏，牛洪艷

隨著透析技術(shù)的發(fā)展和國家基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的逐步擴(kuò)大，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)已成為終末期腎臟疾病(end-stage renal disease，ESRD)主要的替代療法之一。一方面，MHD病人由于無尿或者少尿必須限制水分?jǐn)z入，以避免水負(fù)荷過重引起高血壓、急性肺水腫、心力衰竭，甚至猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]；另一方面，MHD病人又常因口渴、口腔干燥等不適癥狀，而不能很好地限制過多水分的攝入，從而導(dǎo)致透析間期體重增長(Interdialytic weight Gain,ID-WG)過多，甚至出現(xiàn)心力衰竭、猝死等并發(fā)癥[3]。研究表明口渴癥狀在普通人群中的患病率為10%～46%，而維持性血液透析(MHD)病人的患病率則上升為30.9%～95.0%[4]，73.8%～92.1%的MHD病人存在口渴癥狀[5-6]?？诳适且环N激起人飲水欲望的主觀癥狀[7]，通常采用自我陳述的方式進(jìn)行評估。癥狀管理理論指出，癥狀評估包含頻率、持續(xù)時間、強(qiáng)度和痛苦程度4個維度[8]。以往研究主要集中在口渴強(qiáng)度方面，針對血液透析病人口渴痛苦及口腔干燥相關(guān)研究較少。本研究運用調(diào)查量表對MHD病人口渴痛苦及口腔干燥狀況及影響因素進(jìn)行調(diào)查，旨在為臨床護(hù)理人員針對性干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年2月—2021年4月隨機(jī)抽取江蘇省常州市某三級甲等綜合醫(yī)院血液凈化中心收治的維持性血液透析病人123例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18歲～85歲；②透析齡大于3個月且病情穩(wěn)定；③同意參加調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神疾病，認(rèn)知障礙；②腫瘤及嚴(yán)重心、肺器官衰竭病人；③干燥綜合征、影響進(jìn)食或營養(yǎng)吸收的嚴(yán)重消化道疾病。

1.2 工具及方法

1.2.1 中文版口渴痛苦量表(Thirst Distress Scale，TDS) TDS量表是2002年Welch[9]編制的用于測量MHD病人口渴痛苦程度的量表，且在美國、土耳其MHD病人中使用顯示具有良好的信效度[10]。該量表是在口渴感內(nèi)涵的基礎(chǔ)上開發(fā)，是最早評估血液透析病人口干、口渴感的量表。刁齊翔等[11]將TDS量表漢化，在遵循翻譯后量表與源量表對等性的原則下，對量表條目的語義表達(dá)、語言習(xí)慣及文化含義等進(jìn)行修正，形成中文版TDS修訂版本，各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.83～1.00。量表水平的平均內(nèi)容效度指數(shù)為0.95； Cronbach′s α系數(shù)為0.825，重測組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.86。由此顯示中文版TDS量表具有良好的信度和效度，可以作為維持性血液透析病人口渴痛苦程度的評估工具。中文版TDS量表共有7個條目，包括口渴感的頻率、持續(xù)時間和身心痛苦程度。采用 Likert 5級評分法，“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”，分別對應(yīng)1～5分，量表總得分為7～35分，得分越高表示病人口渴痛苦程度越重。

1.2.2 口腔干燥量表(Xerostomia Inventory，XI) XI量表是Thomson等[12]研制，用于測量口腔干燥癥狀，共包括11條項目，每個項目回答選項“從來沒有”“很少”“偶爾”“時?！薄敖?jīng)常”，分別計1～5分。每項得分相加即為 XI 量表總評分，最低為11分，即無口腔干燥，最高為55分，即口腔非常干燥。

1.2.3 數(shù)字評分表(Numerical Rating Scale，NRS)[13]該量表是在視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)和Huskisson[14]疼痛評估方法基礎(chǔ)上構(gòu)建的單維度測量工具，NRS和VAS有較高相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.77～0.91，重測信度為0.67～0.85，是臨床研究及實踐中疼痛、口渴感、呼吸困難等主觀癥狀的常用評估工具之一[15]。評估時將一條直線平均分為10份，每個點用0～10共11個數(shù)字標(biāo)記，代表不同的口渴程度，0分為無口渴感覺，10分為劇烈口渴，病人根據(jù)自己的口渴程度進(jìn)行評分。

1.2.4 透析口渴量表(Dialysis Thirst Inventory，DTI) DTI由Bots等[16]研制，包括5個條目，內(nèi)容包括血液透析前有口渴、血液透析時有口渴、血液透析后有口渴、白天有口渴、晚上有口渴5個方面，使用Likert 5級評分，選項包含“從不”“幾乎沒有”“偶爾”“時?！薄敖?jīng)常”，分別計1～5分，總分5～25分。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.870，各條目與量表的相關(guān)系數(shù)為0.769，具有良好的信度和效度[17]。

1.2.5 質(zhì)量控制 由統(tǒng)一的調(diào)查員向病人說明研究目的，在征得其同意后進(jìn)行調(diào)查，問卷由調(diào)查員以詢問方式現(xiàn)場填寫，當(dāng)場回收。共發(fā)放調(diào)查表130份，回收123份?；厥章蕿?4.6%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共調(diào)查123例，男80例，女43例；年齡20～80(55.13±13.48)歲；透析齡0.5～24(6.77±5.08)年；文化程度：小學(xué)及以下12例，初中51例，高中43例，?？萍耙陨?7例；居住狀態(tài)：獨居5例，與家人一起109例，與照顧者一起9例；有吸煙史40例，無吸煙史83例；有飲酒史21例，無飲酒史102例；有糖尿病26例，無糖尿病97例。

2.2 口渴痛苦和口腔干燥程度 本研究中口渴痛苦得分7～30(23.39±4.98)分，量表Cronbach′s α系數(shù)0.826；口腔干燥得分13～55(26.94±7.81)分，量表Cronbach′s Alpha 0.832，均處于較高水平。

2.3 口渴強(qiáng)度和透析口渴程度 本研究中口渴強(qiáng)度得分0～10(4.70±2.33)分；透析口渴得分5～25(13.92±3.64)分，量表Cronbach′s α系數(shù)0.668；Pearson 相關(guān)性分析顯示兩者存在正相關(guān)(r=0.511，P<0.05)。

2.4 口渴痛苦單因素分析 血液透析病人口渴痛苦單因素分析見表1。由表1可見，血液透析病人口渴痛苦得分在不同性別、年齡、透析齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病、殘尿量及使用唾液刺激物方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 血液透析病人口渴痛苦單因素分析 單位:分

2.5 口渴痛苦影響因素的線性回歸分析 以口渴痛苦得分為因變量，以年齡、透析時間、是否糖尿病(1是，2否)、透析前收縮壓、透析前舒張壓、透析前尿素、BMI和口腔干燥為自變量，進(jìn)行線性回歸分析，回歸模型r=0.605，R2=0.366，F(xiàn)=8.217，P<0.001。糖尿病、透析收縮壓、透析前舒張壓、口腔干燥是血液透析病人口渴痛苦的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 血液透析病人口渴痛苦影響因素的線性回歸分析

2.6 口渴程度影響因素的線性回歸分析 以口渴程度得分為因變量，以年齡、透析時間、口服藥物(1抗高血壓藥，2抗組胺藥，3抗抑郁藥，4鈣片磷結(jié)合劑)、是否糖尿病(1是，2否)、透析前收縮壓、透析前舒張壓、透析前尿素、BMI、透析口渴、口渴痛苦和口腔干燥為自變量，進(jìn)行線性回歸分析，回歸模型r=0.707，R2=0.500，F(xiàn)=4.808，P<0.001。年齡、殘尿量、口服藥物、透析前舒張壓、口渴痛苦和透析口渴是血液透析病人口渴程度的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 血液透析病人口渴程度影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 血液透析病人口渴程度較高，護(hù)理人員應(yīng)重視其高危因素 本研究中123例病人存在較高水平的口渴強(qiáng)度，多元線性回歸分析表明年齡、殘尿量、口服藥物、透析前舒張壓、口渴痛苦和透析口渴是血液透析病人口渴程度的危險因素。隨著年齡的增長，人體的水分含量隨之減少，口渴中樞功能也隨之減退，故老年人較年輕人口渴強(qiáng)度低，口渴發(fā)生率會隨之降低，該結(jié)果與國外相關(guān)報告一致[18]。血液透析病人殘尿量越多，飲食中水分限制要求較低，口渴程度不明顯，與劉國香等[19]研究結(jié)果一致。本研究中口服藥物主要為降壓藥、降磷、降甲狀旁腺激素藥物，相關(guān)研究顯示，常用降壓藥中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑會增加病人血清鈉濃度，使口渴感加重[20-21]。磷結(jié)合劑及降甲狀旁腺激素藥物易引起惡心、嘔吐等胃腸道不適，引起病人口渴程度增加。

本研究中合并糖尿病26例(21.1%)，病人高血糖導(dǎo)致血漿滲透壓升高，易引起口渴癥狀，并且糖尿病病人常伴有唾液腺功能障礙，導(dǎo)致口渴感更明顯，口渴痛苦程度增加。俞潔等[22]研究顯示，糖尿病病人的口渴癥狀明顯，唾液腺分泌較正常人減少的觀點相一致。終末期腎衰竭病人血液透析可引起腎動脈灌注壓下降，刺激腎素分泌增加，使RAS系統(tǒng)活性升高，使得外周血管阻力增加血壓升高，同時還作用于下丘腦口渴中樞使口渴感加重。這與李阿敏等[23]研究中表明的透析前收縮壓高的MHD病人口渴發(fā)生率高結(jié)論相一致。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視病人口渴程度評估，并且分析引起口渴的相關(guān)因素，可以有效指導(dǎo)病人盡量減少危險因素，減輕口渴癥狀從而較好地控制過多水分?jǐn)z入以減少并發(fā)癥的發(fā)生、保證透析的充分性從而改善血液透析病人的生活質(zhì)量。

3.2 口腔干燥易導(dǎo)致病人口渴痛苦，護(hù)理人員可采取綜合干預(yù) 有研究顯示32.9%～76.4%的血液透析病人存在口腔干燥[24]。本研究結(jié)果顯示123例病人存在較高水平的口腔干燥情況，并且口腔干燥程度與口渴痛苦呈正相關(guān)?？谇桓稍飼r唾液分泌量減少，口渴感與唾液量呈負(fù)相關(guān)，隨著口腔干燥程度的增加，口渴感隨之增加，血液透析病人由于水分限制的要求，使得口渴痛苦增加。該結(jié)果與有關(guān)研究[25-26]提示唾液量減少導(dǎo)致口渴感增加的結(jié)論一致。通過對口腔干燥的干預(yù)，可以有效減輕口渴痛苦，同時減少透析間期體重增長。護(hù)理人員除了對病人透析間期控水進(jìn)行宣教，還應(yīng)該教會病人如何計算每天鈉攝入量，告知常見食物及調(diào)味品中鈉的含量，調(diào)整食物的烹飪方式，減少外出聚餐。血液透析治療中可以根據(jù)病人具體情況進(jìn)行個性化調(diào)鈉透析[27]，延長透析時間、增加透析頻率[28]等綜合干預(yù)的方法來緩解血液透析病人口腔干燥。還有研究表明，使用人工唾液噴霧、烏梅噴霧[29]、咀嚼口香糖[30]可以減輕維持性透析病人的口腔干燥情況。

3.3 血液透析病人存在口渴痛苦，可采用心理行為干預(yù)方法 本研究中發(fā)現(xiàn)血液透析病人存在較高的口渴痛苦，口渴不能及時得到緩解，控水依從性低?？刂埔后w攝入需要病人有堅強(qiáng)的意志力，需要較長時間進(jìn)行飲食及生活行為習(xí)慣的改變，多數(shù)病人認(rèn)為控制液體攝入是其生活中最艱難的部分[31]?？诳释纯喑?dǎo)致病人不加限制的飲水，透析間期體重增長過多，引起容量超負(fù)荷，在接受透析治療中由于超濾量過多導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，病人無法耐受引起低血容量性休克，增加心、腦血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險[32]。傳統(tǒng)健康教育主要把相關(guān)知識介紹給病人，病人雖然掌握知識，但行為改變不明顯，液體控制依從性較差[31]。以往研究采用心理干預(yù)方法，將厭惡療法用于糖尿病病人的飲食治療依從性中，認(rèn)為厭惡療法可有效提高糖尿病病人飲食治療依從性，有利于糖尿病病人的代謝控制[33]。牛洪艷等[34]研究發(fā)現(xiàn)血液透析病人通過利用心力衰竭、水腫相關(guān)圖片及視頻，結(jié)合想象性厭惡刺激進(jìn)行干預(yù)，可以減少病人的心理渴求，減輕口渴痛苦。因此，對存在口渴痛苦的MHD病人，護(hù)理人員可運用心理行為干預(yù)方法，鼓勵病人表達(dá)口渴、口腔干燥給自己帶來的問題，加強(qiáng)水分?jǐn)z入過多造成的危害教育以及觀看水分?jǐn)z入過多致各臟器、組織尤其心臟變化的相關(guān)圖片或視頻，加強(qiáng)對相關(guān)并發(fā)癥危害的認(rèn)識，從而建立良好的控水行為習(xí)慣。