腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用

邢健為

摘要：甲狀腺疾病是普通外科診治的常見病、多發(fā)病，中青年女性居多，多數(shù)需手術(shù)治療。隨著腔鏡手術(shù)的興起，何種術(shù)式既提供最佳的臨床療效又可以追求美觀已成為外科醫(yī)師研究的熱點。本文就腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用作一綜述，以期為甲狀腺疾病的外科治療起到提示作用。

關(guān)鍵詞：腔鏡甲狀腺;手術(shù)入路;微創(chuàng)

【中圖分類號】Q451 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--01

甲狀腺疾病是由于精神壓力、放射線輻射、碘過度或缺乏等，這些因素都會對甲狀腺功能造成影響，使其功能或衰減、或增強，而甲狀腺激素的合成及分泌出現(xiàn)異常也會作用于相應(yīng)器官產(chǎn)生疾病。治療上以藥物和手術(shù)兩種方法為主。手術(shù)方法眾多，術(shù)式療效不一。目前已發(fā)展出了經(jīng)胸骨上窩、經(jīng)胸乳、經(jīng)全乳暈、經(jīng)腋窩、經(jīng)口手術(shù)等多種手術(shù)方式，不同類型的手術(shù)方式有著不同的優(yōu)勢及不足。本文針對腔鏡甲狀腺手術(shù)的入路方式、優(yōu)勢及缺點等來進行綜述，以期為甲狀腺疾病的外科治療起到提示作用。

1、頸部入路

1.1頸前下正中入路

頸前下正中入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroidectomy ，ET）的代表手術(shù)類型就是“腔鏡輔助微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)”，意大利的學(xué)者Miccoli在1999年等[1] 最早提出這一術(shù)式，因此，在學(xué)術(shù)領(lǐng)域內(nèi)都將其稱為Miccoli手術(shù)。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，它降低了術(shù)中損傷周圍組織的風(fēng)險，具有較多的優(yōu)勢，如皮瓣分離不需過大的面積、不會損傷過多的頸部皮膚神經(jīng)和切口美觀等;但Miccoli手術(shù)頸部仍然有手術(shù)切口，只是相對美容，達不到頸部無痕，因此，Miccoli手術(shù)應(yīng)用不多[2，3]。2014年章德廣等對Miccoli手術(shù)進行改良，形成了MMTS，英文全名為modified Miccoli thyroid surgery，即改良Miccoli甲狀腺手術(shù)[4]。MMTS攻克了頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的相關(guān)難題，能更好地顯露側(cè)頸II區(qū)，進一步提高了淋巴結(jié)清掃的安全性和徹底性，在國內(nèi)又被稱為改良Miccoli頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù) [5]。

1.2胸骨上窩入路

與Miccoli手術(shù)相比，術(shù)式切口較低，疤痕較隱蔽，美容效果較好。缺點是手術(shù)切口較小，且患者的頸部空間較狹窄，如果腫塊較大，會因為狹小的操作空間，導(dǎo)致腫塊無法得到完全暴露，尤其是在手術(shù)時甲狀腺上極會被腫塊所影響，無法有效觀察，手術(shù)難度增加。與胸、腋入路相比，它不需要較長的時間，也不需要進行皮下分離，具有較高的微創(chuàng)性，并且也避免了諸多并發(fā)癥的發(fā)生，但該入路仍不能達到頸部無痕的要求[6]。

1.3頦下入路

優(yōu)勢在于頸前與胸前不需要形成大范圍的分離，且喉返神經(jīng)不易傷及，手術(shù)創(chuàng)傷面較小，術(shù)后疼痛感較弱;此外，它借助人體自然站立下疤痕可以被下巴遮擋住，頸部不存在明顯的疤痕。這一術(shù)式的操作距離較近，使皮下隧道的長度得到縮短，但是頸部依舊存在疤痕，不具備較高的美觀性[7]。

2、非頸部入路

2.1經(jīng)胸乳、完全乳暈入路

胸前入路主要包含了兩種方式，分別為胸乳和全乳暈，這是臨床上發(fā)展最早、較為成熟的手術(shù)入路。目前，由于受到鎖骨頭的影響而導(dǎo)致Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)無法得到徹底清掃，同時胸部創(chuàng)傷較大，胸前入路在臨床上備受爭議。這一定程度上屬于美容手術(shù)，但并非是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)[8]。胸乳暈入路（breast approach endoscopic thyroidectomy，BAET[9]）：優(yōu)勢是切口遠離頸部，美觀性強，且可同時處理雙側(cè)甲狀腺病變。缺點是在胸骨前創(chuàng)建觀察孔易形成瘢痕。王存川等首次提出AAET，即完全經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù) （areolar approach endoscopic thyroidectomy [10]）：優(yōu)勢是乳暈皮膚色素較深，在其邊緣做切口可以對傷疤進行掩蓋且術(shù)后疤痕不明顯。缺點是分離過深易傷及乳房皮下血管導(dǎo)致出血，另外有損傷乳管、乳腺組織、胸肌的可能。

2.2經(jīng)腋窩、腋-乳入路

腋窩ET手術(shù)（transaxillary approach endoscopic thyroidectomy，TAAET）：它既可以避免頸部手術(shù)疤痕的遺留，又可以避免前胸部手術(shù)疤痕的遺留，同時腋窩處的手術(shù)疤痕也可以因病人的手臂處于自然位置時被遮擋，不會影響美觀。2003年Shimazu等創(chuàng)建了單側(cè)腋窩雙乳這一術(shù)式[11]，它不需要在患者胸骨部位來作切口，手術(shù)切口可以在患者腋窩皮膚褶皺部位進行隱藏，改善了美容效果;但是該手術(shù)入路僅用于甲狀腺單側(cè)病變，無法較好的運用在全甲狀腺切除中。Choe等[12]通過增加對側(cè)腋窩的切口即雙腋雙乳獲得最佳的甲狀腺全切除視野，可更順利的開展雙側(cè)甲狀腺手術(shù)，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，游離皮瓣范圍大。

2.3耳后入路

耳后入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（retroauricular approach endoscopic thyroidectomy，RAAET）：優(yōu)點是切口疤痕隱藏在耳后及發(fā)際線內(nèi)，與胸乳、腋窩入路相比，它從患者耳后發(fā)際下端來進行分離，直到胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，這樣不僅可以有效規(guī)避開頸部中小段的脂肪組織，而且可以避免胸骨及鎖骨對其產(chǎn)生影響，具有較好的術(shù)野;而對于過于肥胖或胸鎖乳突肌發(fā)達的患者，如果采取腋窩入路來進行手術(shù)會受到脂肪及胸鎖乳突肌的影響，腋窩入路不具有較好的暴露視野，這就使手術(shù)的難度不斷增加;而胸乳入路則會在胸骨及鎖骨的影響之下而無法將Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)進行完全清掃[13];耳后入路缺點是由于受到體位、氣管的限制，難以處理對側(cè)甲狀腺和清掃對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。

2.4鎖骨下入路

Shimizu 等最先研究報道了鎖骨下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（video-assisted neck surgery，VANS）[14]。這一途徑與腋窩、胸乳路徑相比，操作距離縮短，皮下隧道短，手術(shù)創(chuàng)傷相對減少;同時實現(xiàn)了切口轉(zhuǎn)移，使其從頸部轉(zhuǎn)移到鎖骨下，切口較為隱秘，具有一定的美觀性;但是處理對側(cè)腺體較難，需要在另一側(cè)鎖骨下同時做切口方可進行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)，這一手術(shù)入路在我國開展較少。

2.5自然腔道入路

近些年來，經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)被研發(fā)并應(yīng)用于臨床。與胸乳或腋窩徑路相比，優(yōu)勢在于體表無疤痕，手術(shù)創(chuàng)傷小，同時無胸骨阻擋，胸骨后淋巴結(jié)可以得到更徹底的清掃，但是它使手術(shù)切口從Ⅰ類轉(zhuǎn)變?yōu)棰蝾?，極大提高了術(shù)后積液和切口感染的發(fā)生率，又因為受到帶狀肌的影響，其甲狀腺上極區(qū)域的處理難度增加，不推薦用于甲狀腺上極較大腫塊的患者，另外術(shù)中極有可能導(dǎo)致頦神經(jīng)受損，導(dǎo)致術(shù)后下唇麻木等并發(fā)癥的發(fā)生。

3、機器人手術(shù)系統(tǒng)在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

目前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，機器人手術(shù)系統(tǒng)也應(yīng)運而生，以達芬奇機器人為代表的手術(shù)系統(tǒng)逐漸成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個新興外科技術(shù)，其主要適用于頸外各個入路的甲狀腺手術(shù)，其中包含了雙側(cè)腋乳、腋窩、耳后等。與傳統(tǒng)的腔鏡甲狀腺手術(shù)相對比，這種機器人手術(shù)系統(tǒng)具有較多的優(yōu)勢，如具有更廣闊的視野、更靈活的操作等，因此，在切除甲狀腺及清掃側(cè)頸淋巴結(jié)的時候具有較大的優(yōu)勢。缺點是術(shù)前建腔及裝機準備時間長、手術(shù)費用高、機械臂缺乏觸覺反饋系統(tǒng)等，同樣該類手術(shù)通過頸外入路如腋窩入路受限于胸骨和鎖骨的遮擋致使中央?yún)^(qū)和側(cè)頸Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)可能清掃不徹底，很大程度上影響其推廣運用[15]。

4、總結(jié)與展望

腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用為廣大患者帶來福音，其心理微創(chuàng)與美容效果值得肯定。但也存在不足：一方面手術(shù)操作空間常需要灌注CO2氣體維持，如壓力過大、手術(shù)時間長或靜脈破裂，可能產(chǎn)生氣胸、酸中毒、甚至空氣栓塞;另一方面皮瓣游離范圍大，可能產(chǎn)生皮下瘀斑、皮下血腫甚至皮瓣壞死等相關(guān)并發(fā)癥;且該類手術(shù)進行甲狀腺癌治療時是否因手術(shù)過程中的過度牽拉、包膜撕裂后導(dǎo)致腫瘤播散仍存在爭議，以及該類手術(shù)由于鎖骨、胸骨等結(jié)構(gòu)的影響，存在視野、器械操作盲區(qū)，腫瘤根治性性方面仍存在質(zhì)疑?，F(xiàn)階段無確切的病例數(shù)據(jù)表明哪種手術(shù)方式具有最佳的臨床療效，因此，應(yīng)根據(jù)所患疾病、患者需求和現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)條件選用合適的個體化術(shù)式來改善患者的預(yù)后。

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