膀胱全切術后造口周圍皮膚損傷調查及相關因素研究

陳媛媛

一、立題依據

1.研究背景

1.1膀胱癌發(fā)病率高，尿路造口術臨床應用廣泛

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，約占全部惡性腫瘤的3.2%[1]，好發(fā)于50～70歲的中老年男性。根據國際癌癥研究機構（IARC）數(shù)據顯示，每年膀胱癌新發(fā)患者數(shù)為43萬人，其發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨，我國發(fā)病率處于上升趨勢，2015年我國膀胱癌發(fā)病人數(shù)為6.2萬人，占惡性腫瘤總發(fā)病率的2.88%，居男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤第一位[2]。2018年美國國立綜合癌癥網絡（NationalCompre- hensiveCancerNetwork，NCCN）膀胱癌診療指南指出，根治性全膀胱切除加尿流改道術是膀胱癌治療的金標準?；啬c代膀胱術（Bricker術）和輸尿管皮膚造口術是常見的膀胱全切尿路造口術，尿液通過腹部的尿路造口排出體外，且術后造口是永久性的，患者需要終身佩戴尿路造口袋。但同時該術式存在術后尿流方式不可控，可導致尿液滲漏、造口周圍皮炎、管路堵塞、泌尿系感染等并發(fā)癥，其中造口周圍皮膚問題較常出現(xiàn)，發(fā)生率為16%～ 77%。

1.2 術后生存期延長，關注點轉移至提升生存質量

隨著醫(yī)療技術不斷進步，愈加廣泛應用的二級預防，膀胱癌患者的生存率有效提高。根據《膀胱癌診斷治療指南》，大宗病例報道顯示，接受根治性膀胱切除術后患者的5年總體生存率和無復發(fā)生存率分別為66%和68%，10年總體生存率和無復發(fā)生存率分別為43%和60%。伴隨著膀胱癌生存率的提高，醫(yī)學模式和健康概念的改變，人們意識到生存質量和生存時間同樣重要。這使人們的關注點逐漸轉移到尿路造口術后的生存質量和相關并發(fā)癥的改善。

1.3術后并發(fā)癥嚴重影響生存質量，以皮膚損傷癥狀尤為突出

尿路造口雖然在一定程度上延長了患者的生命，但仍然面臨著許多的護理問題。這些護理問題很大程度是由于造口并發(fā)癥發(fā)生率較高造成的。有文獻報道，腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11%～60%，國內為16.3%～53.8%，平均20.8%對病人的生活質量造成嚴重影響[3]，以造口周圍皮膚問題最為常見。其中，尿路造口周圍刺激性皮炎是最常見的皮膚問題，約占69%～86%。造口周圍皮膚問題對患者的生理、心理、社會功能造成了嚴重影響，降低了患者的生活質量。為了降低尿路造口皮膚問題給患者帶來的一系列不良影響，對其進行全面、準確的評估為臨床及護理干預提供依據顯得尤為重要。

2.國內外研究現(xiàn)狀

2.1國外研究現(xiàn)狀

國外對尿路造口患者的皮膚狀況重視較早，大量研究證明預防性尿路造口患者面臨著皮膚問題的困擾。Ratliff CR在一項對220例術后2個月評估的患者進行的研究中，16%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，69%的患者出現(xiàn)造口周圍潮濕相關性皮膚損傷，20%的患者出現(xiàn)機械性損傷，9%的患者出現(xiàn)念珠菌感染。Smith 等人指出，7%的腸造口患者的皮膚損傷是由感染導致的，皮膚破損會加大感染的風險。糖尿病、嚴重的腸道菌群失調均會引起造口周圍皮膚感染。Duchesne 研究結果顯示肥胖是造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。Pittman 等研究發(fā)現(xiàn)造口類型與造口周圍皮膚損傷情況有著密切的關系。

2.2 國內研究現(xiàn)狀

國內對于尿路造口患者皮膚的重視起步較晚，現(xiàn)今對造口皮膚狀況的研究主要集中在并發(fā)癥的護理。患者在出院后，需要自行護理造口。但由于專業(yè)行為護理服務的中斷，以及患者對造口護理知識不完全了解或掌握不牢固，往往會出現(xiàn)各種護理問題，其中以皮膚損傷最為嚴重。造口周圍皮炎多見于術后3個月內，由于經回腸造口排出的糞便其消化酶類含量豐富，對皮膚的腐蝕性強，侵蝕造口周圍皮膚，造成皮膚糜爛，劇烈疼痛、紅、腫、破潰等[4]，肥胖者皮下脂肪較厚，造口周圍脂肪液化，易感染導致造口皮炎、造口狹窄、造口回縮。尿酸鹽結晶是泌尿造口特有的一種常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為造口及周圍皮膚附著白色晶體，主要形成原因為尿液正常PH值的失調，導致尿液中的尿酸析出，形成晶體沉附于造口或造口周圍皮膚。研究報道，87例患者中，僅有43.6%的患者出院后能獨立進行自我護理，56.4%的患者由于缺乏造口知識而不能很好地自我護理，導致并發(fā)癥的發(fā)生。對于腸造口的患者，采取以家庭為中心護理模式進行護理，可以有效減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況[5]

二、研究內容

1.調查膀胱癌患者尿路造口周圍皮膚現(xiàn)狀。

2.分析影響膀胱癌患者造口周圍皮膚的相關因素。

三、研究方法

3.1研究方法

本研究為描述性研究，采用橫斷面研究設計。

3.2研究對象

某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院，經檢查符合《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》標準確診膀胱癌，手術治療并行尿路造口的患者。

3.2.1納入和排除標準

（1）納入標準

①符合《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》標準確診的膀胱癌患者。

②經手術治療并行尿路造口的患者。（輸尿管皮膚造口術、回腸造口均納入） ③年齡≥18 周歲，有一定的認知能力，意識清晰，可獨立或在研究人員幫助下完成問卷。

（2）排除標準

①因自身疾患無法進行造口自我護理的患者。

②患有認知障礙或精神疾病，不能有效溝通者。

3.2.2樣本量確定

根據 Kendall的樣本粗略估算方法，樣本含量取變量數(shù)目的5-10倍，則樣本量計算為50-180例。考慮失訪或不合作再加上20%，最終樣本量為90例。

3.2.3抽樣方法

采用便利抽樣法，選取2021年10月-2022年7月在某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，經檢查符合《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》標準確診膀胱癌，手術治療并行尿路造口的患者。

3.3研究團隊

具有資深腫瘤護理臨床經驗的老師、5名國際造口治療師組成的專業(yè)團隊和2名碩士研究生組成的課題組，均具有扎實的理論和嚴謹?shù)膶W術作風。

3.4實施方案

3.4.1 明確概念操作性定義

膀胱癌∶膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，是最常見的尿路上皮惡性腫瘤[6]。

回腸膀胱術： 1950年Bricker等首創(chuàng)回腸通道術，該術士是將輸尿管回腸端側吻合，回腸通道遠端側行腹壁造口，是經典的Bricker術，曾被認為是尿流改道的金標準。

輸尿管皮膚造口術： 是一種將游離雙側輸尿管，于雙側腹直肌外側切口引出輸尿管，將輸尿管與皮膚吻合的尿流改道技術。

3.4.2資料收集步驟

1.由研究者本人根據研究對象的納入排除標準，通過查閱患者病歷信息，進行研究對象的選擇。

2.由研究者本人擔任正式調查員，以微信（電子問卷）的形式向研究對象依次發(fā)放一般資料調查表、尿路造口患者自我管理問卷，并進行問卷的填寫及回收。

3.認真審查問卷，剔除無效問卷，在錄入過程中要保證問卷的正確性及完整性。

4.采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，顯著性水準以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

四、擬解決的關鍵性問題

1.控制選擇性偏倚，嚴格按照納入標準和排除標準選擇合適數(shù)量研究對象。

2.確保問卷填寫的完整性，準確性。由研究者本人親自發(fā)放問卷，調查時取得研究對象知情同意后，采用統(tǒng)一指導語說明本研究的目的、意義和要求。在填寫問卷過程中，及時解釋問卷中不易理解的條目，保證結果的準確性，研究者當面收回問卷，保證問卷的回收率，并逐一檢查其完整性。

五、研究計劃

2021.8-2021.10 ?查閱文獻，完成科研設計

2021.10-2022.7問卷調查、收集數(shù)據、完成實驗

2022.07-2023.08 整理資料（數(shù)據統(tǒng)計處理、分析）、撰寫論文

六、可行性分析

1.方法的可行性∶具有資深腫瘤護理臨床經驗的老師、5名國際造口治療師組成的專業(yè)團隊和2名碩士研究生組成的課題組，均具有扎實的理論和嚴謹?shù)膶W術作風。

2.研究對象的保證∶本研究在某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院進行，床位利用率達到100%，樣本量充足;由于本次調查涉及的問題較為敏感，為讓患者真實表達自己的意愿，在獲得知情同意后，盡量避開與家屬在一起的場合;同時為保護個人隱私，選擇安靜無人打擾的房間進行問卷填寫，以降低拒絕率。

3.支持系統(tǒng)的保證∶本研究已報送該醫(yī)院倫理委員會研究批準;護理有較充足的科研經費支持。

4.結果準確性的保證：由研究者本人親自發(fā)放及回收問卷，數(shù)據分析采用SPSS20.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。

七、立題新意

本研究首次通過臨床的大樣本橫斷面調查研究，創(chuàng)新性分析膀胱癌患者造口周圍皮膚現(xiàn)狀，探討影響造口皮膚狀況的相關因素。為臨床實施進一步科學研究，制定預防性干預措施，提高造口患者的生存質量提供參考依據。

2 研究不足與展望

本研究僅為橫斷面調查性研究，未能進行膀胱癌患者造口周圍皮膚狀況的干預性研究。后續(xù)研究可開展相關干預研究，制定個性化的干預方案，預防尿路患者造口周圍皮膚出現(xiàn)并發(fā)癥，提高患者的生活質量。

參考文獻：

[1]吳夢華，宋健，趙繼懋，等.膀胱全切尿流改道術后患者健康相關生 ?活質量及其影響因素的研究進展[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2017，22 （11）：886-889.

[2]李火連.回腸造口術后并發(fā)癥的影響因素分析[J].中西醫(yī)結合心血管病電子雜志，2018，6（26）：170.

[3]朱禮坤，姜睿，馬小淋，等. 尿路造口患者自我感受負擔及影響因素的綜合分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2018（ 14） ： 1652 - 1655.

[4] 陶艷，陳魯紅，胡成文，等. 腸造口患者造口周圍潮濕相關性皮膚損傷發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國實用護理雜志， 2019，35（ 5） ： 321 - 325.

[5]陳何英.以家庭為中心護理模式對腸造口患者并發(fā)癥的影響分析[J].中外醫(yī)學研究，2018，16（25）：84-85.

[6]王勝琴，宋江艷.腸造口患者心理韌性及創(chuàng)傷后成長與其生活質量的相關性研究[J].中國護理管理，2017，17（ 6） ： 840- 844.