經皮胸腰椎螺釘治療胸腰椎骨折的療效

汪 洋，李志虎，袁冬梅，彭惠敏，武 林，陳 驥

樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院骨科,四川 樂山 614000

胸腰椎骨折(TF)為暴力導致的脊柱胸腰段骨折，若治療不當，易導致神經功能損傷及脊柱畸形[1]。對于未傷及神經的TF，既往治療多選擇開放內固定，該術式治療TF盡管可有效固定骨折，恢復脊柱功能，但因術中需大面積剝離椎旁肌肉，故常易增大患者創(chuàng)傷，產生較多并發(fā)癥[2]。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術的快速發(fā)展，經皮胸腰椎螺釘(PTS)已成為TF的重要方法，并以創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢獲得廣大醫(yī)患青睞[3]。本研究回顧性分析2018年1月—2020年12月筆者科室收治的TF患者的臨床資料，總結PTS治療TF的臨床療效及減少術后并發(fā)癥方法。

臨床資料

1一般資料

納入標準：(1)年齡>18歲；(2)經影像學診斷為TF；(3)單節(jié)段TF；(4)椎管橫截面減小1/4;(5)椎管內無血腫、無異物。排除標準：(1)合并神經、脊髓損傷；(2)椎管受累30%以上；(3)椎體陳舊性骨折；(4)脊柱畸形；(5)顯著神經癥狀；(6)肝、腎功能異常；(7)合并惡性腫瘤。本組患者85例，男性54例，女性31例;年齡21～68歲，平均42.4歲；骨折部位：腰椎44例，胸椎41例；致傷原因：道路交通傷47例，高處墜落傷29例，砸傷7例，其他2例；傷后至入院時間2h～5d，平均2.9d；骨質疏松16例。按照手術方法將85例TF患者分為PTS組(45例)、開放組(40例)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

2手術方法

2.1PTS組 患者全麻，取俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機下行體表定位，于傷椎相鄰上下椎體椎弓根以克氏針標記定位進針點，進針點位于椎弓根體表投影“貓眼”或“淚滴”外側緣中點，常規(guī)消毒鋪巾，標記點旁開1～1.5cm作1cm切口,切開皮膚及深筋膜。C型臂X線機下于上關節(jié)突和橫突相連處的進針點,將穿刺針尖端輕敲入目標節(jié)段的骨性結構，調整進針角度，嚴格避免針尖穿透內側皮質，保證穿刺針平行于椎板，穿刺至椎體后緣，再次C型臂X線機下透視，確定穿刺針在椎弓根內，再將穿刺針穿入椎體骨質1～1.5cm，將內芯拔出，置入導絲后將穿刺針取出。然后經每根導絲依次作縱行切口約3cm，經導絲將保護套及擴大套置入，擴大釘道，將椎弓根螺釘置入，擰入螺釘后將導絲取出，安裝連接棒，固定一側螺帽，復位撐開，確認椎體高度恢復滿意后鎖緊螺帽，關閉切口(圖1)。

2.2開放組 開放組行開放內固定?；颊呷?，取平臥位，后路正中切開，于棘突旁將多裂肌切開，暴露傷椎及相鄰椎體，常規(guī)放置定位針，確認定位針位置將椎弓根螺釘置入，安裝連接棒，撐開后以螺帽固定，再于C型臂X線機下確認椎體高度恢復滿意，然后鎖緊螺帽，置入引流后關閉切口。

3觀察指標

觀察兩組術中出血量、手術時間、術中透視次數及術后住院時間等圍術期指標；兩組術前、術后6個月傷椎矢狀面指數、傷椎前緣高度比、Cobb角及腰痛情況等傷椎恢復指標；術后并發(fā)癥(切口感染、神經根損傷、內固定松動等)。腰痛情況以視覺模擬評分(VAS)評價。

圖1 患者男性，40歲，L2壓縮性骨折。a.置入L1/3經皮螺釘后術中入路圖；b.術中C型臂下正位片；c.術中C型臂下側位片；d.術前脊柱CT圖像；e.術后復查腰椎DR正位片；f.術后復查腰椎DR側位片

4統(tǒng)計學分析

結 果

PTS組術中透視次數、手術時間均多于開放組，術中出血量及術后住院時間均少于開放組(P<0.05)。見表2。術前，兩組傷椎矢狀面指數、傷椎前緣高度比、Cobb角差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組傷椎矢狀面指數、Cobb角均較術前減小，傷椎前緣高度比均較術前增大(P<0.05)；術后6個月，兩組傷椎矢狀面指數、傷椎前緣高度比、Cobb角、VAS差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。 PTS組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組(P<0.05)。見表4。 以基線資料中的項目為自變量，以術后并發(fā)癥為因變量，經多因素Logistic回歸分析，結果表明，損傷嚴重程度、骨質疏松、術前準備不充分、術中操作不當、過早進行強度過大運動為導致TF術后并發(fā)癥的獨立危險因素。見表5。

表2 兩組圍術期指標比較

表3 兩組傷椎恢復指標比較

表4 兩組術后并發(fā)癥比較(n)

表5 導致術后并發(fā)癥的影響因素分析

討 論

腰胸椎位于胸腰生理彎曲移行位，應力極為集中，一旦遭受暴力，易發(fā)生骨折[4]。傳統(tǒng)術式不但需將椎板與多裂肌間的腱性連接切斷，還要廣泛剝離椎旁肌肉及肌腱，傷及椎體周圍神經及血管，導致椎旁肌肉失神經支配、生理結構及功能改變及壞死，并最終導致脊柱穩(wěn)定性降低，腰背部僵硬、疼痛等并發(fā)癥[5-6]。故在保證內固定強度的前提下，減少手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥成為臨床治療TF的關鍵[7]。

PTS為微創(chuàng)治療TF的重要術式[8]。與傳統(tǒng)術式相比較，其具有下述優(yōu)勢[9-11]：術前準確定位，術中透視操作，可有效提高手術的精準度；術中多椎體置釘，內固定強度大；經肌肉間隙操作無需對椎旁肌、肌腱進行剝離，從而減少出血量，保護椎旁肌、肌腱及脊神經背支等組織的生理功能；螺釘于椎旁肌穿入可有效避免傷及椎旁神經；螺釘具有較低的應力反應，可有效避免椎旁肌損傷；手術操作簡單，切口小，出血量少，術后無需引流，可有效減少術后并發(fā)癥，縮短術后康復時間。本研究中，PTS組術中出血量及術后住院時間均少于開放組。術后6個月，兩組傷椎恢復指標均優(yōu)于術前，PTS組傷椎恢復指標均無差異，PTS組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組，說明PTS治療TF不但可達到與傳統(tǒng)術式一致的療效，且可有效減少創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥，促進術后康復。

多因素Logistic回歸分析結果表明，損傷嚴重程度、骨質疏松、術前準備不充分、術中操作不當、過早進行強度過大運動為導致TF術后并發(fā)癥的獨立危險因素。為避免術后并發(fā)癥發(fā)生，要認真分析上述危險因素，針對性制定相關策略并付諸實施，以達到減少術后并發(fā)癥的目的[12]。對于傷椎損傷嚴重、骨質疏松患者，術前需嚴格把握手術適應證[13]。對于術前準備不充分，需加強各項準備工作，為手術操作奠定堅實的基礎[14]。在手術操作過程中，對于內固定選擇不當，需認真分析內固定釘棒連接部位的形態(tài)及大小，確保在小切口內能夠恰當安裝連接棒[15]。對于釘道偏差，術前需認真評價傷椎情況，準確界定進針點，明確矢狀角及水平角。進針后要認真進行探測，確認釘道四壁及頂端為骨性結構。準備釘道時需用手攻，切忌使用電鉆及錘擊，以避免突破骨皮質，導致神經損傷[15]。損傷嚴重、解剖復位及局部融合不充分、復位不良從而增加術后內固定承受的應力是斷釘發(fā)生的重要因素[16]。為避免術后斷釘，若TF較為嚴重，術中需盡量解剖復位并植骨融合，確保融合充分，術后避免早期負重活動[17]。為保證術中復位良好，術前需準確測量傷椎Cobb角及高度，術中恰當置釘，增加軸線撐開力，確保撐開復位充分[18]。為避免導致脊神經損傷，螺釘置入前及置入時需充分利用C型臂X線機，保證螺釘置入的準確性，避免穿破椎弓根內壁，保護神經根，避免損傷[19]。為避免過早進行強度過大運動，術后要對患者恢復情況進行準確評估，為患者制定貼身康復方案，指導患者進行康復鍛煉[20]。

總之，PTS治療TF可達到與傳統(tǒng)術式相同的目的，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后康復速度快等優(yōu)點。因兩種術式均存在并發(fā)癥，故術前需認真評估患者病情，分析導致術后并發(fā)癥的各種因素，制定并實施相關措施，以降低并發(fā)癥發(fā)病率，加快患者康復。

作者貢獻聲明: 汪洋：資料搜集、論文撰寫、研究設計；李志虎：資料收集、文獻檢索、研究實施；袁冬梅、彭惠敏：術前評估、病例資料整理； 武林：資料收集；陳驥：研究實施、研究指導、論文修改