探索性醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入的經(jīng)濟(jì)性評估

魏秀 單縣衛(wèi)生健康局

探索性醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用本身具有一定的特殊性，在對其準(zhǔn)入評估時，需要通過一系列的指標(biāo)體系來保證評估結(jié)果的可靠性。一般情況下，要完成技術(shù)實用性、安全性、社會倫理適用性以及經(jīng)濟(jì)性等測量工作。探索性醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入的經(jīng)濟(jì)性評估是確保探索性醫(yī)療技術(shù)和探索性管理工作順利開展的重要基礎(chǔ)。在對探索性醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評估時，需要利用技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析和評價方法，加強(qiáng)投入與產(chǎn)出測量，保證經(jīng)濟(jì)性評估結(jié)果的準(zhǔn)確性。從而為探索性醫(yī)療技術(shù)在臨床上的推廣和應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

一、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入概述

探索性醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入管理工作主要是對探索性醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室以及項目團(tuán)隊對該技術(shù)在應(yīng)用過程中的安全性以及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行全面評估，從而判斷其是否具備在臨床應(yīng)用條件的過程。在具體的評估過程中，需要完成科學(xué)性、實用性、經(jīng)濟(jì)性等評價，需要對某項技術(shù)初始應(yīng)用進(jìn)行嚴(yán)格審核。這也是為探索性醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用推廣提供依據(jù)的主要環(huán)節(jié)。在開展探索性醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的過程中，需要對醫(yī)療技術(shù)的安全性進(jìn)行充分考慮。在20世紀(jì)70年代，歐美一些國家就已經(jīng)建立了醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入法規(guī)制度和組織機(jī)構(gòu)，不同國家對醫(yī)療技術(shù)進(jìn)入臨床應(yīng)用的準(zhǔn)入制度要求側(cè)重點(diǎn)可能會存在一定差異。但是其主要目標(biāo)是確保探索性醫(yī)療技術(shù)的安全性和經(jīng)濟(jì)性。

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，當(dāng)前在探索性醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入評估過程中，相應(yīng)的評估機(jī)制更加完善。特別是我國根據(jù)醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展制定的各項規(guī)章條例，在一定程度上提升了醫(yī)療技術(shù)評估的科學(xué)性。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展新技術(shù)評估過程中的程序和內(nèi)容至關(guān)重要。在不同省市，可以根據(jù)自身的發(fā)展實際對探索性醫(yī)療技術(shù)在臨床應(yīng)用方面的準(zhǔn)入評估和管理制定具體的要求?，F(xiàn)階段，我國的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作受到的重視度越來越高，構(gòu)建的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度也能夠為探索性醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入的經(jīng)濟(jì)性評估提供堅實基礎(chǔ)[1]。目前，我國在對探索性醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評估時，需要從與探索性醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)技術(shù)出發(fā)，并進(jìn)行對比分析，可以掌握探索性醫(yī)療技術(shù)的具體應(yīng)用成本與效果，對保證探索性醫(yī)療技術(shù)的安全應(yīng)用有積極作用。

二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入經(jīng)濟(jì)性評估

（一）投入與產(chǎn)出分析

1.投入分析

投入指的是在探索性醫(yī)療技術(shù)實施過程中投入的全部人力資源以及物力資源。這主要表示的是探索性醫(yī)療技術(shù)在臨床應(yīng)用方面的成本投入。在具體的分析過程中，主要包括直接醫(yī)療成本和間接醫(yī)療成本。第一，直接醫(yī)療成本指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在探索性醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入流程應(yīng)用過程中形成的直接成本。對探索性醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療成本進(jìn)行核算時，主要是以項目為基礎(chǔ)進(jìn)行核算的。醫(yī)療技術(shù)的直接成本是指在探索性醫(yī)療技術(shù)開展過程中的直接支出，主要包括為該技術(shù)新建或者占用的房屋、購買的儀器設(shè)備、該技術(shù)實施過程中直接操作人員的工資以及在該技術(shù)實施過程中使用的衛(wèi)生材料、藥品、檢查、化驗等各項支出。其中新建或者占用的房屋以及購買的儀器設(shè)備需要按照固定資產(chǎn)進(jìn)行核算，實行折舊計算。第二，間接的醫(yī)療成本主要指的是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外發(fā)生的與探索性醫(yī)療技術(shù)存在一定聯(lián)系的費(fèi)用，包括生產(chǎn)力損失成本，也就是患者在利用該項醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行治療時所包含的工作損失以及其他活動損失。也包括在患者治療過程中，家庭成員或者親友照顧病人而產(chǎn)生的損失。目前，對生產(chǎn)力損失成本進(jìn)行計算時，主要包括意愿支付法、摩擦成本法以及人力資本法。其中最常用的方法是人力資本法，主要通過利用年平均公司對患者因患病或者死亡產(chǎn)生社會經(jīng)濟(jì)的損失進(jìn)行計算。在三種間接成本方法計算過程中，人力資本法的應(yīng)用也比較簡單，能夠?qū)颊吆突颊呒彝コ蓡T以及親友生產(chǎn)力損失成本進(jìn)行科學(xué)計算。而意愿支付法的隨意性相對較強(qiáng)，摩擦成本法對勞動力市場的假設(shè)過于依賴，并且經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)不充足，其計算結(jié)果不能納入部分間接成本中[2]。

2.產(chǎn)出分析

在對探索性醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入經(jīng)濟(jì)線進(jìn)行評估時，還要對產(chǎn)出情況進(jìn)行分析。而在醫(yī)療活動產(chǎn)出分析過程中，主要包括使用效果、效益和效用三個層面。其中效果指的是在醫(yī)療活動方案實施后取得的結(jié)果。效果可能是好的結(jié)果也可能是壞的結(jié)果。從狹義的角度分析，效果一般特指好的有用的結(jié)果，能夠確保其獲取人們的滿足感。也就是通過醫(yī)療活動方案的實施能夠有效改善患者的健康指標(biāo)、衛(wèi)生問題。一般在對醫(yī)療活動的產(chǎn)出效果進(jìn)行測量是以狹義的效果為主的。效果可以是絕對指標(biāo)，也可以是相對指標(biāo)。在對產(chǎn)出效果進(jìn)行分析時，需要對醫(yī)療活動方案實施產(chǎn)生的有用結(jié)果以貨幣的形式表達(dá)出來。效用指的是通過醫(yī)療活動的實施，人們獲取的滿足感。在對效用進(jìn)行評估的過程中，需要對生命年、質(zhì)量調(diào)整生命年、傷殘調(diào)整生命年等指標(biāo)進(jìn)行研究。借助這些指標(biāo)可以對生命挽救延長和生命質(zhì)量改善情況進(jìn)行評估。效用指標(biāo)選擇的重要前提是生命挽救延長和生命質(zhì)量改善帶給人們的滿足感。

現(xiàn)階段，在對健康相關(guān)生活質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行應(yīng)用時，其與傳統(tǒng)結(jié)局指標(biāo)描述的健康結(jié)局相比，提供的評估信息更加完善可靠。健康相關(guān)生活質(zhì)量指標(biāo)可以完成患者機(jī)體功能測量、社會功能、認(rèn)知功能、睡眠以及對健康的認(rèn)識等各方面的測量。在對健康相關(guān)生活質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析時，可以對特定的某種疾病進(jìn)行測量，例如心臟病等，也可以對整體健康水平進(jìn)行分析，能夠?qū)δ骋环矫娴墓δ苓M(jìn)行測量。健康相關(guān)生活指標(biāo)在對某一個探索性醫(yī)療技術(shù)產(chǎn)生的作用進(jìn)行測量時，可以對比不同技術(shù)改善患者生存質(zhì)量的能力。在健康相關(guān)生活質(zhì)量指標(biāo)分析過程中，質(zhì)量調(diào)整壽命年、傷殘調(diào)整壽命年等都是主要的指標(biāo)內(nèi)容。在探索性醫(yī)療技術(shù)產(chǎn)出評估過程中，可以利用效用作為產(chǎn)出的基礎(chǔ)指標(biāo)，在開展相應(yīng)評估的同時完成效果和效益分析[3]。

（二）成本效用指標(biāo)分析

在探索性醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的準(zhǔn)入經(jīng)濟(jì)性評估過程中，對成本效用進(jìn)行分析，主要是將原有相關(guān)的已經(jīng)應(yīng)用的臨床技術(shù)與探索性醫(yī)療技術(shù)的成本和效用進(jìn)行聯(lián)系，從而開展分析和評價工作?；蛘邔⑾嚓P(guān)的探索性醫(yī)療技術(shù)成本與效果進(jìn)行聯(lián)系完成分析評價工作。成本效用分析需要綜合考慮探索性醫(yī)療技術(shù)相關(guān)技術(shù)的成本和效用，通過比較評價選擇出不同的技術(shù)成本效用。在產(chǎn)出測量過程中需要對不同方案中的不同結(jié)果進(jìn)行轉(zhuǎn)化，使其成為效用指標(biāo)。例如生命年、質(zhì)量調(diào)整生命年等。對不統(tǒng)一的結(jié)果利用一致指標(biāo)進(jìn)行表示，并將其與成本聯(lián)系完成方案評價工作，可以提高經(jīng)濟(jì)性評估工作的可靠性和便捷性。成本效用分析能夠?qū)Σ煌в弥笜?biāo)進(jìn)行評價，具體包括以下內(nèi)容：

1.生命效用指標(biāo)

生命效用指標(biāo)是將生命作為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行評價，必須對某項醫(yī)療技術(shù)能夠挽救的生命進(jìn)行評價。只有確保該技術(shù)能夠挽救生命，才能夠?qū)⑵浯_定為具有效用的技術(shù)，可以接受的技術(shù)。同時要對相關(guān)的不同醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行對比，計算每項技術(shù)方案挽救生命時花費(fèi)的平均成本，從而獲取最低的花費(fèi)方案。在以生命作為效用指標(biāo)進(jìn)行評價時，主要特點(diǎn)是死亡作為比較明確的概念，利用死亡率可以獲取挽救的生命數(shù)，能夠提高經(jīng)濟(jì)性分析評估的準(zhǔn)確性和便捷性。但是將生命作為唯一效用指標(biāo)，忽略了在挽救生命后人們的存活年限問題。這是該效用指標(biāo)在應(yīng)用過程中存在的主要局限性。因為不同疾病或者傷害不同的人群及預(yù)后對人們的生活質(zhì)量也會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而生命作為指標(biāo)不能體現(xiàn)出這些影響。

2.生命年效用指標(biāo)

生命年指的是挽救的生命數(shù)與平均每一條生命存活的年數(shù)的乘積。例如腦卒中病人在挽救后平均存活10年，妊娠高血壓綜合征患者挽救后平均存活40年，根據(jù)這些信息可以對每一項醫(yī)療技術(shù)實施方案降低的生命年損失進(jìn)行準(zhǔn)確計算。在該信用指標(biāo)應(yīng)用過程中，如果該技術(shù)能夠減少人們生命年損失，則認(rèn)為這一項技術(shù)是可以被接受并且具有價值的。對不同醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行對比，需要對每一項醫(yī)療技術(shù)保護(hù)單位生命年所花費(fèi)的平均成本進(jìn)行計算，選擇出成本最低的方案為最優(yōu)方案。將生命年作為效用指標(biāo)時，雖然能夠彌補(bǔ)使用生命效用作為指標(biāo)存在的不足，在考慮挽救生命的平均存活年限時，考慮了生命延長帶給人們的滿足感。但是并沒有考慮到在生命延長過程中生命質(zhì)量之間的差異，這是其在應(yīng)用過程中存在的主要缺點(diǎn)。

3.質(zhì)量調(diào)整年指標(biāo)

在該指標(biāo)應(yīng)用過程中，其應(yīng)用情況比較復(fù)雜，需要計算不同生命質(zhì)量存活年數(shù)與生命質(zhì)量為完全健康的存活年數(shù)，將其與生命數(shù)相乘計算壽命年數(shù)，可以獲取質(zhì)量調(diào)整生命年。可以對不同醫(yī)療技術(shù)的具體效用進(jìn)行綜合評價。在該效用指標(biāo)運(yùn)用過程中，可以賦予不同生命質(zhì)量不同的質(zhì)量權(quán)重。利用不同的健康狀況質(zhì)量權(quán)重可以將健康狀況具有差異的生命年數(shù)轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一的質(zhì)量調(diào)整生命年。利用該成指標(biāo)效用對某一項探索性醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行評估時，要確保該技術(shù)的應(yīng)用可以獲取質(zhì)量調(diào)整生命年在0以上，那么代表這一方案是具有意義的。同時需要對比不同醫(yī)療技術(shù)，對各項獲得單位質(zhì)量調(diào)整生命年所需要花費(fèi)的平均成本進(jìn)行計算，選擇平均成本最低的方案為最優(yōu)方案[4]。

4.傷殘調(diào)整年指標(biāo)

傷殘調(diào)整生命年指的是患者從發(fā)病到死亡損失的全部健康年，主要包括早死導(dǎo)致的生命損失年以及患病致殘或者引起的健康壽命損失年兩部分。可以對各種非致死性健康結(jié)果進(jìn)行綜合評價，衡量人們生命與健康狀況的改善情況。在傷殘調(diào)整生命年這一效用指標(biāo)應(yīng)用過程中，主要是為了考慮不同衛(wèi)生規(guī)劃或者醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用方案對減少早死作出的貢獻(xiàn)。同時還要考慮這些技術(shù)對改善非致死性健康狀況產(chǎn)生的影響。與質(zhì)量調(diào)整生命年存在的最大不同是傷殘調(diào)整生命年更加傾向于確定與選擇不同狀態(tài)的傷殘權(quán)重，而質(zhì)量調(diào)整生命年更加側(cè)重于確定與選擇不同狀態(tài)的質(zhì)量權(quán)重；傷殘調(diào)整生命年計算的是患者的健康損失，而質(zhì)量調(diào)整生命年計算的是患者健康獲得情況。在確定患者傷殘權(quán)重時，需要考慮到不同傷殘狀態(tài)對人們生活產(chǎn)生的具體影響，不同的疾病以及生產(chǎn)狀態(tài)對人們生活產(chǎn)生的影響是具有一定差異的。例如偏癱患者需要終日臥床，日?；顒有枰藥椭?，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)活動受到限制，在日常生活中也需要別人的幫助。雖然患者的具體狀態(tài)不同，但是疾病以及傷殘狀態(tài)對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響是具有一定相似性的。因此，在確定傷害權(quán)重時需要賦予兩個狀態(tài)相同的權(quán)重。在對傷殘調(diào)整生命年進(jìn)行評價時，需要根據(jù)某項探索性醫(yī)療技術(shù)在實施過程中可以挽救的傷殘調(diào)整生命年大于0為基礎(chǔ)進(jìn)行評價。這意味著這一技術(shù)是具有應(yīng)用價值的。而對不同醫(yī)療技術(shù)的實施結(jié)果進(jìn)行計算時，要獲取挽救每一位傷殘調(diào)整生命年損失需要的平均成本，而成本最低的方案為最優(yōu)方案，要以從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)進(jìn)行優(yōu)先選擇。

（三）成本效果分析

在探索性醫(yī)療技術(shù)成本效果分析過程中，需要將已經(jīng)應(yīng)用的臨床技術(shù)與探索性醫(yī)療技術(shù)成本與效果進(jìn)行聯(lián)系開展分析和評價工作。在具體的分析過程中，需要盡可能對成本進(jìn)行控制，同時要保證能夠獲取相對較好的效果。此外，要明確探索性醫(yī)療技術(shù)的成本上限，加強(qiáng)預(yù)算約束。對探索性醫(yī)療技術(shù)在應(yīng)用過程中的期望效果下限也要進(jìn)行全面把握。在開展成本效果分析工作時，不同技術(shù)之間的效果是具有一定可比性的，在成本效果分析過程中，成本主要是以貨幣形式表示，而效果主要是以健康指標(biāo)為主進(jìn)行評價。因此，在成本效果分析中，不同方案之間的效果具有較強(qiáng)的可比性。在具體的應(yīng)用過程中必須明確探索性醫(yī)療技術(shù)在臨床應(yīng)用方面獲取的效果，明確成本效果分析的主要目的，選擇最低風(fēng)險技術(shù)，確定各技術(shù)的實際效果。如果某項醫(yī)療技術(shù)不能產(chǎn)生實際效果或者無法達(dá)到預(yù)期效果需要及時排除，同時還要將不同醫(yī)療技術(shù)按照成本高低進(jìn)行排序。如果醫(yī)療技術(shù)在實施過程中成本上限為預(yù)算約束，需要排除成本超過預(yù)算約束的醫(yī)療技術(shù)。對一些成本相近或者相等的技術(shù)，可以比較其效果，排除效果相對較差的醫(yī)療技術(shù)；而對成本不同的技術(shù)進(jìn)行對比時，需要尋找是否具有相等或者相近的技術(shù)，如果有，需要及時排除成本比較高的技術(shù)；如果醫(yī)療技術(shù)的成本和效果都存在差異，需要對比單位效果需要的平均成本，排除平均成本比較高的技術(shù)，而選擇平均成本相對較低的技術(shù)類型[5]。

（四）成本效益分析

如果有多項探索性醫(yī)療技術(shù)同時展開經(jīng)濟(jì)性評估，在資金投入有限的情況下，需要進(jìn)行成本效益分析。成本效益分析指的是將相關(guān)或者不相關(guān)的多項探索性醫(yī)療技術(shù)成本與效益進(jìn)行聯(lián)系完成分析與評價工作。在成本效益分析過程中，要盡可能對成本進(jìn)行合理控制，確保在成本最低的情況下獲取的效益最好。同時產(chǎn)出是通過效益進(jìn)行描述的，也就是以貨幣的形式進(jìn)行表達(dá)，可以直接對不同技術(shù)成本與效益進(jìn)行對比。對某一個具體的方案進(jìn)行分析時，需要對方案內(nèi)所有資金發(fā)生情況具體包括成本投入和效益產(chǎn)出進(jìn)行分析，要確?？傂б娌坏陀谕谕度氲目偝杀?，表示該技術(shù)可行。在對不同技術(shù)進(jìn)行比較時，可以對各項技術(shù)的效益成本比較值進(jìn)行計算，然后將比較值進(jìn)行對比，比較值越大，該技術(shù)越有價值，可以確定為優(yōu)選方案。因為不同技術(shù)的成本和效益在不同年份可能會存在一定差異，因此，在對成本效益進(jìn)行分析時，還要考慮到資金的時間價值，利用年利率將不同年的成本和效益值折算為同一基準(zhǔn)年的現(xiàn)值，方便對不同年的不同技術(shù)進(jìn)行比較分析，以獲取最優(yōu)方案。

三、結(jié)語

總而言之，在探索性醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評估的過程中，如果在資源比較豐富的情況下，需要開展成本效用分析工作，并對相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行有效對比。此外，可以在成本效用分析的基礎(chǔ)上開展成本效果分析。但是如果醫(yī)療單位或者地區(qū)衛(wèi)生資金投入有一定限制，并且有多項探索性醫(yī)療技術(shù)同時開展，則需要在成本效用分析和成本效果分析的基礎(chǔ)上對探索性醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用效益進(jìn)行綜合對比。這樣才能夠全面掌握探索性醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用價值和成本，選擇出經(jīng)濟(jì)性相對較高的醫(yī)療技術(shù)。