曾 敏 唐雪梅 陳 靜 李銀萍
吉蘭-巴雷綜合征(Guillain Barre syndrome,GBS)是因機體免疫障礙引起的急性炎性周圍神經(jīng)病,也是導致患者發(fā)生急性遲緩性癱瘓的重要原因之一,此病主要表現(xiàn)為肌肉力量下降,感覺靈敏度減低,嚴重時可出現(xiàn)呼吸肌麻痹,嚴重威脅患者的生命安全[1]。目前,臨床主要采用丙種球蛋白、激素、血漿置換及免疫療法等方法治療,其中大劑量丙種球蛋白治療聯(lián)合激素沖擊療法是治療GBS的主要手段,但治療效果不理想,諸多患者治療后仍會出現(xiàn)后遺癥,如自主神經(jīng)功能紊亂、心血管并發(fā)癥等[2]。近年來,臨床有關影響GBS患者預后的研究已有開展,且預后不良的危險因素較多[3]。但關于影響GBS患者預后的危險因素,各學者各持己見[4]。鑒于此,本研究回顧分析75例采用丙種球蛋白治療的GBS患者臨床資料,探尋影響此類患者預后的危險因素。
1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年6月四川大學華西醫(yī)院收治并行丙種球蛋白治療的75例GBS患者臨床資料,依據(jù)患者出院后6個月的預后結果,將其分為預后良好組52例及預后不良組23例。納入標準:①研究對象均符合《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》[5]中GBS診斷標準,并接受丙種球蛋白的治療;②隨訪達到6個月。③臨床資料完整。排除標準:①由其他原因誘發(fā)的多發(fā)性神經(jīng)炎,如中毒;②合并周圍神經(jīng)性病變、脊髓灰質炎、重癥肌無力等疾??;③合并心肺等重要臟器功能下降患者;④合并其他惡病質疾病,如惡性腫瘤;⑤治療前病情已經(jīng)出現(xiàn)緩解現(xiàn)象患者。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
1.2 方法 通過單因素分析兩組患者感染史、低鈉血癥、呼吸肌麻痹、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液總蛋白水平,將差異有統(tǒng)計學意義的指標,納入logistic回歸進行多因素分析。
1.2.1 丙種球蛋白治療 所有納入對象均靜脈滴注丙種球蛋白[四川遠大蜀陽藥業(yè)有限責任公司,2.5克/瓶(5%,50 mL)],劑量:0.4 g/(kg·d),每天1次,連續(xù)治療5 d(1個療程)。
1.2.2 預后評估 所有患者均于治療結束后6個月隨訪(電話、門診隨訪,最后一次隨訪均采用門診隨訪),根據(jù)Hughes功能量表評分判定患者預后,Hughes功能量表評分標準:健康(0分)、臨床癥狀、體征輕微,可進行一般的體力勞動(1分)、可自行行走(2分)、需借助輔助工具行走(3分)、借助輪椅、床來行走(4分)、需要機械通氣等輔助呼吸(5分)、死亡(6分)。將Hughes評分>3分視為預后不良,患者主要表現(xiàn)為四肢癱瘓、呼吸肌麻痹,甚至死亡。Hughes評分≤3分視為預后良好。
1.2.3 指標判定標準 合并呼吸系統(tǒng)感染,主要包括嚴重的肺部感染、上呼吸道感染等;低鈉血癥:參照《國際抗利尿不適當綜合征診治指南共識對比分析》[7]中低鈉血癥標準,即血鈉濃度<125 mmol/L;呼吸肌麻痹[8]:患者急性膽堿能危象消失后,突然出現(xiàn)四肢末端、口唇出現(xiàn)青紫、昏迷,呼吸衰竭并迅速出現(xiàn)呼吸驟停。腦神經(jīng)受累:神經(jīng)電生理檢查確診;延髓麻痹:患者出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞和失聲等神經(jīng)功能障礙表現(xiàn);腦脊液總蛋白:采用焦酚紅檢測,腦脊液蛋白正常水平≤0.45 g/L,當腦脊液蛋白水平>0.45 g/L時即視為偏高[9]。
2.1 兩組患者預后的單因素分析 預后不良組患者合并呼吸系統(tǒng)感染、呼吸肌麻痹、低鈉血癥、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液總蛋白水平、年齡均較預后良好組高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 影響兩組患者預后的單因素分析
續(xù)表2
2.2 影響丙種球蛋白治療的GBS患者預后的logistic回歸分析 將年齡、感染史、低鈉血癥、呼吸肌麻痹、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液蛋白水平作為自變量(賦值見表3),將預后作為因變量(1=預后不良,0=預后良好)納入logistic回歸模型進行多因素分析,結果顯示,年齡、合并呼吸系統(tǒng)感染、低鈉血癥、呼吸肌麻痹、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液總蛋白水平升高均是導致GBS患者丙種球蛋白治療預后不良的影響因素(OR>1,P<0.05)。見表4。
表3 自變量賦值情況
表4 影響丙種球蛋白治療和GBS患者預后的logistic回歸分析值
GBS是由免疫介導的周圍神經(jīng)炎性病變,患者發(fā)病2周內癥狀達高峰,主要表現(xiàn)為淋巴細胞浸潤、周圍神經(jīng)炎性病變脫髓鞘,患者可出現(xiàn)對稱性、四肢遲緩性癱瘓,嚴重者出現(xiàn)呼吸衰竭,預后較差[10]。丙種球蛋白屬于被動免疫療法,其主要通過為機體提供特異性IgG抗體,中和致病性自身抗原,阻斷自身抗體與自身抗原的相互反應,繼而緩解神經(jīng)損害。本文通過探討丙種球蛋白治療GBS患者預后的影響因素,已期提高臨床GBS患者預后。
本研究結果顯示,年齡、合并呼吸系統(tǒng)感染、低鈉血癥、呼吸肌麻痹、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液總蛋白水平升高均是導致GBS患者丙種球蛋白治療預后不良的影響因素。分析原因:①老年人群往往易合并基礎代謝性疾病,心肺功能不全,一旦罹患GBS,容易累及呼吸肌,造成延髓功能障礙,影響治療預后[11]。②對于合并呼吸系統(tǒng)感染的患者,因病情發(fā)展累及呼吸肌,出現(xiàn)氣促、嚴重者出現(xiàn)呼吸衰竭,需要機械通氣輔助呼吸,良好的呼吸道通氣功能是確保GBS治療效果的關鍵,但當患者合并肺部感染、上呼吸道感染等感染史時,氣道功能發(fā)生障礙,導致病情延長,加重病情進展,增加治療難度,影響患者預后[12]。③低鈉血癥是由于抗利尿激素分泌紊亂造成,原因主要是由于GBS患者血漿滲透壓下降,抗利尿激素生成增多導致;此外GBS患者腎臟對抗利尿激素敏感性增加,抗利尿素分泌異常造成;另一方面,可能與病情累及自主神經(jīng)系統(tǒng),導致腎交感神經(jīng)興奮性下降,鈉尿肽分泌增加,誘發(fā)腦耗鹽綜合征有關[13]。④呼吸肌麻痹與延髓麻痹均是重型GBS的臨床表現(xiàn),延髓麻痹患者因咽喉肌癱瘓導致呼吸道病原菌清除能力下降,肺部感染嚴重,嚴重者誘發(fā)呼吸衰竭[14]。⑤腦神經(jīng)受累是GBS常見癥狀,也是病情危重的重要表現(xiàn),腦神經(jīng)受累患者呼吸衰竭發(fā)生風險較高,導致患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥、通氣不足等癥狀,增加死亡風險;另一方面,腦神經(jīng)損害累及心臟,導致心血管功能下降,增加死亡風險[15]。⑥腦脊液總蛋白水平升高主要原因是由于鈣通道阻滯,導致腦脊液蛋白生成增多,神經(jīng)根變性水腫,周圍間隙變窄,腦脊液循環(huán)阻力增加,導致循環(huán)受阻,影響患者預后[16]。因本次研究是回顧性分析,無法將可能影響GBS患者丙種球蛋白治療預后情況的危險因素全部納入,可能對次研究的結果可以產(chǎn)生偏倚,因此還需在未來開展更大樣本的深入性研究加以驗證。
綜上所述,GBS丙種球蛋白治療預后受年齡、合并呼吸系統(tǒng)感染、低鈉血癥、呼吸肌麻痹、性別、腦神經(jīng)受累、延髓麻痹、腦脊液總蛋白水平升高等多種風險因素影響,臨床可給予針對性的干預措施,降低此類患者的預后不良風險。