右鎖骨下靜脈置管誤入無名動脈1 例并文獻回顧

鄧港浩，彭曉鵬，袁昊堯，陳啟明，陳小聰，黃振輝，曹衛(wèi)東

（東莞市人民醫(yī)院紅樓院區(qū)心胸外科，廣東東莞 523059）

右鎖骨下靜脈（RSV）導(dǎo)管插入術(shù)于1952 年由Aubaniac首次報道［1］，右側(cè)穿刺較左側(cè)到達上腔靜脈的途徑更短，且較左側(cè)更安全有效，不易損傷胸導(dǎo)管，因此受到臨床醫(yī)師的青睞。中央靜脈導(dǎo)管是血管通路的重要組成部分，可用于快速補液、腸外營養(yǎng)、血液動力學(xué)監(jiān)測，減少外周用藥導(dǎo)致的靜脈炎，放置臨時心臟起搏器和血液透析等［2］。但穿刺置管會帶來一定的風(fēng)險，包括誤入動脈的置管，一旦發(fā)生意外的置管導(dǎo)致動脈損傷，血腫、血胸、腦卒中、肺栓塞或神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險可能高達30%［3-5］。當(dāng)使用超聲心動圖協(xié)助操作時，上述風(fēng)險將明顯下降。2015 年的一項系統(tǒng)評價顯示，二維超聲心動圖的應(yīng)用使意外穿刺次數(shù)減少了72%［6］。當(dāng)出現(xiàn)動脈置管意外時，無論是通過X 線檢查手段，還是動脈血氣分析、測壓法等均可以迅速診斷［7-8］。這些意外的血管導(dǎo)管插入術(shù)的潛在治療方案取決于受損傷的血管和患者個人因素，許多病例報告和病例分析都介紹了詳細的治療策略，目前主要應(yīng)用的導(dǎo)管拔除3 種技術(shù)為手動外部壓力按壓，開放式外科動脈修復(fù)和血管內(nèi)技術(shù)。本文報道1 例罕見右鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入無名動脈1 例，現(xiàn)將原因分析及相應(yīng)對策報道如下。

1 病例資料

患者女性，68 歲，主因“反復(fù)氣促2 年余，加重2 d”入院，2 年余前出現(xiàn)活動后氣促，伴心悸，約行走100 多米、爬三層樓后可誘發(fā)，伴大汗淋漓，休息時可自行緩解，夜間可平臥入睡，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“風(fēng)濕性心臟病”，具體診治經(jīng)過及治療不詳，好轉(zhuǎn)后出院。2 d 前患者出現(xiàn)左下腹陣發(fā)性絞痛后氣促加重，伴心悸、嘔吐胃內(nèi)容物1 次，不能平臥，偶有咳嗽，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，考慮風(fēng)濕性心臟病、陣發(fā)性心房顫動，建議轉(zhuǎn)東莞市人民醫(yī)院進一步就診，入院后初步診斷：（1）慢性心功能不全急性加重紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅳ級；（2）風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍曛卸泉M窄伴重度關(guān)閉不全、主動脈瓣輕度狹窄伴輕度關(guān)閉不全）；（3）持續(xù)性心房顫動；（4）高血壓3 級很高危。行上腹部計算機斷層掃描（CT）平掃增強提示：左腎中上部實質(zhì)片狀低強化區(qū)，考慮多為缺血、梗死。目前考慮左下腹疼痛為左腎梗死，入院后予低分子肝素+華法林抗凝、抗感染、利尿、控制心室率等處理，患者腹痛較前緩解。

住院過程中，8 月10 日患者突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護提示心室顫動，予持續(xù)胸外按壓、電除顫、接球囊輔助通氣等搶救措施后患者恢復(fù)自主心律，神志恢復(fù)，予持續(xù)性胺碘酮泵入抗心律失常、糾正電解質(zhì)紊亂等處理；8 月11 日患者出現(xiàn)肢體抽搐，意識障礙，心電監(jiān)護提示尖端扭轉(zhuǎn)型心室過速及心室顫動，立即予心肺復(fù)蘇、電除顫、補鉀、補鎂、抗心律失常等處理后患者恢復(fù)意識，考慮患者反復(fù)惡性心律失常發(fā)作，合并心功能不全，為方便搶救用藥及監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），于8 月11 日14：00 行右鎖骨下深靜脈穿刺，穿刺置管后發(fā)現(xiàn)血流偏快，急查血氣分析提示動脈血，考慮置入動脈可能，8 月11 日16：00 行急診右鎖骨下動脈造影（如圖1、2、3），置管拔除術(shù)及必要時行動脈封堵術(shù)，拔除過程中出現(xiàn)右頸部疼痛，經(jīng)鞘管行動脈造影檢查，考慮鎖骨下動脈穿透部位在頭臂干可能性大，難以行動脈縫合器封堵，更換為原深靜脈導(dǎo)管暫時堵住原穿刺口。急查［右側(cè)上臂及鎖骨下動脈計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）］：（1）右前上胸壁、頭臂干-主動脈弓、降主動脈內(nèi)一置管影。（2）右側(cè)頸部、前上縱隔軟組織腫脹，間隙廣泛滲出、積血，右側(cè)頸靜脈局部明顯受壓變扁，遠端管腔擴張（圖4）。

圖1 沿原有的鎖骨下深靜脈管植入導(dǎo)絲

圖3 造影顯示原有深靜脈置換誤入無名動脈

圖4 右側(cè)上臂及鎖骨下動脈CTA

拔出深靜脈置管步驟：（1）麻醉滿意后患者平臥術(shù)臺，常規(guī)消毒鋪巾，前胸正中切口，鋸開胸骨，懸吊心包；（2）逐層分離，顯露無名動脈及深靜脈置管，周圍組織腫脹及黏連表現(xiàn)（圖5），予5-0 prolene 滑線帶墊片于管口周圍行“8”字縫合，拔除置管后打結(jié)，檢查動脈無明顯活動性出血（圖6），隨后完整拔出的深靜脈置換（圖7）。

圖5 顯示無名動脈及深靜脈置換

圖6 間斷拔出后的部分胸腔內(nèi)深靜脈置管

圖7 完整拔出的深靜脈置換

2 討論

中央靜脈穿刺置管部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈穿刺置管術(shù)等，但目前臨床用的最多的便是鎖骨下靜脈穿刺術(shù)，因其解剖結(jié)構(gòu)較為明顯，位置較為恒定，大多數(shù)起于第一肋的外側(cè)緣，行走于鎖骨內(nèi)側(cè)后面，位于鎖骨、第一肋骨及前斜角肌之間，并借此肌肉和鎖骨下動脈相隔開，至胸鎖關(guān)節(jié)后面與頸內(nèi)靜脈匯合形成無名靜脈［9］。當(dāng)我們在使用鎖骨下靜脈置管時，并非所有患者都能清晰地看到解剖學(xué)標(biāo)志，盡管在血壓正常且動脈血氧飽和度正常的患者中可以容易地識別出動脈穿刺，但在嚴(yán)重的低血壓或動脈血氧飽和度下降的情況下，確定針尖是針對動脈還是針對靜脈還是很有挑戰(zhàn)性的。因此，本例右鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入無名動脈的原因多考慮為老年女性，體型較為瘦小，肌肉含量較少，因風(fēng)濕性心臟瓣膜病，長期強心利尿，嚴(yán)格控制容量，營養(yǎng)不良且體質(zhì)瘦小，住院期間出現(xiàn)心室顫動予以心肺復(fù)蘇，循環(huán)血量明顯下降。穿刺時的位置選定后穿刺部位較深，急查血氣分析提示動脈血，考慮置入動脈可能，立即行急診血管造影示靜脈管置于頭臂干，在手部按壓右頸根部時，患者訴右頸部疼痛明顯，難以配合，強行拔除，有出血、假性動脈瘤形成、縱隔血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥可能，遂予原深靜脈導(dǎo)管暫時堵住原穿刺口。經(jīng)全院多學(xué)科聯(lián)合會診，患者診斷：心臟瓣膜病，有外科瓣膜手術(shù)適應(yīng)癥，可正中開胸，探查頭臂干、拔除靜脈導(dǎo)管并做血管修補，同期處理瓣膜病變。同時對比其他方案：（1）氣囊堵塞，可暫時控制出血，爭取手術(shù)時間，目前原靜脈導(dǎo)管置入后基本控制血壓，達到堵塞效果；（2）于頭臂干植入覆膜支架同時拔除靜脈導(dǎo)管，主要增加患者治療費用，其次額外承受X 線、麻醉藥物的損傷，最后還需測量鞘血管的管徑，選擇合適型號覆膜支架，存在沒有合適植入物的尷尬可能。（3）ProGlide 血管縫合器，筆者單位有成功使用ProGlide 血管縫合器修補10 F動脈穿刺口的經(jīng)驗，該病患置入三腔中心靜脈導(dǎo)管，為7 F 管徑，原則上可使用ProGlide 血管縫合器修補，但結(jié)合上肢血管CTA 結(jié)果，粗測量經(jīng)皮至頭臂干穿刺口有7～8 cm，一般ProGlide血管縫合器的可控操作距離約6～7 cm，同時穿刺位置較深，難以直接觀察縫合效果或行加固性按壓。綜合上述情況，在不額外增加患者創(chuàng)傷的同時，將異常置入管道拔除風(fēng)險控制在最低范圍，選擇外科同期處理心臟瓣膜病變開胸干預(yù)策略。

Maddali 等［10］報道1 例中心靜脈置管于無名動脈的頂部導(dǎo)致假性動脈瘤形成，在接受血管內(nèi)治療（鎖骨下和頸動脈支架植入術(shù)和假性動脈瘤囊栓塞），但在2 個月后失敗轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療，血管內(nèi)治療失敗的原因是靠近無名靜脈分叉處的病變導(dǎo)致對接不足。Petrokeilou 等［11］報道1 例罕見的患者，該患者使用Hickman 導(dǎo)管在鎖骨下靜脈置管后發(fā)生頭臂動脈假性動脈瘤，緊急進行胸骨正中切開術(shù)，在縱隔發(fā)現(xiàn)大塊的血腫，術(shù)后患者因失血性休克和機電分離而死亡，形成致死性醫(yī)源性傷害。文獻中的總體經(jīng)驗表明，盡管外科手術(shù)修復(fù)可能代表無名動脈假性動脈瘤的當(dāng)前治療標(biāo)準(zhǔn)，但支架移植物可用于安全有效地治療這些罕見病灶，而沒有高侵入性外科手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險［12］。意外動脈穿刺的經(jīng)皮血管內(nèi)治療（氣囊填塞，覆膜支架，閉合裝置）已成為常規(guī)外科手術(shù)的重要替代方法［13］。但是，如果發(fā)現(xiàn)頭臂動脈受傷，處理不當(dāng)可能出現(xiàn)大出血，甚至死亡，則合適的方法是外科手術(shù)修復(fù)［14-16］。

中央靜脈置管出現(xiàn)動脈插管的各種治療選擇往往取決于其置管的位置，損傷的類型，潛在的并發(fā)癥，導(dǎo)管是否仍留在原位以及患者個人因素。沒有根據(jù)導(dǎo)管大小使用特定的血管內(nèi)或開放手術(shù)技術(shù)的偏愛。導(dǎo)管拔除的3 種技術(shù)中手動壓迫具有最高的整體失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率，包括腦卒中、動脈夾層、假性動脈瘤和導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定等，因此多被血管內(nèi)技術(shù)取代，多用經(jīng)皮股動脈介入治療的同時拔除動脈導(dǎo)管。盡管如此，即使在血管造影監(jiān)視下進行支架植入，但仍可能出現(xiàn)持續(xù)性外溢或血管損傷，此時需要立刻采取的替代措施為開放式外科動脈修復(fù)。本例患者因有心臟瓣膜疾病，因此直接選擇外科二尖瓣置換術(shù)同時拔除深靜脈管，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。因此，我們在研究中指出，所有導(dǎo)致重大并發(fā)癥的中央靜脈置管都是在緊急情況下執(zhí)行的，盡管可以認(rèn)為在緊急情況下進行中央靜脈置管時沒有足夠的時間進行超聲心動圖，但研究表明，在置管期間使用超聲引導(dǎo)而不是盲標(biāo)法可以有效減少置管時間、導(dǎo)管插入的失敗率以及發(fā)生動脈插管等［17］。超聲引導(dǎo)大大降低了動脈穿刺的發(fā)生率，以及隨后的血腫形成，減少了穿刺時間和嘗試次數(shù)足以使超聲引導(dǎo)成為標(biāo)準(zhǔn)操作，但也增加了患者一定的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［18-19］。但值得注意的是，超聲的加入并不能防止并發(fā)癥，例如導(dǎo)管尖端栓塞，因為即使放置完美也可能發(fā)生這種情況［20］。其他減少操作并發(fā)癥的方法還有嚴(yán)格遵循操作規(guī)范、控制穿刺深度、正確評估穿刺效果等。

本例患者的最終成功是救治期間，查動脈血氣提示動脈血，且急診嘗試經(jīng)介入血管內(nèi)支架植入封堵破口，因術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)血管迂曲頸部血腫進行性增大，遂放棄進一步處理，置入原靜脈導(dǎo)管行暫時性堵塞止血，因合并有二尖瓣瓣膜病變，具備外科干預(yù)指征，心外科行開胸二尖瓣置換術(shù)同期異常（進行）深靜脈置管拔出術(shù)，在不額外增加患者創(chuàng)傷的同時，將管道拔除風(fēng)險控制在最低范圍。本例患者的救治情況充分體現(xiàn)多學(xué)科合作的重要性，突出對病情評估及各種方法的最優(yōu)選擇，可以更好應(yīng)對突發(fā)的大動脈意外損傷，最后希望本案例對臨床醫(yī)生遇到相同問題時作為參考。