基于熵權(quán)TOPSIS-RSR 法的江蘇省公立三級甲等中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)評價研究

阮智慧 時孝春 錢愛兵

2021 年是實施“十四五”規(guī)劃、開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程的第一年。《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021 年重點工作任務(wù)》明確指出，要推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、推動中醫(yī)藥振興發(fā)展。公立三級甲等中醫(yī)院作為中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)供給的重要主體,在為群眾提供安全優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)和推動中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)方面具有重要作用。本文基于熵權(quán)TOPSIS 法結(jié)合秩和比法(Rank Sum Ratio,RSR)對江蘇省15 家公立三級甲等中醫(yī)院2018 年—2020 年醫(yī)療服務(wù)狀況進(jìn)行綜合評價，以期為“十四五”期間公立中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效提供參考。

1 資料來源與研究方法

1.1 資料來源

由于江蘇省區(qū)域間存在差異，基于經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020 年版）》，在江蘇全省范圍內(nèi)13 個地級市，即南京、蘇州、無錫、常州、鎮(zhèn)江、揚(yáng)州、泰州、南通、鹽城、淮安、連云港、徐州、宿遷各抽取1 家市屬公立三級甲等中醫(yī)院，另外考慮到南京作為省會城市的特殊性，其醫(yī)療資源豐富，因此，再抽取2 家省屬公立三級甲等中醫(yī)院，共抽取了15 家中醫(yī)院，記為H。于2021 年6 月對這15 家中醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研，收集2018 年—2020 年3 年的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 評價指標(biāo)

評價指標(biāo)的選擇以可操作性和重要性為主要依據(jù)，基于Delphi 法從4 個維度9 項指標(biāo)綜合評價江蘇省公立三級甲等中醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)情況，詳見表1。首先基于國家中醫(yī)藥管理局頒布的《關(guān)于印發(fā)三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核指標(biāo)的通知》形成關(guān)于江蘇省公立三級甲等中醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)評價指標(biāo)體系初稿，圍繞醫(yī)療服務(wù)量、效率和患者滿意度3 個方面進(jìn)行討論?？紤]到各地疫情防控要求及數(shù)據(jù)的可得性，經(jīng)由專家討論決定以“患者費用負(fù)擔(dān)”代替“患者滿意度”，如門診患者均次醫(yī)療費用，從患者切身利益出發(fā)對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評價。以出院人數(shù)、中藥收入等服務(wù)數(shù)量指標(biāo)反映公立中醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力及運營情況；以病床使用率、平均住院日等服務(wù)效率指標(biāo)反映公立中醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率。需要說明的是，中藥收入具體包括中藥飲片收入、中藥制劑收入和中成藥收入；平均每人次的門診醫(yī)療費用包括藥品費用和醫(yī)療費用；平均每人次的出院患者醫(yī)療費用包括藥品費用和醫(yī)療費用。

表1 醫(yī)療服務(wù)評價指標(biāo)

1.3 研究方法

由于熵權(quán)TOPSIS 法存在無法分類的問題，RSR法在秩轉(zhuǎn)換過程中存在損失原始數(shù)據(jù)信息的問題，為提高研究結(jié)果的科學(xué)性和實用性，本文采用熵權(quán)TOPSIS 法結(jié)合RSR 法對江蘇省15 家公立三級甲等中醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)進(jìn)行綜合評價并分類。

1.3.1 熵權(quán)TOPSIS 法

熵權(quán)法是一種基于客觀數(shù)據(jù)分布的賦權(quán)法，通過數(shù)值的離散程度計算各指標(biāo)的熵值權(quán)重，以避免個人賦權(quán)主觀因素的影響。TOPSIS 法的基本思想是構(gòu)建歸一化后的原始數(shù)據(jù)矩陣,找出有限方案中的最優(yōu)方案和最劣方案，用最優(yōu)向量和最劣向量表示，然后計算評價對象與最優(yōu)方案和最劣方案的距離,獲得評價對象與最優(yōu)方案的相對接近程度，以此作為評價優(yōu)劣的依據(jù)。熵權(quán)TOPSIS 法首先通過熵權(quán)法確定各評價指標(biāo)的權(quán)重，然后基于TOPSIS 法對評價對象進(jìn)行排序。已有不少學(xué)者應(yīng)用熵權(quán)TOPSIS 法開展衛(wèi)生服務(wù)評價。具體步驟如下。

（1）建立數(shù)據(jù)矩陣。本文采用極值法對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行無量綱化處理，同時為保證數(shù)據(jù)處理有意義，將無量綱化后的數(shù)據(jù)整體平移0.0001 個單位。公式如下：

（2）計算第j 項指標(biāo)下，第i 家醫(yī)院的貢獻(xiàn)度。

（3）計算第j 項指標(biāo)的熵值。

（4）計算第j 項指標(biāo)的信息效用值。

W=1-e

（5）確定評價指標(biāo)的權(quán)重。

（6）計算加權(quán)矩陣。

推薦理由:硅谷工程師爸爸、理工科學(xué)霸給孩子的48堂思維訓(xùn)練課，48個日常生活中就能做的思維刻意練習(xí)，讓孩子在思考中激發(fā)興趣，在趣味中啟發(fā)智慧。書中介紹了如何運用親子互動活動、思維導(dǎo)圖工具、美國的STEAM教育法等來培養(yǎng)孩子的思維能力，將復(fù)雜的思維訓(xùn)練過程簡單化、生活化。幫助家長從數(shù)學(xué)啟蒙、編程啟蒙，到科學(xué)啟蒙、藝術(shù)啟蒙，再到孩子學(xué)習(xí)習(xí)慣培養(yǎng)、時間管理等，循序漸進(jìn)地進(jìn)行思維訓(xùn)練，有效地激發(fā)出孩子的超強(qiáng)思維力、創(chuàng)造力和想象力。

Z=Pd

（7）確定加權(quán)矩陣的正、負(fù)理想值。公式如下：

正理想值：Z=maxZ=max{,...Z},j=1,2,3...

負(fù)理想值：=minZ=min{,...Z},j=1,2,3...

（8）計算各醫(yī)院與、的歐氏距離。公式如下：

（9）計算各醫(yī)院與最優(yōu)方案的相對接近程度C，C值越接近1，說明其醫(yī)療服務(wù)情況越好。

1.3.2 秩和比法

秩和比為行或列秩次的平均值，是一個非參數(shù)統(tǒng)計量。在綜合評價中,秩和比綜合了多項評價指標(biāo)的信息，表明多個評價指標(biāo)的綜合水平，RSR 值越大越優(yōu)。秩和比法的基本原理是構(gòu)建1 個×矩陣（本文中=15,=9），通過秩轉(zhuǎn)換，獲得無量綱統(tǒng)計量RSR，并通過參數(shù)統(tǒng)計分析的概念與方法研究RSR 的分布，基于RSR 值對研究對象進(jìn)行排序或分類。該方法已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的多指標(biāo)綜合評價、統(tǒng)計預(yù)測預(yù)報、統(tǒng)計質(zhì)量控制等方面。秩和比法對資料無特殊要求,使用靈活簡便。具體步驟如下：

（2）確定RSR 值頻數(shù)分布。統(tǒng)計各RSR 值出現(xiàn)頻數(shù)，分別計算向下累計頻數(shù)∑、平均秩次及向下累計頻率=/×100%，當(dāng)?shù)扔? 時用(1-1/4)×100%進(jìn)行計算。

（3）排序與分類。通過《百分?jǐn)?shù)與概率單位對照表》查找與對應(yīng)的概率單位Probit。根據(jù)RSR 和Probit 大小對公立三級甲等中醫(yī)院進(jìn)行排序與分類。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

經(jīng)正態(tài)性檢驗，評價指標(biāo)數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，故采用四分位數(shù)對公立三級甲等中醫(yī)院評價指標(biāo)的基本情況進(jìn)行描述性分析。調(diào)研的15 家江蘇省公立三級甲等中醫(yī)院2018 年中藥收入的中位數(shù)為8 775.2萬元，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收入為1 585.8 萬元，門急診量為796 448 人，開展手術(shù)量為8 708 例次，出院人數(shù)為23 084 人，病床使用率為92.4%，平均住院日為10.4 天，平均每人次門診醫(yī)療費用為267.4 元，平均每人次出院患者醫(yī)療費用為12 815.9 元。2019年中藥收入中位數(shù)為9 825.2 萬元，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收入為1 806.6 萬元，門急診量為852 768 人，開展手術(shù)量為11 892 例次，出院人數(shù)為28 620 人，病床使用率為94.3%，平均住院日為10.2 天，平均每人次門診醫(yī)療費用為291.9 元，平均每人次出院患者醫(yī)療費用為13 866.5 元。2020 年中藥收入中位數(shù)為7 679.2 萬元，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收入為1 697.2 萬元，門急診量為459 852 人，開展手術(shù)量為6 056 例次，出院人數(shù)為17 260 人，病床使用率為54.3%，平均住院日為10.0 天，平均每人次門診醫(yī)療費用為323.2 元，平均每人次出院患者醫(yī)療費用為14 476.9元。詳見表2。

表2 2018 年—2020 年江蘇省15 家公立三級甲等中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費基本情況

2.2 熵權(quán)法指標(biāo)加權(quán)結(jié)果

由熵權(quán)法結(jié)果可知，2020 年開展手術(shù)例數(shù)的熵權(quán)值最大，為0.193，表明該指標(biāo)對2020 年公立三級甲等中醫(yī)院綜合評價的影響最大；2019 年和2018 年中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收入的熵權(quán)值最大，分別為0.353和0.273，表明該指標(biāo)對2019 年和2018 年公立三級甲等中醫(yī)院綜合評價的影響最大。詳見表3。

表3 2018 年—2020 年各指標(biāo)信息熵及熵權(quán)

2.3 熵權(quán)TOPSIS 法結(jié)合RSR 法排名結(jié)果

15 家中醫(yī)院用H1～H15 進(jìn)行編號。計算2018年—2020 年各公立三級甲等中醫(yī)院與最優(yōu)方案的相對接近度C，2018 年相對接近度C值處于0.069～0.797，H2、H11、H1 位列前3，H9、H15、H14排名靠后；2019 年C值處于0.043～0.897，H2、H7、H11 位列前3，H8、H14、H13 排名靠后；2020 年C值處于0.165～0.798，H5、H10、H7 位列前3，H15、H14、H13 排名靠后。整體而言，江蘇省公立三級甲等中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高。將2018 年—2020 年公立三級甲等中醫(yī)院的C作為RSR 值，基于RSR 法得到公立三級甲等中醫(yī)院綜合評價的Probit 值，取值范圍均為3.502～7.120。綜合評價結(jié)果及最終排名詳見表4。

表4 江蘇省15 家公立三級甲等中醫(yī)院2018 年—2020 年綜合評價及排名

2.4 RSR 法分類結(jié)果

由于熵權(quán)TOPSIS 法存在無法分類的問題，為提高研究結(jié)果的科學(xué)性和實用性，本研究進(jìn)一步基于RSR 法對江蘇省15 家三級甲等中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行分類。經(jīng)正態(tài)性檢驗發(fā)現(xiàn)，2020年P(guān)robit 和RSR 均服從正態(tài)分布，且散點圖提示RSR 和Probit 存在線性關(guān)系。以RSR 為因變量，以Probit 為自變量建立回歸方程，得到RSR（2020年）=0.188，Probit=-0.551，相關(guān)系數(shù)=0.981，決定系數(shù)=0.975，調(diào)整后的=0.973，=498.928，＜0.01，回歸方程有高度統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)正態(tài)性檢驗發(fā)現(xiàn)，2019 年和2018 年的Probit 呈正態(tài)分布，而RSR 呈正偏態(tài)分布，參照田鳳調(diào)對RSR 偏態(tài)分布的處理方法，對RSR 進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換。經(jīng)檢驗，2019 年lnRSR 和2018 年lnRSR 的Shapiro-Wilk 統(tǒng)計量分別為0.924 和0.959，＞0.05，證明lnRSR 符合正態(tài)分布。同時，散點圖提示lnRSR 與Probit 存在線性關(guān)系，以lnRSR 為因變量，以Probit為自變量建立回歸方程，得到lnRSR（2019 年）=0.724，Probit=-5.787，相關(guān)系數(shù)=0.966，決定系數(shù)=0.932，調(diào)整后的=0.927，=178.862，＜0.01；lnRSR（2018 年）=0.562，Probit=-4.514，相關(guān)系數(shù)=0.976，決定系數(shù)=0.952，調(diào)整后的=0.948，=257.148，＜0.01，回歸方程均具有高度統(tǒng)計學(xué)意義?；谧罴逊謾n原則，參考常見分類情況下的概率單位Probit 臨界值，并將其代入各年度的回歸方程求解相應(yīng)的RSR 臨界值，將公立三級甲等中醫(yī)院服務(wù)情況分為好、中、差3 類。2020 年各類公立三級甲等中醫(yī)院的數(shù)量依次為1、7、7 家；2019 年各類公立三級甲等中醫(yī)院的數(shù)量依次為1、8、6 家；2018 年各類公立三級甲等中醫(yī)院的數(shù)量依次為1、8、6 家?；跈z驗推斷2018 年—2020 年3 類醫(yī)院總體分布是否有差別，結(jié)果表明，2018 年—2020年各類醫(yī)院間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表5。

表5 2018 年—2020 年江蘇省15 家三級甲等中醫(yī)院服務(wù)分類結(jié)果

3 討論

3.1 開展手術(shù)例數(shù)和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收入差異最大

本研究綜合考慮醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)效率和患者費用負(fù)擔(dān)3 個維度，選取9 項指標(biāo)對江蘇省公立三級甲等中醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)狀況進(jìn)行評價。信息熵反映指標(biāo)數(shù)據(jù)的離散程度，其值越小則數(shù)據(jù)分布的離散程度越大。熵權(quán)法結(jié)果顯示，各項指標(biāo)信息熵分布較為集中，其中2020 年離散程度最大的指標(biāo)為開展手術(shù)量，其最大值為14 380 例次，而50%的公立三級甲等中醫(yī)院集中在3 522～9 704 例次，住院患者開展手術(shù)量整體較低，可能與新冠肺炎疫情期間醫(yī)院為落實防控責(zé)任，控制住院患者接觸密度，不得不壓縮手術(shù)例數(shù)有關(guān)。值得注意的是，疫情時期，群眾就醫(yī)行為的改變，如延遲診療、放棄診療等，也是導(dǎo)致手術(shù)例數(shù)減少的重要原因。2019 年和2018 年離散程度最大的指標(biāo)均為中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收入，2019 年最大值為19 474.28 萬元，而50%的公立三級甲等中醫(yī)院集中在1 643.22～3 633.22 萬元，2018 年最大值為1 178.64 萬元，而50%的公立三級甲等中醫(yī)院集中在1 115.38～2 931.98 萬元，雖然中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收入在逐年增長，但大部分公立三級甲等中醫(yī)院在中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)方面仍有較大的提升空間。

3.2 江蘇省公立三級甲等中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)存在區(qū)域差異

從地域視角來看，被調(diào)查的7 家蘇南地區(qū)公立三級甲等中醫(yī)院在2018 年—2019 年的排名均位列前10 位，2020 年共有6 家躋身前10 位；蘇中地區(qū)公立三級甲等中醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平在2018 年—2020 年不斷提高；5 家被調(diào)查的蘇北地區(qū)醫(yī)院中除H11 和H12 外，整體排名靠后。通過分析原始數(shù)據(jù)值發(fā)現(xiàn)差異主要表現(xiàn)在“中藥收入”“中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收入”“開展手術(shù)例數(shù)”等指標(biāo)，結(jié)合實地調(diào)研情況，公立三級甲等中醫(yī)院的部分中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目尚未得到居民的有效認(rèn)同與購買，這可能與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展程度、中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)有關(guān)。

3.3 蘇南地區(qū)公立三級甲等中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的吸引力形成擴(kuò)大效應(yīng)

整體而言，蘇南地區(qū)的公立三級甲等中醫(yī)院排名靠前，得益于其發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)水平，中醫(yī)院服務(wù)設(shè)施建設(shè)較為完善,因此，能夠吸引外地患者就醫(yī)，形成規(guī)模效應(yīng)。在發(fā)展較快的基礎(chǔ)上，醫(yī)院為滿足患者需求,通過建立分院或積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”建設(shè)以不斷擴(kuò)大服務(wù)范圍,改善服務(wù)水平，進(jìn)一步加劇了江蘇省南、北地區(qū)間醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的差距。

3.4 江蘇省公立三級甲等中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)有待改善

分類結(jié)果顯示，大部分公立三級甲等中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)劃分為“中”，2018 年綜合評價為“中”的醫(yī)院(53.3%)C值處于0.166～0.326，2019 年綜合評價為“中”的醫(yī)院(53.3%)C值處于0.104～0.236，2020 年綜合評價為“中”的醫(yī)院(46.7%)C值處于0.366～0.648，說明江蘇省公立三級甲等中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高，且同類別醫(yī)院之間的差距較小。目前，中醫(yī)健康服務(wù)路徑存在局限，未能充分結(jié)合中醫(yī)“天人合一”的傳統(tǒng)理念與“以患者為中心”的核心價值觀，無法從根本上改善公立中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)狀況。

4 建議

4.1 優(yōu)化完善政策保障機(jī)制

提高公立三級甲等中醫(yī)院服務(wù)水平需要長期有效的政策保障，并需適當(dāng)加大對中醫(yī)院的財政補(bǔ)助力度，如提高中醫(yī)藥報銷比例，提高中醫(yī)院的床位補(bǔ)助，合理調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)等，以體現(xiàn)中醫(yī)藥的服務(wù)成本和技術(shù)價值。此外，應(yīng)積極探索第三方支付、完善醫(yī)保支付方式。

4.2 健全完善醫(yī)療服務(wù)體系

為縮小區(qū)域差異，促進(jìn)中醫(yī)院健康發(fā)展，中醫(yī)院服務(wù)體系亟需健全。一方面，需不斷加強(qiáng)中醫(yī)臨床科室建設(shè)和中醫(yī)藥人員配備；另一方面，應(yīng)支持公立三級甲等中醫(yī)院牽頭組建醫(yī)療聯(lián)合體，帶動中醫(yī)診所、門診部和特色?？漆t(yī)院發(fā)展。同時加強(qiáng)區(qū)域間的聯(lián)系，努力打造以蘇南地區(qū)中醫(yī)院為首、蘇中中醫(yī)院為紐帶、蘇北為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系，從而提升整體中醫(yī)院服務(wù)能力。

4.3 豐富創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式

為提升中醫(yī)院服務(wù)能力，需不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，如發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)特色診療服務(wù)”，發(fā)展中醫(yī)與養(yǎng)老相結(jié)合產(chǎn)業(yè)等；此外，還可加強(qiáng)臨床診療與科研的深度融合，通過科研創(chuàng)新引領(lǐng)臨床健康服務(wù)創(chuàng)新，如打造研究型中醫(yī)院平臺、建立中醫(yī)專病研究中心、規(guī)范中醫(yī)臨床診療路徑。圍繞“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)，公立三級甲等中醫(yī)院應(yīng)不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)自身吸引力，為全人群提供全地域服務(wù)。