帶鉗潛窺鏡在小兒支氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用體會

牛廣憲?劉敏

摘要：目的探討全身麻醉下高清攝錄像系統(tǒng)監(jiān)控帶潛窺鏡硬支氣管鏡檢查配合高頻通氣機(jī)在小兒氣管、支氣管異物取出術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法全身麻醉下，對121例小兒支氣管異物患者，采用高頻噴射呼吸，運用高清攝錄像系統(tǒng)帶鉗潛窺鏡，配合硬支氣管鏡，進(jìn)行異物取出術(shù)。結(jié)果121例一次手術(shù)成功，有2例較碎的異物，應(yīng)用生理鹽水灌洗配合吸引器順利取出。全部病例無窒息、氣胸、縱膈氣腫、死亡病例出現(xiàn)。結(jié)論高清攝錄像系統(tǒng)帶潛窺鏡取小兒氣管支氣管異物，具有視野清晰、放大等特點，配合全身麻醉高頻噴射呼吸，使術(shù)者可以細(xì)致操作，提高了異物取出術(shù)的成功率、精確性和安全性。

關(guān)鍵詞：Hopkins潛窺鏡;支氣管鏡檢查;異物;全身麻醉

【中圖分類號】R322.3+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--01

兒童氣管和支氣管異物是耳鼻咽喉科醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師均感棘手的臨床急癥之一，尤其是病史長、年齡小、外形不規(guī)則的氣管和支氣管異物，手術(shù)風(fēng)險大，難度高，給患兒的生命造成極大的威脅，也對耳鼻咽喉科醫(yī)師提出了更高的要求。臨床上關(guān)于兒童氣管和支氣管異物異物死亡病例和手術(shù)并發(fā)癥報道較多。故選擇一種較好、效率較高的手術(shù)方法尤為重要。國外20世紀(jì)70年代初開始應(yīng)用Hopkins潛窺管異物取出術(shù)[1]。潛窺鏡具有可在明視下操作，成功率較高，在發(fā)達(dá)國家很快普及[2-3]。2013年以來，我們采用此項新技術(shù)，術(shù)中行高頻噴射通氣或機(jī)械通氣， 與之配套的套管鉗在高清攝錄像系統(tǒng)監(jiān)視在心電、血氧飽和度監(jiān)測下為121例取出氣管、支氣管異物，效果滿意，報告如下。我科采用HOPKINS潛窺鏡和特制的與之配套的套管鉗在高清攝錄像系統(tǒng)及術(shù)中高頻噴射通氣、心電、血氧飽和度監(jiān)測下對121例氣管、支氣管異物實施取出術(shù)，121例均成功，取得比較滿意的效果，現(xiàn)報告如下?，F(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1 臨床資料

本組121例。男71例，女50例;年齡1歲1個月～6歲5個月，平均2.1歲;病史6小時～8個月，平均31小時;異物存留部位：氣管異物60例，右中葉基底支17例，右下葉后基底支8例，左支氣管28例，雙側(cè)支氣管異物8例;異物種類：花生米45例，葵花籽30例，黃豆21例，西瓜籽24例，鋼筆冒1例。術(shù)前胸片示肺不張6例，肺氣腫3例，肺部感染2例。

1.2器械設(shè)備

STORZ型硬性支氣管鏡及監(jiān)視系統(tǒng)、帶鉗潛窺鏡套管，HOPKINS潛窺鏡，高頻噴射通氣機(jī)，氣管異物鉗，直達(dá)喉鏡。

1.3 麻醉

全部病例均采用全身麻醉，術(shù)中采用高頻噴射通氣和血氧飽和度、心電監(jiān)測[4]，高頻噴射呼吸機(jī)從支氣管鏡側(cè)孔供氧，驅(qū)動壓力為70—80 mmHg，呼吸頻率50～60次/min，術(shù)畢插入氣管導(dǎo)管，至呼吸恢復(fù)正常、意識恢復(fù)后拔管。

1.4 手術(shù)方法

患者取仰臥位，助手抱頭使患兒頭部盡量后仰，側(cè)開式直達(dá)喉鏡暴露聲門后， 導(dǎo)入STORZ支氣管鏡，選擇合適粗細(xì)支氣管鏡，配以Hopking潛窺鏡，內(nèi)鏡電視顯像系統(tǒng)連接潛窺鏡，高頻噴氧管接氧氣孔，將支氣管鏡逐漸插入氣管、支氣管，發(fā)現(xiàn)異物并抽吸異物周圍分泌物后，并仔細(xì)檢查有無異物，發(fā)現(xiàn)異物后根據(jù)異物大小、形狀及類別，挑選異物鉗，在電視監(jiān)視下，根據(jù)異物性質(zhì)、位置，選擇合適的方向，鉗夾異物，力量適中，對易碎異物，以不夾碎異物為度，但也不能太小，以防異物脫落。鉗夾牢靠后，異物小者可直接自氣管鏡內(nèi)退出套管鉗，取出異物：異物較大者，確認(rèn)異物已被鉗住，退出異物鉗，通過聲門時更需注意，可旋轉(zhuǎn)鉗口方向，使兩鉗葉與聲門相對，以便異物越過聲門時能受到鉗葉的保護(hù)。如果異物較大，異物鉗隨之與氣管鏡一起退出。術(shù)中密切注意血氧飽和度。術(shù)后視情況全身應(yīng)用，給予布地奈德混懸液、特布他林霧化液霧化吸入，同時給予抗生素、皮質(zhì)類固醇藥物，以預(yù)防感染和喉水腫，并嚴(yán)密觀察生命體征。

2.結(jié)果

本組121例氣管、支氣管異物，121例均以此方式一次性手術(shù)成功，對于花生、黃豆為一次鉗取成功機(jī)會較大，如果病史較長，或患兒已嚼碎，則常需多次鉗取。手術(shù)時間5～36min。2例較碎的異物，病史2個月，異物嵌于右4-5級末端氣管腔內(nèi)，潛窺鏡可視及異物，異物鉗卻不能鉗住異物，選擇生理鹽水灌洗后，立即用吸引器吸出，順利取出異物。4例較大花生米、1例西瓜子、1例鋼筆冒在氣管內(nèi)鏡查明異物與氣管壁之間的關(guān)系后，異物鉗夾住異物后連同氣管鏡一起退出。本組病例未出現(xiàn)窒息、喉痙攣、氣管支氣管壁損傷、氣胸及縱隔氣腫等并發(fā)癥。

3.討論

氣管、支氣管異物是耳鼻咽喉科常見的急癥之一，也是小兒死亡的重要原因之一。1歲以內(nèi)意外死亡病例中40%是由于呼吸道異物所致[5]。其治療主要依靠手術(shù)，但手術(shù)危險性較高。1981年中華耳鼻咽喉科雜志編委會[6]綜合報道了1978至1980年呼吸道異物近4700例，死亡率為0.5%，其中80例以上的報道中死亡率為0%～2.5%。其中肺段支氣管異物由于異物較小且病史較長，臨床癥狀隱匿或僅表現(xiàn)為肺部反復(fù)感染、肺不張或嗆咳等癥狀，易誤診、漏診，由于位置較深，常規(guī)氣管、支氣管鏡不能進(jìn)入，取出更加困難[7]。傳統(tǒng)手術(shù)均采用直達(dá)喉鏡下直接鉗取或普通硬性支氣管鏡下鉗取。手術(shù)死亡和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因除與異物取出難度、麻醉技術(shù)、手術(shù)者的熟練程度以及助手配合情況等有一定關(guān)系外，手術(shù)操作僅憑經(jīng)驗（手感），在半盲目下操作易，致鉗夾異物不牢或鉗夾部位不當(dāng)，異物越過聲門時易被磕絆脫落等是其重要原因。所以術(shù)中清楚觀察到異物的形態(tài)位置及與支氣管壁的關(guān)系也是重要的。自從開始應(yīng)用HoDkins潛窺鏡系統(tǒng)鉗取氣管、支氣管異物，在明視下鉗取異物具有明顯的優(yōu)越性。

潛窺鏡鏡身細(xì)長，能夠進(jìn)入段支氣管;潛窺鏡具有放大作用，能在直視、放大的條件下檢查、辨認(rèn)、鉗取細(xì)小支氣管異物。本組25例細(xì)小支氣管異物均以此方法一次順利取出。取出異物后以潛窺鏡常規(guī)再次仔細(xì)檢查各支氣管腔，排除細(xì)小異物碎片的殘留。在遇到筆帽較大異物，常常讓術(shù)者感到無從下手，有時取出異物通過聲門時被磕下，此種情況下，在潛窺鏡下先看清異物的性狀及邊緣，松動異物，確定異物的鉗夾點，對條狀或片狀物，先調(diào)整異物方向，使其長軸與氣管平行，切忌將異物強(qiáng)行拉出。通過聲門時，將異物牢固鉗住，潛窺鏡直視下時刻注視異物與聲門的關(guān)系，避免刺激聲帶及聲門下黏膜，以防聲門將異物磕下或夾落。其中高頻通氣機(jī)的使用，使手術(shù)的風(fēng)險大大降低了。在麻醉狀態(tài)下，手術(shù)本身可刺激小兒出現(xiàn)憋氣、發(fā)紺癥狀，為保證患兒的生命安全，常會中斷停止手術(shù)，給予面罩加壓吸氧，待血氧飽和度提升后繼續(xù)手術(shù)，這樣就延長了手術(shù)時問，而且時間越長，麻醉風(fēng)險越大，給患兒帶來痛苦，增加并發(fā)癥。本組所有病例均采用全身麻醉加高頻噴射呼吸，避免患兒因啼哭、掙扎或手術(shù)刺激致憋氣而增加耗氧量加重原缺氧狀態(tài);肌肉變松弛，減少了插管對氣道損傷;減緩應(yīng)激性損傷，使全身處于較低代謝狀態(tài)，減輕了心肺負(fù)擔(dān)，術(shù)者能夠從容細(xì)致尋找和鉗取異物;由于是在氣道開放狀態(tài)下進(jìn)行操作，既保證充分的氣體交換，又可以隨時吸出氣道內(nèi)分泌物。在手術(shù)過程中，監(jiān)護(hù)顯示血氧飽和度監(jiān)測提示術(shù)中血氧飽和度未下降到96%以下。

Hopkins潛窺鏡系統(tǒng)用于氣管、支氣管異物取出術(shù)，使傳統(tǒng)的盲目、半盲目手術(shù)操作變?yōu)槊饕曄禄螂娨暠O(jiān)視下的手術(shù)操作，操作簡單、方便，同時采用冷光源，具有亮度強(qiáng)，視野角大，定位方便、分辨率高等優(yōu)點，而且具有放大、望遠(yuǎn)作用，容易看清病變，使術(shù)者可以從容細(xì)致操作，提高了異物取出術(shù)的成功率、精確性和安全性。同時有助于培養(yǎng)青年醫(yī)師，是氣管、支氣管異物手術(shù)的一次重大改進(jìn)，具有顯著優(yōu)越性。此外，連接電視監(jiān)視系統(tǒng)后，還有助于助手的配合、教學(xué)、學(xué)習(xí)等。

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[7] 肖水芳，周梁.喉氣管阻塞性疾病臨床治療存在的問題[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2006，41（4）：241-243.

作者簡介：牛廣憲，1963年，男，漢，本科，河南盧氏縣，主任醫(yī)師，耳外科。劉敏，1979年，女，漢，碩士，湖北武漢，副主任醫(yī)師，耳外科。

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