2012 年—2019 年我國二級公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化趨勢分析

陳昌貴

實施公立醫(yī)院績效考核是黨中央、國務(wù)院的重大決策部署，對進一步深化公立醫(yī)院綜合改革，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度具有重要意義，同時也是檢驗公立醫(yī)院改革發(fā)展成效的重要標尺。二級公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)的主要醫(yī)療機構(gòu)，隨著醫(yī)療控費力度的加強，其收入來源和分配方式都發(fā)生了較大變化，若不重視醫(yī)院的經(jīng)營管理，缺乏成本控制理念，醫(yī)院的發(fā)展將難以為繼。2019 年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》（以下簡稱《通知》），擬通過績效考核，持續(xù)提升二級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和科學(xué)管理水平，促進公立醫(yī)院綜合改革政策推行，不斷滿足人民日益增長的健康需求。本研究擬在此背景下，開展對二級公立醫(yī)院的內(nèi)部收支結(jié)構(gòu)研究，為優(yōu)化其內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料來源與研究方法

1.1 資料來源

本研究所用數(shù)據(jù)來源于2013 年的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、2014 年—2017 年的《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》和2018 年—2020 年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。根據(jù)《通知》要求，選取收支結(jié)構(gòu)和費用控制項目中的醫(yī)療盈余率、醫(yī)療收入增幅、次均費用增幅和次均藥品費用增幅等指標。其中門診收入主要分為掛號收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入和其他收入；住院收入分為床位收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、護理收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入和其他收入。

1.2 研究方法

1.2.1 灰色關(guān)聯(lián)法

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度方法

結(jié)構(gòu)變動度方法作為一種動態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，能夠綜合表達醫(yī)療收入內(nèi)部結(jié)構(gòu)的構(gòu)成變化，反映醫(yī)療收入內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化的總體特征，其范圍在0～100%之間波動，其值越大，表明相應(yīng)部分的結(jié)構(gòu)變動度就越大。主要是通過結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動貢獻率3 項指標來進行研究。其結(jié)構(gòu)變動值的符號反映各組成部分在比較期間的變化方向，結(jié)構(gòu)變動貢獻率反映各組成部分的構(gòu)成比對結(jié)構(gòu)變動程度的影響。結(jié)構(gòu)變動的計算公式為：結(jié)構(gòu)變動值=X-X，代表費用項目序列號，0 代表期初，1代表期末。X代表期初第項費用占總費用的比重，X代表期末第項費用占總費用的比重。結(jié)構(gòu)變動度=∑|X-X|；結(jié)構(gòu)變動貢獻率=|X-X|/∑|X-X|×100%。本研究通過計算2012 年—2019 年我國二級公立醫(yī)院門診和住院醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動貢獻率，探索各單項收入分別對門診和住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化的作用，以評價門診和住院醫(yī)療收入構(gòu)成情況，為優(yōu)化門診和住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)提供參考。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療收支結(jié)余波動下降

2012 年—2019 年我國二級公立醫(yī)院數(shù)量波動下降，2019 年為5 838 所，較2012 年減少103 所，這可能與近年來原有的二級公立醫(yī)院提檔升級為三級醫(yī)院有關(guān)。2012 年—2019 年平均每所二級公立醫(yī)院總收入和總支出均逐年增加，2019 年分別為14 073.2 萬元、13 381.9 萬元，年均增長率分別為7.72%、7.62%。

2012 年—2019 年，我國二級公立醫(yī)院的醫(yī)療收入年均增長率為7.01%，而醫(yī)療支出的年均增長率為8.80%。其中我國二級公立醫(yī)院門診收入占醫(yī)療收入的比值變化幅度小，基本保持在36%左右；而住院收入占醫(yī)療收入的比值為64%左右。醫(yī)療收支結(jié)余波動下降，2019 年為486.4 萬元，較2012 年減少596.6 萬元，提示二級公立醫(yī)院的醫(yī)療收支結(jié)余逐步減少，要警惕出現(xiàn)收不抵支現(xiàn)象。醫(yī)療盈余率也從2012 年的14.61%下降到2019 年的4.08%。全國二級公立醫(yī)院醫(yī)療收入增幅逐漸變小，2019 年為7.36%。次均門診費用增幅和次均住院費用增幅均呈波動下降趨勢，2019 年分別為4.99%、3.84%，次均門診費用降幅較大。次均門診藥品費用增幅于2012年—2018 年呈波動下降趨勢，2017 年下降1.40%，而2019 年其增幅為6.10%；2013 年—2018 年次均住院藥品費用增幅均為負向變化，2019 年僅為0.81%，整體表明國家采取的二級公立醫(yī)院取消藥品加成、藥品集中采購等藥品費用的嚴格控制相關(guān)政策收到良好效果。詳見表1。

表1 2012 年—2019 年我國二級公立醫(yī)院醫(yī)療收支變化情況

2.2 門診和住院醫(yī)療收入的灰色關(guān)聯(lián)度

通過表2 發(fā)現(xiàn)，檢查收入對門診醫(yī)療收入的關(guān)聯(lián)度最大，其關(guān)聯(lián)系數(shù)為0.89，排名第1，2012 年—2019 年檢查收入均占門診醫(yī)療收入的21%左右，表明檢查收入為門診醫(yī)療收入的主要組成部分；其次為治療收入，其關(guān)聯(lián)系數(shù)值為0.82，其占門診醫(yī)療收入的比值逐年增加，2019 年為11.99%。衛(wèi)生材料收入關(guān)聯(lián)度最小，其關(guān)聯(lián)系數(shù)值為0.62，其對門診醫(yī)療收入的關(guān)聯(lián)度較小，當然也符合門診診療中較少使用衛(wèi)生材料的現(xiàn)實。

住院醫(yī)療收入中，治療收入的關(guān)聯(lián)系數(shù)值為0.74，排名第1，其占住院醫(yī)療收入的比值也呈逐年上升趨勢，2019 年占16.60%；其次為床位收入，其關(guān)聯(lián)度為0.70。其中手術(shù)收入的關(guān)聯(lián)系數(shù)值最小，僅為0.48。詳見表2。

表2 我國二級公立醫(yī)院門診和住院醫(yī)療收入關(guān)聯(lián)度及排序

2.3 結(jié)構(gòu)變動情況分析

2.3.1 門診醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動情況

2012 年—2019 年我國二級公立醫(yī)院門診醫(yī)療收入總結(jié)構(gòu)變動度為16.55%，年均結(jié)構(gòu)變動度為2.36%，其中2016 年—2017 年的結(jié)構(gòu)變動度最大，為4.32%，是2018年—2019年的3.27倍。將2012年—2019 年分為7 個區(qū)間，門診醫(yī)療收入的總結(jié)構(gòu)變動度呈波動下降態(tài)勢。分項目看，2012 年—2019 年藥品收入的結(jié)構(gòu)變動度絕對值最大，為7.35%，表明藥品收入在門診醫(yī)療收入中的影響最大；其次為其他收入和治療收入；掛號收入的結(jié)構(gòu)變動度絕對值最小，僅為0.35%。從方向變動看，藥品收入除2018年—2019 年外，其余年度藥品收入均為負向變動，說明藥品收入占門診醫(yī)療收入的比值逐年減少。治療收入除2013 年—2014 年度外，其余年度均為正向變動，治療收入占門診醫(yī)療收入的比值整體波動增加，2019 年較2012 年增加2.05%，說明其對門診醫(yī)療收入的影響逐漸增大。詳見表3。

表3 2012 年—2019 年我國二級公立醫(yī)院門診醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動情況（%）

2.3.2 門診醫(yī)療收入貢獻率情況

總體來看，2012 年—2019 年藥品收入的貢獻率最高，為44.39%，同時藥品收入在各年度的貢獻率中均排名第1；藥品收入、其他收入和治療收入的累計貢獻率為83.24%，表明此3 者為引起門診醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動的主要構(gòu)成部分。衛(wèi)生材料收入的貢獻率逐漸下降，2017 年—2018 年度最低，僅為1.75%。治療收入的貢獻率波動上升，2018 年—2019 年貢獻率為12.78%，說明醫(yī)務(wù)人員的價值逐步得到體現(xiàn)。掛號收入在門診醫(yī)療收入中的貢獻率最低，2012 年—2019 年僅為2.09%。詳見表4。

表4 2012 年—2019 年我國二級公立醫(yī)院門診醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動貢獻率（%）

2.3.3 住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動情況

2012 年—2019 年住院醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)變動度為32.18%，年均結(jié)構(gòu)變動度為4.60%。其中2016 年—2017 年的結(jié)構(gòu)變動度最大，為6.21%；2018 年—2019 年的結(jié)構(gòu)變動度最小，僅為2.36%。分項目看，藥品收入和衛(wèi)生材料收入的結(jié)構(gòu)變動度絕對值排前2 位，分別為15.29%、5.44%。2012 年—2019 年各年藥品收入的結(jié)構(gòu)變動絕對值均排第1 位，但藥品收入變動方向均為負向變動，表明藥品收入占住院醫(yī)療收入的比值逐年下降，從2012 年的43.00%下降到2019 年的27.71%。2012 年—2019 年的檢查收入、衛(wèi)生材料收入和其他收入均為正向變動。除2018 年—2019 年外，其余年度的護理收入也均為正向變動。詳見表5。

表5 2012 年—2019 年我國二級公立醫(yī)院住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動情況（%）

2.3.4 住院醫(yī)療收入貢獻率情況

2012 年—2019 年藥品收入的貢獻率呈“拋物線”形變化趨勢，2012 年—2019 年各年藥品收入的貢獻率均最高，2012 年—2019 年為47.53%。2012年—2019 年藥品收入、衛(wèi)生材料收入和其他收入的累計貢獻率為78.06%，表明三者對住院醫(yī)療收入的貢獻率較大。2012 年—2019 年床位收入的貢獻率最小，僅為0.22%。分項目看，檢查收入的貢獻率整體呈逐年增加趨勢，2018 年—2019 年較2012 年—2013 年增加10.1%。而手術(shù)收入對住院醫(yī)療收入的貢獻率波動下降，從2012 年—2013 年的7.43%下降到2018 年—2019 年的0.50%。詳見表6。

表6 2012 年—2019 年我國二級公立醫(yī)院住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動貢獻率（%）

3 討論與建議

3.1 繼續(xù)加大對藥品及材料收入的管控力度

2012 年以來，我國二級公立醫(yī)院的醫(yī)療收入年均增長率為7.01%，而醫(yī)療支出的年均增長率為8.80%，可見醫(yī)療收入增長低于醫(yī)療支出，同時醫(yī)療收支結(jié)余逐年減少，醫(yī)療盈余率也不斷下降，目前雖然處于收多于支、略有結(jié)余狀態(tài)，但按此趨勢，二級公立醫(yī)院將會出現(xiàn)收不抵支情況。對此，我國二級公立醫(yī)院應(yīng)進一步增強成本意識，加強對醫(yī)院成本指標的考核，加快建立一套適合二級公立醫(yī)院發(fā)展的成本核算體系，從而促進二級公立醫(yī)院財務(wù)狀況的可持續(xù)發(fā)展。次均門診和次均住院費用的年均增長率分別為4.52%、4.02%，雖然隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展、基本醫(yī)療保險的全覆蓋，釋放了居民的醫(yī)療需求，加上我國老齡化等因素的影響在逐年增加，但其漲幅整體減緩，表明二級公立醫(yī)院的控費取得了良好成效。

本研究發(fā)現(xiàn)，門診和住院的次均藥費增幅均放緩，特別是次均住院藥品費用2013 年—2018 年都為負增長，這與近年來國家行政管理部門對藥品的管控力度持續(xù)加強有關(guān)，藥品零加成、基本藥物制度、藥品集中帶量采購、醫(yī)藥分開等一系列有關(guān)藥品的“組合拳”政策實施收到良好成效。但通過結(jié)構(gòu)變動分析發(fā)現(xiàn)，無論門診還是住院醫(yī)療收入，藥品收入的結(jié)構(gòu)變動度均最大，其貢獻率目前也是最高的。雖然近年來藥品收入的貢獻率整體呈下降趨勢，但其所占比值仍較高。提示二級公立醫(yī)院仍需繼續(xù)加強對藥品處方的檢查監(jiān)管力度，加快建立一套全方位、多角度的藥品動態(tài)監(jiān)控調(diào)整機制，完善二級公立醫(yī)院的臨床藥品使用評價和費用監(jiān)管體系，提高臨床用藥水平，讓患者真正能使用到療效佳且價格實惠的藥品。其次住院醫(yī)療收入中的衛(wèi)生材料收入貢獻率排第2，2012 年—2019 年其貢獻率為16.90%，這可能與新型衛(wèi)生材料的使用導(dǎo)致衛(wèi)生材料收入較高及在臨床治療上多數(shù)使用一次性衛(wèi)生材料以減少或避免交叉感染有關(guān)。但同時也提示今后需重點關(guān)注對二級公立醫(yī)院衛(wèi)生材料使用的管控，特別是高值易耗材料。因此，在整體控制二級公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的目標中，應(yīng)在繼續(xù)加強對藥品及衛(wèi)生材料管控的同時，避免其他檢查檢驗費用的不合理過快增加，從而讓患者真正享受到控費帶來的政策利好。

3.2 應(yīng)更加關(guān)注門診的檢查收入與住院的手術(shù)收入

通過關(guān)聯(lián)度分析發(fā)現(xiàn)，檢查收入和治療收入與二級公立醫(yī)院門診醫(yī)療收入的關(guān)聯(lián)度較大。二級公立醫(yī)院大多為縣域內(nèi)的人民醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院，在縣域范圍內(nèi)的醫(yī)療水平較好，居民患病時多首選縣域級別的醫(yī)院，為確保能準確無誤地診斷，醫(yī)生均會建議患者做相應(yīng)的醫(yī)療檢查和檢驗；同時隨著國家加大對醫(yī)院藥品的管控力度，醫(yī)院可能會通過醫(yī)療檢查來平衡醫(yī)院的醫(yī)療收入，從而維持醫(yī)院的日常運營發(fā)展，故門診檢查收入對門診醫(yī)療收入的關(guān)聯(lián)度較大。在住院醫(yī)療收入中關(guān)聯(lián)度最大的是治療收入，對有能力進行處理的門診患者，二級公立醫(yī)院將會收入院開展治療，故其治療收入排第一；而手術(shù)收入的關(guān)聯(lián)度最低，這可能是由于患者認為開展手術(shù)時，手術(shù)風(fēng)險一般較高，當病情發(fā)展到確實需要手術(shù)診療時，患者即會選擇到三級醫(yī)院進行手術(shù)治療，故二級公立醫(yī)院的手術(shù)收入關(guān)聯(lián)度最低。但長此以往，不僅二級公立醫(yī)院的手術(shù)診療水平得不到提升，反而會退化，降低二級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平；同時也將影響我國分級診療政策的有效實施。此外，醫(yī)院管理者也應(yīng)經(jīng)常思考如何在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的前提下，促進醫(yī)院門診和住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的合理化、科學(xué)化、有序化，從而提升二級公立醫(yī)院整體的精細化管理水平。

3.3 需采取有效措施激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性

二級公立醫(yī)院內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)的長期不合理可能會影響到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，也不利于二級公立醫(yī)院以后的提檔升級。本研究發(fā)現(xiàn)，門診和住院醫(yī)療收入的各內(nèi)部結(jié)構(gòu)之間差距較大，藥品和衛(wèi)生材料等貢獻率過高，而真正能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)的手術(shù)收入、治療收入和護理收入等貢獻率仍較低，且三者在住院費用中的占比也不高，這將大大降低醫(yī)務(wù)人員的積極性。因此，如何合理、有效地提升醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價值，從而激發(fā)其工作積極性將成為需要二級公立醫(yī)院下一步重點關(guān)注的內(nèi)容。2016 年7 月，由國家發(fā)改委等4 部委印發(fā)的《推進醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》明確指出，要重點提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，從而提升醫(yī)務(wù)人員滿意度，讓醫(yī)療服務(wù)收入成為公立醫(yī)院的主要收入源，真正建立起符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度。因此，相關(guān)部門應(yīng)加快完善促進醫(yī)務(wù)人員工作積極性的激勵機制，合理提高展現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格，進一步向體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價值的項目傾斜，真正建立一套以技術(shù)性勞務(wù)醫(yī)療服務(wù)收費為主的經(jīng)濟補償機制，提升其工作積極性的同時也能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而促使醫(yī)療服務(wù)真正回歸價值本位。其次，要充分運用物質(zhì)激勵和精神激勵相結(jié)合的策略，在合理增加醫(yī)務(wù)人員工資薪金等物質(zhì)激勵的基礎(chǔ)上，要從更多滿足醫(yī)務(wù)人員對自我實現(xiàn)、自我提升和希望得到更多尊重的需求角度出發(fā)，采取改善醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境、提供進修深造的機會、打造強凝聚力的醫(yī)院文化和評選醫(yī)院名醫(yī)等舉措激勵醫(yī)務(wù)人員，提升其工作積極性，從而更好地激發(fā)醫(yī)務(wù)人員潛力，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。