食管心臟電生理檢查中房室傳導(dǎo)文氏阻滯點(diǎn)未能測(cè)出的原因淺析

郭雪芬 李忠杰 嚴(yán)國(guó)平

1宣城市人民醫(yī)院電生理科 安徽省宣城市 242000

2浙江省人民醫(yī)院 浙江省杭州市 310014

評(píng)估房室傳導(dǎo)功能是食管心臟電生理檢查中的重要部分，房室交界區(qū)順傳有效不應(yīng)期、房室傳導(dǎo)文氏阻滯點(diǎn)與2 ∶ 1阻滯點(diǎn)的測(cè)定是反應(yīng)房室傳導(dǎo)功能的必要指標(biāo)［1-2］。房室交界區(qū)順傳有效不應(yīng)期即為S1S2負(fù)掃描刺激法時(shí)，P2波后不再出現(xiàn)R2波時(shí)的最長(zhǎng)的P1P2間期。文氏阻滯點(diǎn)即為出現(xiàn)房室文氏傳導(dǎo)時(shí)的最低刺激頻率。2 ∶ 1阻滯點(diǎn)即為出現(xiàn)2 ∶ 1房室傳導(dǎo)時(shí)最低刺激頻率。房室交界區(qū)的順傳有效不應(yīng)期正常范圍為220～450 ms，文氏阻滯點(diǎn)正常值≥130 次 /min，2 ∶ 1 阻滯點(diǎn)正常值≥170 次 /min［2］。在日常工作中，我們經(jīng)常遇到文氏阻滯點(diǎn)無法測(cè)出的患者。但是目前有關(guān)食管法心臟電生理刺激中文氏阻滯點(diǎn)無法測(cè)出的報(bào)道較少，現(xiàn)就我們工作中遇到的文氏點(diǎn)無法測(cè)出的病例，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2019年9月至2020年3月在浙江省人民醫(yī)院行食道法心臟電生理檢查者179例，男81例，女98例，年齡14～87歲。其中陣發(fā)性心悸者83例，暈厥、黑朦者76 例，竇性心動(dòng)過緩3例，終止室上速2例，心律失常11例，不能耐受終止檢查者3例，不適合做食管心臟電生理檢查1例。所選患者血壓穩(wěn)定，能配合檢查。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書。

二、方法

采用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A型心臟電生理刺激儀，在采用常規(guī)操作方法［1］檢測(cè)竇房結(jié)功能時(shí)同時(shí)觀察房室傳導(dǎo)情況，S1S1分級(jí)遞增刺激達(dá)到130次/min仍未出現(xiàn)房室文氏阻滯點(diǎn)的受試者，在此基礎(chǔ)上改用S1S1定數(shù)刺激，每陣10次，每陣遞增10次/min，每陣刺激間歇30 s，直至觀察到2 ∶ 1房室傳導(dǎo)或最高刺激頻率遞增至220次/min。

結(jié) 果

一、179例患者房室文氏阻滯點(diǎn)和2 ∶ 1阻滯點(diǎn)檢查結(jié)果

通過標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)方法，文氏阻滯點(diǎn)≥130次/min有142 例，文氏阻滯點(diǎn)<130次/min有31 例，2 ∶ 1阻滯點(diǎn)≥170次/min有141 例，2 ∶ 1阻滯點(diǎn)<170次/min的有32例。其中終止室上速2例，不能耐受檢查終止檢查者3例，不適合做食管心臟電生理檢查1例，未測(cè)文氏阻滯點(diǎn)和2 ∶ 1阻滯點(diǎn)。共有13例（7.5%，13/173例）患者未測(cè)出文氏點(diǎn)，其中9例1 ∶ 1下傳的最大頻率遞增10次/min時(shí)出現(xiàn)2 ∶ 1阻滯點(diǎn)，4例1 ∶ 1下傳的最大頻率和2 ∶ 1阻滯點(diǎn)的頻率相同。

二、典型病例

例1 患者，男性，38歲。陣發(fā)性心悸一年余，既往體健，檢查前血壓150/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。行食管法心臟電生理檢查，檢查中血壓143/86 mmHg。竇房結(jié)功能測(cè)定顯示：竇房傳導(dǎo)時(shí)間68 ms，竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間1 256 ms，校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間184 ms。心臟不應(yīng)期測(cè)定顯示：房室交界區(qū)有效不應(yīng)期900/360 ms，心房有效不應(yīng)期為900/340 ms，房室傳導(dǎo)文氏阻滯點(diǎn)未測(cè)出，1 ∶ 1房室下傳的最大頻率為160次/min（見圖1），房室傳導(dǎo)2 ∶ 1阻滯點(diǎn)170次/min（見圖2）?；A(chǔ)周長(zhǎng)600 ms的S1S2期前刺激，S1S2偶聯(lián)間期為320～330 ms時(shí)，誘發(fā)順向型房室折返性搏動(dòng)（提示隱匿性左后房室旁路）。

圖1 例1患者的心電圖，竇性心律58次/min，S1S1分級(jí)遞增刺激160次/min，房室呈1∶1傳導(dǎo)

圖2 例1患者的心電圖，竇性心律56次/min，S1S1分級(jí)遞增刺激170次/min，房室呈2 ∶ 1傳導(dǎo)

例2 患者，女性，50歲，暈厥待查。檢查前血壓148/82 mmHg，行食管法心臟電生理檢查，檢查中血壓147/83 mmHg。竇房結(jié)功能測(cè)定顯示：竇房傳導(dǎo)時(shí)間128 ms，竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間1 184 ms，校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間384 ms。心臟不應(yīng)期測(cè)定顯示：房室交界區(qū)有效不應(yīng)期700/360 ms，心房有效不應(yīng)期為700/260 ms，1 ∶ 1 下傳的最大頻率為 160 次 /min（見圖3）,房室傳導(dǎo) 2 ∶ 1 阻滯點(diǎn)160 次/min（見圖4），房室傳導(dǎo)文氏阻滯點(diǎn)未測(cè)出。

圖3 例2患者的心電圖，竇性心律68次/min，S1S1分級(jí)遞增刺激160次/min，房室呈1 ∶ 1傳導(dǎo)

圖4 例2患者的心電圖，竇性心律73次/min，S1S1分級(jí)遞增刺激160次/min，房室呈2 ∶ 1傳導(dǎo)

討 論

正常房室交界區(qū)具有生理性傳導(dǎo)延緩和遞減性傳導(dǎo)的特點(diǎn)，當(dāng)房室傳導(dǎo)功能出現(xiàn)明顯減退時(shí)，心電圖上出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，但是心電圖上出現(xiàn)一度或二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)時(shí)未必是真正的阻滯，如連續(xù)慢徑路下傳或房室傳導(dǎo)發(fā)生干擾。當(dāng)房室傳導(dǎo)功能出現(xiàn)輕度改變時(shí)，心電圖上可能無法顯示，呈隱匿性房室傳導(dǎo)阻滯。通過文氏阻滯點(diǎn)、2 ∶ 1阻滯點(diǎn)和房室交界區(qū)有效不應(yīng)期來了解房室傳導(dǎo)功能，發(fā)現(xiàn)早期的房室傳導(dǎo)阻滯，尤其在房室傳導(dǎo)功能出現(xiàn)明顯減退時(shí)，需要安裝心臟起搏器前評(píng)估房室傳導(dǎo)功能非常重要［3］。

文氏阻滯點(diǎn)是指用S1S1分級(jí)遞增刺激時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，直至發(fā)生傳導(dǎo)中斷的最小的刺激頻率。影響文氏阻滯點(diǎn)的因素主要有以下幾點(diǎn)：(1)第一次刺激落在心動(dòng)周期的位置，落在心動(dòng)周期靠前的阻滯程度會(huì)加重，落在心動(dòng)周期靠后的房室傳導(dǎo)會(huì)改善；(2)房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在希浦系而不是房室結(jié)，心動(dòng)周期在一定范圍內(nèi)縮短希浦系傳導(dǎo)可能得到改善；(3)房室結(jié)雙徑路，兩條徑路之間存在隱匿性傳導(dǎo)；(4)基本的竇性周期出現(xiàn)心率不齊；(5) 自主神經(jīng)張力的影響［4］。文氏阻滯點(diǎn)未能測(cè)出可能與第一次刺激落在心動(dòng)周期的位置有關(guān)，落在心動(dòng)周期靠前的出現(xiàn)2 ∶ 1阻滯，落在心動(dòng)周期靠后的出現(xiàn)1 ∶ 1下傳。也有可能與患者自主神經(jīng)張力有關(guān)，開始檢查時(shí)比較緊張，交感神經(jīng)興奮，較早出現(xiàn)2 ∶ 1阻滯，隨著檢查的進(jìn)行，患者逐漸適應(yīng)刺激并放松，同一頻率的刺激出現(xiàn)1 ∶ 1下傳。還有可能房室結(jié)未發(fā)生傳導(dǎo)耽擱，希浦系出現(xiàn)2 ∶ 1阻滯。

總之，對(duì)于經(jīng)食管電生理法中未能測(cè)出文氏點(diǎn)的患者，在其可以耐受的情況下，可以囑其放松后用1 ∶ 1下傳的最大刺激頻率或2 ∶ 1點(diǎn)重復(fù)刺激，可能會(huì)出現(xiàn)文氏阻滯點(diǎn)。但是患者一般情況欠佳不能耐受者或房室傳導(dǎo)功能正常者，文氏阻滯點(diǎn)未能測(cè)出時(shí)不再增加刺激次數(shù)。