身體質(zhì)量指數(shù)對2型糖尿病腎病的影響

童慧昕 梁琳瑯

身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)是國內(nèi)外通用的衡量人體胖瘦程度的標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)之一，2006年出版的《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》[1]提出了我國成人判斷超重和肥胖程度界限值的建議指標(biāo)，即BMI<18.5 kg/m2為體質(zhì)量過低，BMI 18.5～23.9 kg/m2為體質(zhì)量正常，BMI 24～27.9 kg/m2為體質(zhì)量超重，BMI≥28 kg/m2為體質(zhì)量肥胖。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活水平逐步提高、勞動強(qiáng)度逐漸減輕，超重和肥胖的人數(shù)越來越多，2010年我國成人中超重比例達(dá)30.6%[2]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病主要的慢性并發(fā)癥，如不能及時、有效地控制，隨著病情的加重，腎功能會持續(xù)惡化，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。DN是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭的重要影響因素之一，也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因[3]；在病程超過10年的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者中，其發(fā)生率約為25%[4]。高BMI水平會導(dǎo)致人體胰島素抵抗及內(nèi)臟脂肪的異常增高，而諸多可能誘發(fā)代謝性綜合征的因素均可能導(dǎo)致患者腎臟負(fù)擔(dān)加重，并發(fā)生腎臟損傷[5]。本研究旨在探討B(tài)MI對2型糖尿病腎病(type 2 diabetic nephropathy,T2DN)的影響，為T2DN的有效預(yù)防提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1～12月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科住院已確診的符合入選條件的T2DM病患者433例，其中體質(zhì)量過低的患者有11例，因樣本量較少本次不予研究。實(shí)際納入研究的患者為422例，患者年齡31～83 歲，平均(56.13±10.05)歲；病程2～30年，平均(10.94±4.99)年；男性228例，女性194例。首先依照文獻(xiàn)[1]，將患者分為體質(zhì)量正常組(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)106例，平均BMI(22.04±1.40)kg/m2；體質(zhì)量超重組(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)169例，平均BMI(25.99±1.13)kg/m2和體質(zhì)量肥胖組(BMI≥28 kg/m2)147例，平均BMI(30.56±2.56)kg/m2。按是否合并DN，分為合并腎病組(n=95)與未合并腎病組(n=327)。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 T2DM 根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版)[6]：空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)≥7.0 mmol/L，糖負(fù)荷后2小時血糖≥11.1 mmol/L即診斷為T2DM。

1.2.2 DN 根據(jù)文獻(xiàn)[6]推薦的DN診斷指標(biāo)，即尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin /creatinine,UACR)升高或預(yù)估腎小球?yàn)V過率(estimated glomernlar filtration rale,eGFR)下降，同時排除其他慢性腎臟疾病的影響；eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)和/或UACR≥30 mg/g。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①1型糖尿病患者；②有原發(fā)性腎病及其他原因繼發(fā)的腎病病史者；③近期服用可能影響腎功能藥物者；④患有血液系統(tǒng)疾病者；⑤患有自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑥妊娠婦女。

1.3 方法 采集422例患者的一般資料及入院后禁食10 h空腹采靜脈血檢測的實(shí)驗(yàn)室資料。包括性別、年齡、糖尿病病程、BMI、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、FPG、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin Alc,HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)、血尿酸(uric acid,UA)和血清肌酐(serum creatinine,SCr)等。

2 結(jié)果

2.1 BMI不同的3組患者臨床指標(biāo)比較 3組患者年齡、SBP、DBP、TG、HDL-C、UA、SCr及DN發(fā)生率等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而性別、糖尿病病程、TC、FPG、HbAIc、LDL-C差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步兩兩比較，體質(zhì)量超重組和體質(zhì)量肥胖組患者的SBP、DBP、TG、UA、SCr及DN發(fā)生率均高于體質(zhì)量正常組，HDL-C均低于體質(zhì)量正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；體質(zhì)量超重組和體質(zhì)量肥胖組的年齡均低于體質(zhì)量正常組，且體質(zhì)量肥胖組與體質(zhì)量正常組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 BMI不同的3組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 合并腎病組與未合并腎病組患者臨床指標(biāo)比較 合并腎病組患者的糖尿病病程、BMI、SBP、DBP、TC、TG、UA、SCr等指標(biāo)均高于未合并腎病組，HDL-C低于未合并腎病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、FPG、HbAlc、LDL-C等指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 合并腎病組與未合并腎病組患者臨床資料比較

2.3 T2DM患者并發(fā)糖尿病腎病影響因素的logistic回歸分析 以T2DM患者是否合并DN為因變量(合并DN =1，未合并DN =0)，將合并腎病組與未合并腎病組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，采用逐步回歸法進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI(OR=1.158，95%CI：1.036～1.295)、TC(OR=1.385，95%CI：1.007～1.903)和SCr(OR=1.060，95%CI：1.047～1.072)是T2DM患者并發(fā)DN的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 2型糖尿病患者并發(fā)糖尿病腎病多因素logistic回歸分析

3 討論

DN是T2DM最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，DN臨床分期為5期，Ⅰ期和Ⅱ期臨床表現(xiàn)不明顯，因此難以發(fā)現(xiàn)[7]。由于早期T2DN起病隱匿，無明顯癥狀體征，容易出現(xiàn)誤診、漏診情況，而T2DN進(jìn)一步發(fā)展可加重患者腎損壞，導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡[8]。由于T2DN的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，故找到T2DN發(fā)生的危險因素對于T2DM患者控制DN的發(fā)生、發(fā)展尤為重要。

本研究中，T2DM患者為422例，其中患有DN的96例，DN的發(fā)生率為22.5%，與姜憲塵等[9]研究結(jié)果基本一致；表明在T2DM人群中DN的發(fā)生率較高，應(yīng)引起足夠的重視。在身體質(zhì)量正常、超重、肥胖3個組中DN的發(fā)生率分別為12.3%、25.4%和26.5%，表明隨著BMI水平的升高DN的發(fā)生率也隨之上升，與Man等[10]研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示，隨著BMI水平的增加，患者的TG水平升高，HDL-C水平下降，存在著脂代謝異常；Baek等[11]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。表明脂代謝異常與胰島素抵抗，會對腎臟血流量與eGFR造成影響，使其出現(xiàn)異常情況，促進(jìn)DN的發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，患者的SBP和DBP水平隨著BMI增加而升高，與趙翠格等[12]研究結(jié)果一致，身體質(zhì)量超重、肥胖的發(fā)生率與其高血壓的發(fā)生率成正比。表明身體質(zhì)量超重、肥胖者由于體內(nèi)脂肪組織較多、耗氧量較大，從而增加心臟的負(fù)擔(dān)，促使心肌肥厚，會引起高血壓。長期高血壓將導(dǎo)致腎小動脈管壁增厚、壁腔比值增加、管腔內(nèi)徑縮小，引起腎動脈硬化，腎血流量減少，發(fā)生腎小球缺血性損害。本研究結(jié)果顯示，患者的SCr水平隨著BMI的增加而升高。表明BMI升高會導(dǎo)致腎臟不斷造成損傷，其排泄廢物的功能有所降低，從而造成肌酐等毒素在體內(nèi)的聚集，出現(xiàn)血內(nèi)肌酐升高。

本研究logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI、TC和SCr水平為DN發(fā)生的危險因素，表明隨著BMI指數(shù)的增加、TC和SCr水平的升高可使DN發(fā)生的風(fēng)險升高。身體質(zhì)量超重和肥胖是能量的攝入超過能量的消耗以致體內(nèi)脂肪堆積過多并伴有代謝紊亂的綜合征。脂肪組織不僅僅是儲存能量，而且還可以分泌瘦素、血管緊張素原等多種脂肪細(xì)胞因子。研究[13-14]顯示，血清瘦素濃度與BMI呈正比，其通過促進(jìn)尿鈉排泄及激活交感神經(jīng)活性等引起腎臟功能紊亂；瘦素還可以通過誘導(dǎo)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激等途徑來刺激腎小球膜細(xì)胞和腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增殖、小管基質(zhì)成分和細(xì)間質(zhì)細(xì)胞的增生，導(dǎo)致發(fā)生腎小球硬化。血管緊張素原與BMI水平呈正比[15]，其不僅能導(dǎo)致腎血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、系膜細(xì)胞增生肥大、系膜基質(zhì)增多，而且還會引起腎臟血流動力學(xué)的改變，從而導(dǎo)致腎小球硬化。BMI升高還可能通過引起局部及全身炎癥反應(yīng)、高胰島素血癥及胰島素抵抗、交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)、抑制腎小管鈉的重吸收及增加氧化應(yīng)激反應(yīng)等誘發(fā)DN的發(fā)生和發(fā)展。高膽固醇血癥會增加機(jī)體腎小球體積，誘導(dǎo)系膜細(xì)胞增生、毛細(xì)血管塌陷等變化，促進(jìn)腎小球硬化、升高腎小球內(nèi)壓以致腎功能損害[16]。當(dāng)腎臟受到病因的侵犯而損傷時，腎臟對SCr的濾過重吸收率降低，進(jìn)而導(dǎo)致該物質(zhì)在機(jī)體內(nèi)的濃度會明顯上升[17]。

本研究中，BMI不同的3組數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，從體質(zhì)量正常組到體質(zhì)量肥胖組年齡呈下降趨勢，與戴明等[18]的調(diào)查結(jié)果相符，超重和肥胖率隨著年齡的增高而降低。T2DM患者，尤其是中青年患者應(yīng)積極進(jìn)行體質(zhì)量控制或減輕體質(zhì)量,使其控制在正常范圍內(nèi)；減輕體質(zhì)量并保持其正?？梢燥@著改善脂肪細(xì)胞因子水平，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)、改善皮內(nèi)細(xì)胞功能，從而減輕腎臟組織的損傷[19]。

綜上所述，BMI與T2DM患者并發(fā)DN的關(guān)系較為密切，隨BMI的升高T2DM患者DN的發(fā)生率也隨之升高。因此，應(yīng)關(guān)注患者BMI的變化，引導(dǎo)患者合理膳食和適當(dāng)運(yùn)動，從而達(dá)到降低DN的發(fā)生率，并提高生活質(zhì)量的目的。