海水浸泡傷傷口緊急處理策略

蔣琪霞，王雅婧，劉國(guó)幀

1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(南京大學(xué)金陵醫(yī)院)燒傷整形科,南京 210002；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,南京 210000

在海上作戰(zhàn)時(shí)的皮膚創(chuàng)傷難以避免被海水浸泡和細(xì)菌感染，海戰(zhàn)傷與傳統(tǒng)陸地戰(zhàn)傷的明顯區(qū)別在于皮膚創(chuàng)傷被海水浸泡后會(huì)快速出現(xiàn)組織水腫和壞死感染等二次創(chuàng)傷，且容易成為慢性傷口，增加救治難度[1-2]。戰(zhàn)傷合并海水浸泡稱為海水浸泡傷,是部隊(duì)登島作戰(zhàn)中最常遇到的戰(zhàn)創(chuàng)傷類型，海戰(zhàn)中常見(jiàn)的火器傷、切割傷、爆炸傷和燒傷等武器傷，還有海洋生物造成的蜇傷、 刺傷和咬傷，統(tǒng)稱海洋生物傷(圖1)[2]。海水浸泡后，傷口組織的變性和壞死程度會(huì)加劇[1-3]，因?yàn)楹Ｑ髣?dòng)物口腔和皮膚中有大量的微生物寄生，如葡萄球菌、鏈球菌等。此外，海洋生物大都有毒性，蜇傷、 刺傷和咬傷后會(huì)出現(xiàn)局部腫脹、疼痛等毒性反應(yīng)，繼而引發(fā)深部組織感染、壞死，甚至引起全身中毒反應(yīng)，加重傷情[4]。受環(huán)境限制，海上醫(yī)療救助由于遠(yuǎn)離陸地和海岸線，在持續(xù)的戰(zhàn)斗環(huán)境中難以實(shí)施[5]。作者基于大量文獻(xiàn)和前期研究基礎(chǔ)，研究了適宜單人自救或雙人互救的海戰(zhàn)傷海水浸泡后傷口現(xiàn)場(chǎng)緊急處理的關(guān)鍵技術(shù)和流程，以便于為現(xiàn)場(chǎng)緊急處理海戰(zhàn)傷海水浸泡后傷口提供依據(jù)。

圖1 海洋生物傷。a.海洋生物魟魚；b.魟魚刺傷引起手部腫脹；c.魟魚刺傷引起手部組織壞死；d.魚刺傷引起手部感染、肌腱外露

1 海水浸泡傷的傷情特點(diǎn)和主要問(wèn)題

海水具有溫度低、高鹽高滲透性和多病原菌等特點(diǎn)，會(huì)加重創(chuàng)傷后低體溫，引起凝血功能障礙、加重組織損傷及傷口感染、延遲愈合等[5-7]。海水浸泡傷傷口存在三大問(wèn)題。

第一，海水含有大量礦物鹽，其中90%為氯化鈉(0.53～0.58mol/L)。其他鹽類包括氯化鎂、硫酸鎂、碳酸鎂及含鉀、碘、鈉、溴等。海水pH值8.00～8.21，屬高滲、強(qiáng)堿性水[2,7]，已有研究證明，偏堿性溶液會(huì)抑制傷口組織增殖活性，堿性傷口環(huán)境有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，容易發(fā)生傷口感染[1,9-10],只有接近于正常皮膚的弱酸性環(huán)境才有利于控制傷口感染、促進(jìn)傷口愈合[11-12]。

第二，海水溫度低，浸泡傷口后使其溫度散失，處于低溫狀態(tài)，增加傷口感染概率，影響組織灌注而不利于愈合。低體溫是海戰(zhàn)傷中尤為常見(jiàn)的問(wèn)題，通常體溫降至35℃才被診斷為低體溫，但是在創(chuàng)傷患者，體溫<36℃就會(huì)出現(xiàn)一系列病理生理改變，體溫33℃患者其凝血功能相比體溫37℃的患者下降了50%，容易出現(xiàn)創(chuàng)傷后難以控制的出血，也不利于創(chuàng)傷感染控制[5]。在20℃左右的海水中浸泡30～ 60min，體溫即可下降至30℃，導(dǎo)致血壓下降、心率減慢、心室收縮和舒張功能下降等嚴(yán)重循環(huán)功能紊亂和呼吸抑制[2]。海水浸泡可影響凝血功能，加重傷口受損程度，引起傷口嚴(yán)重水腫和組織愈合減慢[7]。研究證明，前臂簡(jiǎn)單傷口在受到海水浸泡后愈合時(shí)間將延遲10d[8]。

第三，海水中含有大量病原微生物，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)海水中含有20多種對(duì)人體有明顯致病作用的細(xì)菌，其中嗜鹽弧菌含量最多，是海洋環(huán)境中開(kāi)放性創(chuàng)傷導(dǎo)致感染的重要致病菌[1-3]。實(shí)驗(yàn)研究顯示,海水致病菌侵入傷口會(huì)增加局部血管通透性，引起軟組織水腫，同時(shí)產(chǎn)生溶酶、蛋白水解酶從而破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)。海水的高滲透壓也會(huì)增加傷口的滲透壓及身體的能量消耗，降低機(jī)體的免疫力，增加傷口感染率,一般創(chuàng)傷后細(xì)菌感染率為 15%，經(jīng)海水浸泡后感染率高達(dá)31.2%，基本為弧菌屬感染，其他細(xì)菌主要為大腸埃希菌、副溶血弧菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、奇異變形桿菌和金黃色葡萄球菌等[2-3]。因此，海水浸泡后傷口的現(xiàn)場(chǎng)緊急處理十分重要。

2 海水浸泡傷傷口現(xiàn)場(chǎng)緊急處理需要解決的主要問(wèn)題

基于上述理論分析，作者認(rèn)為，海水浸泡傷傷口現(xiàn)場(chǎng)處理需要解決四個(gè)主要問(wèn)題，簡(jiǎn)稱“三化一滅”：(1)“淡化鹽分”：在快速止血的前提下，采用滅菌用水或飲用水反復(fù)沖洗傷口稀釋、“淡化”傷口中的礦物鹽成分，以緩解高鹽、高滲性對(duì)組織的損害作用[2-3]；(2)“酸化環(huán)境”：使用弱酸性溶液濕敷傷口，“酸化”傷口環(huán)境，提升組織活性，抑制病原菌的增殖[9-11]；(3)“暖化傷口”：采取物理干預(yù)手段，“暖化”傷口床溫度，增加傷口組織灌注和肉芽增殖活性，促進(jìn)愈合[9]；(4)“滅活細(xì)菌”：采取化學(xué)干預(yù)措施(各種抗菌敷料)，“滅活”傷口中的病原微生物或抑制其生長(zhǎng)繁殖，降低傷口感染及其風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

3 海水浸泡傷傷口現(xiàn)場(chǎng)緊急處理的關(guān)鍵技術(shù)思路

采用“一沖洗二濕敷三抗炎四保暖五促愈”的技術(shù)思路。一沖洗：就地取材，快速采用飲用水或冷開(kāi)水或等滲溶液反復(fù)沖洗1min[13-14]，淡化礦物鹽成分。二濕敷：采用酸性抗菌溶液，如殼聚糖抗菌溶液、抗菌蛋白酶敷料濕敷傷口3min，這些抗菌溶液pH值<5.0，通過(guò)濕敷能夠“酸化”傷口環(huán)境[10,12]。最新研究發(fā)現(xiàn)，采用鯊魚皮膠原蛋白提煉、萃取制成的抗海水浸泡傷PU薄膜敷料[anti-seawater immersion polyurethane(PU) film]有良好的透水透氣性，并能調(diào)節(jié)傷口的酸堿度，促進(jìn)海水浸泡傷傷口的快速愈合[15]。三抗炎：采用具有吸收滲液和引流作用的抗菌敷料填充或覆蓋，如納米銀敷料、藻酸鹽銀或親水纖維銀敷料，增強(qiáng)抑菌和引流作用，控制炎癥反應(yīng)和感染[10,16]；四保暖：在抗菌敷料外層加用棉墊和彈力繃帶包扎固定，有條件者可加用紅外線磁片自發(fā)熱壓力繃帶包扎固定，提升局部溫度并維持在36～37℃有利于傷口愈合。五促愈：負(fù)壓傷口治療(negative pressure wound therapy,NPWT)或稱負(fù)壓封閉輔助閉合(vacuum-assisted closure，VAC)可改善局部組織灌注，提升傷口溫度2～4℃，營(yíng)造有利于愈合的理想溫度，促進(jìn)血管化和組織增殖活性[9，17-22]，成為創(chuàng)傷性傷口的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[17]。英軍和美軍已將NPWT列為戰(zhàn)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)傷口緊急處理的標(biāo)準(zhǔn)治療，在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)地醫(yī)院處理槍傷、爆炸傷、刀刺傷等戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口中，能夠明顯改善預(yù)后，降低致殘率[18-19]?？紤]海上環(huán)境特殊，對(duì)于大而深的全層創(chuàng)傷傷口，建議盡早采用便攜式負(fù)壓傷口治療儀實(shí)施特殊環(huán)境下的NPWT，促進(jìn)傷口愈合[20-21]。研究證明，海水浸泡后2h使用-120mmHg負(fù)壓值的NPWT早期處理傷口，能夠有效引流，改善組織血運(yùn)，加速肉芽組織生長(zhǎng)和上皮愈合的速度[22]，此技術(shù)也適合海上傷員的早期治療和后送[7]。

4 海水浸泡傷傷口現(xiàn)場(chǎng)緊急處理關(guān)鍵技術(shù)流程

根據(jù)關(guān)鍵技術(shù)思路，構(gòu)建形成海水浸泡傷傷口“五步法”技術(shù)流程，經(jīng)過(guò)初步驗(yàn)證，此流程適宜在緊急情況下單人自救或雙人互救，10min內(nèi)可完成從沖洗至包扎固定的整個(gè)傷口處理流程，符合戰(zhàn)創(chuàng)傷30min快速救治理念[23]。見(jiàn)圖2。

圖2 海水浸泡傷傷口現(xiàn)場(chǎng)緊急處理關(guān)鍵技術(shù)流程圖。

NPWT：負(fù)壓傷口治療

作者貢獻(xiàn)聲明：蔣琪霞：閱讀文獻(xiàn)、撰寫和修改論文；王雅婧、劉國(guó)幀：查閱和整理文獻(xiàn)